VASKULITTER Alen Brkic Stavanger Universitetssykehus Hva er en

VASKULITTER Alen Brkic Stavanger Universitetssykehus

Hva er en systemisk vaskulitt? Inflammasjon av selve karveggen og/eller perivaskulært vev: • Nekrose • Forsnevring av karlumen • Trombosering 09. 11. 2020 2

Hvordan klassifiseres en vaskulitt? • Assosiasjon med sykdommer, medikamenter (primær eller sekundær) • Spredning av vaskulær inflammasjon (systemisk eller lokal) • Blodkarstørrelse (store, mellomstore-små, små) 09. 11. 2020 3

Sekundære vaskulitter • Infeksjon • • • Tuberkulose Syfilis Hepatitt B og C HIV Endokarditt • Medikamenter og Rus • • • Penicilliner Sulfonamider (Medisiner/Antibiotika) Tobakk Propylthiouracil (Tx: Hypertyreose) Kokain • Revmatiske Lidelser • • • Maligne Tilstander • • Paraneoplastiske syndromer Myelodysplasi Lymfom Leukemi • Iatrogen (stråleskade) • Mimickers • • • Marfan Syndrom Ehlers Danlos syndrom Ateromatose Sarkoidose Progredierende Multifokal Leukoencefalopati (PML) Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) Revmatisk Artritt (RA) Sjøgren Hyperimmunoglobulinemia D Tumor Nekrose Faktor Reseptor Assosiert Periodisk Syndrom (TRAPS) 09. 11. 2020 4

Utbrudd av karinflammasjon • Systemisk: • • Affeksjon av indre organer Komplekse sykdommer Vanskelig å behandle Alvorlig prognose • Lokalisert: • • Hud, Nerver eller Muskler Milde sykdommer Kutane vaskulitt behøver som regel ingen spesiell behandling Ikke livstruende 09. 11. 2020 5

Blodkar størrelse • Store-kar: • • • Kjempecelle Arteritt (GCA) aka. Temporalis arteritt Takayasus Arteritt Cogans Syndrom Isolert aortitt Ig 4 -assosiert aortitt • Mellomstore-kar: • Polyarteritis nodosa (PAN) • Kawasakis Syndrom • Trombangiitis obliterans (Bürgers sykdom) 09. 11. 2020 6

Blodkar størrelse • Mellomstore-små kar: • • Granulomatøs polyangiitt (tidligere kjent som Wegeners Granulomatose) Mikroskopisk polyangiitt (MPA) Churg Strauss syndrom Primær angiitt av CNS (PACNS) • Små-kar: • • Henoch Schønleins purpura Kryoglobulinemi Leukocytoklastisk vaskulitt (Hypersensitivitets) Urtikariell Vaskulitt • Alle størrelser: • Adamantiades-Behcets Sykdom 09. 11. 2020 7

Store-kar vaskulitter Jennette, Arthritis and Rheumatism 2012 09. 11. 2020 8

Store-kar vaskulitter: Kjempecelle Arteritt (GCA) og Takayasus Arteritt • Ofte affeksjon av aorta og store grener • Aneurismer - stenoser • Kjempecelle Arteritt: • • • Granulomatøs inflammasjon Symptomer fra hode Ingen fibrose ved biopsi Rammer befolkning >50 år Hyppigst i Nord Europa • Takayasus Arteritt • Rammer unge kvinner • "pulseless disease" • Allmennsymptomer • Hoved behandling med kortikosteroider 09. 11. 2020 9

Kjempecelle Arteritt (GCA) Symptomer • Nyoppstått lokalisert hodepine • Synsforstyrrelse • Hevelse/ømhet av temporal arterien • Polymyalgiske symptomer • Iskemi av øvre og nedre ekstremiteter • Uklare tegn av pågående inflammasjon www. resus. com. au 09. 11. 2020 10

Mellomstore-kar: Polyarteritis Nodosa • Multisystemisk alvorlig lidelse • Inflammasjon og smerter • Mononeuritis multiplex • Intestinal angina • Hypertensjon • Diagnose: 1. Dyp biopsi (muskel) 2. Angiografi Diamantopoulos AP, J Rheumatol. 2013 Jan; 40(1): 87 -8. 09. 11. 2020 11

Mononeuritis multiplex 09. 11. 2020 12

Mellomstore-kar: Trombangiitis obliterans (Bürgers sykdom) • Trombose dannelse • Klar sammenheng med nikotinforbruk • Hvis iskemi i underekstremiteter > iskemi i andre steder = Bürgers 09. 11. 2020 13

Trombangiitis obliterans (Bürgers sykdom) 09. 11. 2020 14

Behandling av mellomstore-kar vaskulitter Type Behandling Polyarteritis Nodosa Prednisolon Cyklofosfamid Anti-viral Plasma Exchange Trombangiitis obliterans 09. 11. 2020 Slutte å røyke 15

Mellomstore-små-kar • Anti-neutrofilt cytoplasmatisk antistoff (ANCA) - assosierte vaskulitter (AAV): • Granulomatøs polyangiitt (Wegners) • Mikroskopisk polyangiit (MPA) • Churg Strauss syndrom (CSS) • Primær angiitt av CNS (PACNS) 09. 11. 2020 16

