VASCULITIS PULMONAR Dr Hugo Snchez Cerna Neumlogo UNHEVAL

VASCULITIS PULMONAR Dr. Hugo Sánchez Cerna Neumólogo UNHEVAL

GRANULOMATOSIS WEGENER Es el más común de las vasculitis granulomatosas pulmonares, típicamente involucra: El tracto respiratorio alto (senos paranasales, oído, nasofaringe, orofaringe, traquea), El tracto respiratorio bajo (bronquios y pulmones), y el riñón, con grados variable de vasculitis diseminadas. La característica histológica mayor incluye: vasculitis necrotizante de pequeños vasos (arteriolas, venulas y capilares), necrosis extensa e inflamación granulomatosa.

GRANULOMATOSIS WEGENER Epidemiología: En USA la prevalencia esta entre 13 – 30 casos por millón personas por un período de 5 años. u Es frecuente entre la 4 ta y 6 ta década de la vida. u Niños o adolescentes son raramente afectados u No hay una predominancia de género. u

GRANULOMATOSIS WEGENER Características Clínicas: Compromiso Vía aérea superior: Síntomas del tracto respiratorio superior ocurre en más del 90% de pacientes con WG y son frecuentemente las características de presentación. Sinusitis crónica persistente, epistaxis u otitis media son las características clínicas predominantes. Sinusitis: Engrosamiento y opacidad de los senos (75%) Erosión o destrucción de los huesos senos paranasales (25 – 50%).

GRANULOMATOSIS WEGENER Características Clínicas: Compromiso Vía aérea superior: Otológico: Compromiso otológico ocurre en 30 – 50% de pacientes con WG. Otalgia y otitis refractaria son síntomas tempranos común en WG. OMC, mastoiditis crónica, o pérdida de la audición ocurre en 15 – 25% de pacientes.

GRANULOMATOSIS WEGENER Características Clínicas: Compromiso Vía aérea superior: Nasofaringe es involucrado en 60 – 80% de pacientes con WG. Epistaxis, perforación septo nasal, congestión nasal persistente o dolor, úlceras mucosas Deformación nasal, en silla de montar debido a destrucción del cartílago nasal se observa en 10 – 25% de pacientes con WG.

GRANULOMATOSIS WEGENER Figure 83 -4 Saddle-nose Deformity in a Patient with Wegener's Granulomatosis.

GRANULOMATOSIS WEGENER Características Clínicas: Compromiso Vía aérea superior: Odinofagia y ronquera puede resultar de ulceraciones o lesiones granulomatosas de faringe o cuerdas vocales.

GRANULOMATOSIS WEGENER Características Clínicas: Compromiso Ocular: Ocurre en 20 – 50% de pacientes con WG Hasta en un 30% de pacientes con WG ocular no tienen compromiso sistémico. Los síntomas clínicos se dan por compromiso primario de vasos oculares o por extensión de lesiones granulomatosas de tejidos blandos o de los senos paranasales en la órbita. Conjuntivitis, epiescleritis y escleritis ocurre en 15 – 20% de pacientes con WG Proptosis se da en 10 – 22% de casos y deja secuela Por compromiso de n. óptico deja ceguera en 2 – 9%.

LESION DESTRUCTIVA OCULAR GRANULOMATOSIS WEGENER. Defecto cutáneo del párpado medial derecho con fístula a la faringe, con colapso del puente nasal

GRANULOMATOSIS WEGENER Características Clínicas: Compromiso de tráquea y Bronquio Lleva a estenosis en 10 – 30% de pacientes con WG Síntomas son inespecíficos: disnea, sibilancias, estridor y cambios en la voz. Estenosis de grandes vías aéreas puede desarrollar años después del diagnóstico inicial de WG y puede desarrollarse en la ausencia de WG en otros sitios, pero el compromiso de senos paranasales y nasofaringe es casi invariablemente presente. La estenosis traqueal generalmente es circunferencial y localizada, extendiéndose 3 – 5 cm. bajo la glotis.

GRANULOMATOSIS WEGENER Características Clínicas: Compromiso de tráquea y Bronquio Cuando estenosis es sospechada BFC esta indicada. Confirmación histológica de WG traqueal o endobronquial es difícil, por lo que el diagnóstico se debería sospechar en el contexto clínico apropiado. La estenosis se puede desarrollar aún cuando la enfermedad se encuentra quiescente en otros sitios.

ESTENOSIS BRONQUIO IZQUIERDO

GRANULOMATOSIS WEGENER Características Clínicas: Compromiso Pulmonar: Se observa en 55 – 90% de pacientes con WG. El espectro de manifestaciones pulmonares es amplio e incluye: nódulos y lesiones parenquimales asintomáticas en Rx. Y TAC tórax, tos, hemoptisis, disnea, deterioro de función pulmonar, inflamación y broncoestenosis endobronquial, necrosis parénquima y hemorragia alveolar difusa. Anormalidades en la Rx tórax es notada en más del 70% de pacientes durante el curso de su enfermedad. Nódulos simples o múltiples o lesiones acinares nodulares son característicos; cavitación se observa en 20 – 50% (>2 cm. Diámetro)

MASA PULMONAR CAVITADA Y NODULOS PULMONARES EN ACP

LESIONES NODULARES MÚLTIPLES CON CAVITACIONES LESIONES NODULARES MÚLTIPLES

GRANULOMATOSIS WEGENER Manifestaciones clínicas: Compromiso Pulmonar: Compromiso acinar o alveolointersticial o consolidación puede representar hemorragia alveolar. Otras manifestaciones: Masas pulmonares Efusión pleural Atelectasia Hemorragia alveolar difusa (DH) representa injuria difusa de la microvasculatura pulmonar, y cuando se presenta GMN rápidamente progresiva esta presente en más de 90% de pacientes. Dx BAL BFC (Macrófagos hemosiderina)

HEMORRAGIA ALVEOLAR (A) Photomicrograph. Hemosiderin-laden macrophages. Bronchoalveolar lavage fluid demonstrating numerous hemosiderinladen macrophages with adjacent red blood cells indicating alveolar hemorrhage (Wright stain, low power). (B) Photomicrograph. Hemosiderin-laden macrophages (siderophages) are prominent in the alveolar interstitial in a patient with recurrent alveolar hemorrhage (hematoxylin-eosin). (Courtesy of Joseph Fantone, M. D. , Department of Pathology, University of Michigan Medical Center).

GRANULOMATOSIS WEGENER IMÁGENES ACINARES BILATERALES CONFLUENTES

MASA PULMONAR DERECHA ANTES Y POST TRATAMIENTO

GRANULOMATOSIS WEGENER Manifestaciones clínicas: Compromiso Renal: Glomerulonefritis ocurre en 70 – 85% de pacientes en algún momento de su enfermedad, pero sólo 11 – 17% de pacientes presentan insuficiencia renal severa en el momento de su presentación. Hipertensión es poco común a diferencia de PAN o Sínd. Churg Strauss observado en menos del 10% de pacientes. La lesión característica de WG es GMN focal segmentaria. Hematuria, proteinuria, cilindros hemáticos microscópica preceden a la elevación de creatinina sérica.

GRANULOMATOSIS WEGENER Manifestaciones clínicas: Compromiso SNC: Ocurre en menos del 4% en el momento presentación. SNC: Vasculitis, lesiones granulomatosas de invasión contigua de enf. Nasal, órbita, paranasal. SNP: Polineuropatía. Compromiso Dérmico: Se manifiesta en 14 – 50% durante el curso de la enfermedad. Variable: púrpura palpable, nódulos subcutáneos, pápulas, petequias, úlceras y rash eritematoso, maculopapular

GRANULOMATOSIS WEGENER Manifestaciones clínicas: Otros: Constitucionales: malestar, baja ponderal, astenia, fiebre. Compromiso Cardiaco: antemorten es raro, pero su prevalencia es de 8 – 15 % Compromiso Gastrointestinal: Dolor abdominal, diarrea, hemorragia, perforación se da en 4 – 10%. Compromiso de grandes vasos: Raro