Mellomstore-små-kar: Anti-neutrofilt cytoplasmatisk antistoff(ANCA)-assosierte vaskulitter (AAV) • Meget alvorlige, systemiske, raskt utviklende sykdommer • Granulomatøs polyangiitt: • • Rammer lunger, øvre luftveier, nyrer (pauciimun glomerulonefritt) Ofte lokal affeksjon (bihuler) Assosiert med PR 3 ANCA Granulomdannelse • Mikroskopisk polyangiit: • Affiserer nyrer (pauciimun glomerulonefritt) og lunger • Mononeuritis multiplex • Assosiert med MPO ANCA • Churg Strauss syndrom: • • • Kjennetegnes av eosinofili Astma eller annen lunge affeksjon Abdominale smerter 50 % har MPO ANCA Granulomer 09. 11. 2020 17

Mellomstore-små-kar: Primær angiitt av CNS (PACNS) • Rammer hjernearterier • Hodepiner, kognitive endringer, hemipareser, TIA • Patologisk CSF analyse • Bør først utelukke andre nevrologiske lidelser og infeksjoner • Angiografi normal 50% av pasienter • Patologiske funn ved MR Caput eller spinal punksjon hos 100% av pasienter • Alvorlig lidelse med høy mortalitet uten behandling • Cyklofosfamid og prednisolon som hoved behandling 09. 11. 2020 18

Små-kar: Leukocytoklastisk (Hypersensitivitets) vaskulitt • Utløses ofte etter medikamentell bruk • Purpurisk og makulopapuløs utslett i ekstremiteter • Sjeldent: Glomerulonefritt og Lunge affeksjon • Biopsi viser leucocytoklase (kjernefragmentering) 09. 11. 2020 19

Små-kar: Kryoglobulinemi • Type I (monoklonal Ig. M, Ig. G) assosiert med myelodysplasier • Typen II (monoklonal Ig. M, polyklonal Ig. G) 90% hepatitt C assosiert • Type III (polyklonal Ig. M, Ig. G) assosiert med kronisk inflammasjon og autoimmune sykdommer • Hyperviskositet, purpura, digital gangren, glomerulonefritt 09. 11. 2020 20

09. 11. 2020 21

Små-kar: Henoch Schønlein Purpura • Selvbegrenset sykdom hos barn • Hoved manifestasjon er purpurisk utslett etter en infeksjon i øvre luftveier med eller uten artritt • Abdominale smerter (ca. en uke etter purpura utbrudd) • Mild glomerulonefritt med immunkomplekser • Ig. A utslag ved hud biopsi • Kan være alvorlig hos voksne 09. 11. 2020 22

09. 11. 2020 23

Behandling av små-kar vaskulitter Type Granulomatøs polyangiitt (Wegner) Mikroskopisk polyangiit Churg Strauss syndrom Behandling Steroider Cyklofosfamid B cell depletion Leukocytoklastisk (Hypersensitivitets) vaskulitt Seponer mistenkt årsak Kryoglobulinemi Anti-viral, plasma exchange Henoch Schønlein Purpura Vanligvis ikke behov for behandling 09. 11. 2020 24

Adamantiades-Behcet’s syndrom • Multisystemisk lidelse med residiverende aftøse munnsår og sår i genitalia • Hyppigst opphopning langs silkeveien (sjelden i Nord Europa-USA) • Kutane manifestasjoner, uveitter, artritter, sentralnervøse manifestasjoner, aneurismer, tromboser (pulmonal kar) • Alvorlig sykdom hos unge menn • Behandling: Kortikosteroider, Kolkisin, Methotrexate, Azathioprine, Cyklofosfamid, TNF-alpha hemmere 09. 11. 2020 25

Oppsummering • Vaskulitter er sjeldne sykdommer • Kan være meget kompliserte og livstruende syndromer • Allmennsymptomer, ingen respons på antibiotika, inflammasjon • Negativ utredning for malignitet, utslett, hodepiner, og artritter tyder sterk i retning av en vaskulitt • Kliniske, laboratoriske, og patologiske funn, bør vurderes kontinuerlig; vaskulitter er ikke statiske sykdommer! • Fokus på blodkar størrelse • Biopsi gir som regel diagnostisk bekreftelse 09. 11. 2020 26

Referanser • Stone JH. Rheumatic Disease Update: Small-Vessel Vasculitis. Foredrag på ACR. Philadelphia 2009 • Rheumatology Image Bank. American College of Rheumatology. 2009 • Firestein GS et al. Kelly’s Textbook of Rheumatology. 8 th edition 2009. Saunders-Elsevier Philadelphia. • Klippel JH. Primer on the Rheumatic Diseases. 13 th edition 2008. Springer New York. • Ball GV and Bridges SL: Vasculitis, 2 nd edition 2008. Oxford New York. • Gran TJ. Kompendium for Assistentleger i Revmatologi. 7. utgave. Oslo 2008. • Stone JH. Vasculitis. Rheum Dis Clin N Am 2007, Vol. 33, Issues 4, Saunders 2007 • Kussmaul A, Maier R. Aneurysma verminosum hominis: verlaufige nachricht. Deutsches Archiv fur klinische Medizin 1866; 1: 125 • Jennette et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international cansensus conference. Arthritis and Rheumatism, 37, 187 -92 09. 11. 2020 27

Takk for oppmerksomheten !!! 09. 11. 2020 28