GRANULOMATOSIS WEGENER Diagnóstico Laboratorio: Anemia Trombocitosis Leucocitosis Hipergammaglobulinemia policlonal (50%) VSG PCR ANCAc 90% con enfermedad generalizada activa 40 – 70% con enfermedad localizada activa La mayor parte esta dirigido contra Proteinasa 3 (PR 3); <10% son dirigidas contra MPO u otros antígenos epitope ANCAp 5 – 30%

GRANULOMATOSIS WEGENER Tratamiento: Corticoide De elección Ciclofosfamida Metotrexate Azatriopina Mycofenolato (Inhibidor síntesis purina) TMP/SMX Caso Especiales: DAH, GMN rápidamente progresiva, Vasculitis SNC, IRA. Pulsos de metilprednisolona y Ciclofosfamida

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA La poliangeitis microscópica es una vasculitis necrotizante que afecta primariamente vasos, capilares, venulas y arteriolas pequeñas, el cual se presenta comúnmente con GMN focal necrotizante y capilaritis pulmonar. Hay ligera predominancia en varones Es frecuente entre 55 – 74 años de edad Hay fuerte evidencia de asociación con el tratamiento antitiroideo, particularmente Propiltiouracilo.

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA Cuadro Clínico: Mayoría describe enfermedad prodrómica: Fiebre (45%) Pérdida de peso (35 – 60%) Mialgia (40%) Artralgia (30 – 60%) El cual precede diagnóstico hasta en 2 años

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA Características Clínicas: Compromiso Pulmonar: El compromiso pulmonar en MP más frecuentemente se presente como: Hemorragia alveolar Efusión pleural EPID (esta asociado con hemorragia alveolar previo) Hemorragia alveolar se presenta hasta en 30% pacientes y esta asociado a pobre pronóstico

CONSOLIDACIÓN LOBULO SUPERIOR DERECHO IMÁGENES ACINARES EN PARCHE EN ACP POLIANGEITIS MICROSCÓPICA

CONSOLIDACIÓN DEL LÓBULO SUPERIOR DERECHO CON BRONCOGRAMA AÉREO IMÁGENES ACINARES EN PARCHE EN LÓBULOS INFERIORRES

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA Característica Clínica: Compromiso Renal: Se observa en 90% de pacientes. Es característico encontrar GMN focal y segmentaria con necrosis fibrinoide Es común encontrar hematuria, proteinuria microscópica, cilindros hemáticos y granulosos.

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA Características clínicas: Compromiso dérmico: Un rash purpúrico es mirado en 30% en el momento del diagnóstico. Bx. piel vasculitis leucocitoclastico necrotizante Compromiso Neurológico: Es visto hasta en un 30% y la mayoría se presenta con Mononeuritis múltiple. Compromiso Ocular: Epiescleritis hasta un 20%, otros: uveítis, vasculitis retinal. Compromiso Gastrointestinal: Se observa en 30 – 40%: dolor abdominal. Diarrea, sangrado GI

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA PRONÓSTICO: La sobrevida con tratamiento al año y 5 años fue de 84% y 76% respectivamente y con IRC asociado fue de 64% y 53% respectivamente. RECAIDA: Es menos frecuente que WG

SÍNDROME CHURG STRAUSS Es una vasculitis sistémica necrotizante de pequeños vasos asociado a ANCA, granuloma extravascular, hipereosinofilia que ocurre en pacientes con asma y rinitis alérgica. Es una enfermedad muy rara, en algunos lugares la incidencia es de 4 por 1000000 de habitantes.

S. CHURG STRAUSS

SÍNDROME CHURG STRAUSS Factores Gatillantes: Desensibilización Vacunas Antagonistas receptor leucotrienos (Montelukast) Drogas: azitromicina, carbamacepina, terapia de reemplazo hormonal

S. CHURG STRAUSS

S. CHURG STRAUSS Cuadro clínico

SÍNDROME CHURG STRAUSS Fases: 1. Prodrómica (alérgica): Dura años hasta 30 o más se caracteriza por asma y otras manifestaciones alérgicas (rinitis alérgica y poliposis nasal). 2. Eosinofílica: Caracterizado por eosinofilia periférica y tisular (síndrome Lofflers, neumonía eosinofílica crónica, gastroenteritis eosinofílica) 3. Vasculítica sistémica: ( Se presenta hasta 10 años después de instaurado el asma en promedio).

SÍNDROME CHURG STRAUSS Manifestaciones Pulmonares: Asma: Es la manifestación principal Precede en los síntomas sistémicos generalmente. Aparece en edades mayores (promedio 35 años) Es severa y requiere uso frecuente de corticoides y sintomatología remite en intensidad cuando las manifestaciones sistémicas de vasculitis están establecidas, aunque antes que esta se instale el cuadro se torna bastante severo.

SÍNDROME CHURG STRAUSS Manifestaciones Pulmonares: Compromiso pulmonar: Las radiografías torácicas son anormales en 38% 77% de pacientes con compromiso parenquimal. La característica radiográfica es variable pero se evidencia radiopacidades acinares en parche y fugaces que no tienen distribución segmentaria o lobar y que remiten con el uso de corticoides, pueden ser periférico y simétrico. Menos común es el hallazgo de patrón intersticial, nodular, alveolar difusa o crecimiento hiliar, efusión pleural.

SÍNDROME CHURG STRAUSS PATRÓN ACINAR MULTIFOCAL BILATERAL PERIFÉRICO EN PARCHE NO SEGMENTARIO

SÍNDROME CHURG STRAUSS PATRÓN ACINAR BILATERAL SIMÉTRICO

SÍNDROME CHURG STRAUSS Rinitis alérgica: Se observa en ¾ de pacientes, puede o no estar asociado a sinusitis crónica recurrente, poliposis Compromiso Neurológico: Neuropatía periférica: Mononeuritis múltiple es encontrado en 64% – 75% de pacientes y su ocurrencia es altamente sugestiva del diagnóstico SNC: Isquemia o hemorragia, parálisis nervios craneales, convulsiones, coma.

SÍNDROME CHURG STRAUSS Compromiso Cutáneo: Ocurre en 50 – 68% de pacientes, púrpura palpable no trombocitopénica es frecuente y nódulos subcutáneos también. La biopsia de piel demuestra granuloma extravascular. Compromiso cardiaco: Es común y representa la mayor causa de mortalidad. Alteraciones EKG es hallada en 50% pacientes. Efusión pericárdica, miocarditis eosinofílica, vasculitis coronaria son otras manifestaciones encontradas.

SÍNDROME CHURG STRAUSS Compromiso Gastrointestinal: Ocurre en 8 – 59% y comprende dolor abdominal (frecuente), diarreas, sangrado. Perforación es una complicación severa de este compromiso. Compromiso renal: El compromiso es renal es visto en 16 – 49% pacientes. El hallazgo frecuente es GMN focal segmentaria Se puede encontrar proteinuria, hipertensión insuficiencia renal e infarto renal. Compromiso sinusitis: es frecuente 70% Compromiso músculo esquelético: artralgias y mialgias

Granuloma Cutáneo Extravascular Necrotizante Rash dérmico. Vasculitis leucocytoclastica eosinofílica

SÍNDROME CHURG STRAUSS DIAGNÓSTICO: Anemia Elevación reactantes de fase aguda: VSG, PCR Eosinofilia: >10% (1500). Elevación Ig E ANCAp (55%- 67%) BAL BFC: Eosinofilia > 60% Imagenología Biopsia

SÍNDROME CHURG STRAUSS Marcadores de Pobre Pronóstico: 1. Proteinuría >1 d/día 2. Insuficiencia Renal 3. Cardiomiopatía 4. Compromiso neurológico 5. Compromiso Gastrointestinal

SÍNDROME CHURG STRAUSS

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