VASCULITIS DIAGNSTICO Dra Graciela Svetliza VASCULITIS Es un

VASCULITIS DIAGNÓSTICO Dra Graciela Svetliza

VASCULITIS Es un grupo de enfermedades con proceso inflamatorio destructivo que afecta los vasos sanguíneos

Vasculitis pulmonares � � � El diagnóstico y el manejo es un desafío Es una enfermedad rara Incidencia 20 - 100 / millón Prevalencia 150 - 450 / millón Síntomas inespecíficos No hay métodos diagnóstico definitivos

Vasculitis: Hallazgos clínicos • Sitio • Tamaño • Tipo Vasos comprometidos • Magnitud de Inflamación • Destrucción de los vasos • Necrosis tisular

Vasculitis: Clasificación (depende del tamaño de los vasos afectados) �Arterias elásticas: > 1 mm �Arterias musculares: < 1 mm �Arteriolas: < 100 µ �Capilares: < 10 µ

Classification of cutaneous vascultis according to the Chapel Hill Consensus Conference (1994) � � � Large-sized vessel vasculitis Giant cell arteritis/ Takayasu's arteritis Medium-sized vessel vasculitis Classic polyarteritis nodosa/ Kawasaki disease Small-sized vessel vasculitis Wegener's granulomatosis/ Churg-Strauss syndrome/ Microscopic polyangiits /Henoch-Schönlein purpura/ Essential cryoglobulinemia vasculitis /Cutaneous leukocytoclastic angiitis

Classification of the Vasculitides Large-vessel vasculitis GCA Takayasu arteritis Medium-sized vessel vasculitis Polyarteritis nodosa Kawasaki disease Small-vessel vasculitis Wegener granulomatosis*GPA CSS*GEPA Microscopic polyangiitis* Henoch-Schönlein purpura Essential cryoglobulinemic vasculitis Cutaneous leukocytoclastic angiitis * Vasculitis asociadas a ANCA (Diciembre 2012) Not included in the Chapel Hill classification Primary immune complex–mediated vasculitis Goodpasture syndrome Behçet disease Immunoglobulin A nephropathy Secondary vasculitis Classic autoimmune disease Systemic lupus erythematosus Rheumatoid arthritis Polymyositis, dermatomyositis Scleroderma Antiphospholipid antibody syndrome Inflammatory bowel disease Drug induced Paraneoplastic Infection Comprometen al tórax

ANCA + Inmunocomplejos: ig. A Ac anti. MBG Crioglobulinemia Clasificación de las vasculitis que más afectan al sistema respiratorio

Etapas útiles Excluir enfermedad es que simulan vasculitis Definirlala Definir extensión Excluir que sean secundarias a a enfermedad subyacente Definirelel tipo dede tipo vasculitis Confirmar el diagnóstico Diagnóstico de de vasculitis Suresh E: Postgrad Med J 2006; 82: 483

Excluir: simulan vasculitis � � � Infección Sindrome antifosfolípido PTT Anemia de células falciformes Embolias de colesterol Amiloidosis isquemia

Vasculitis Secundaria a otras condiciones l Infecciones(D o ID): D: aortitis sifilítica/ aspergillus/ rikettsia ID: HIV/ HCV/ Hep. B ( crioglobulinemia) Endocarditis l. Enf tej conectivo: AR/ LES l. Malignidades

Vasculitis: clínica � � � Signos y síntomas inespecíficos que remedan infección, ETC, TEP, malignidad Vasculitis de gdes vasos isquemia Vasculitis de peq vasos (50 a 69 años): fiebre, malestar, artralgias, mialgias o el compromiso de varios y diferentes órganos: rash, artritis, uveítis, sinusitis, falla renal Chest 2006; 129: 452

Vasculitis: escenarios clínicos � � � � Hemorragia alveolar difusa Glomerulonefritis rápidamente progresiva Sindrome pulmón- riñón Lesiones destructivas VAS Imágenes cavitadas y/o nodulares Púrpura palpable Mononeuritis múltiple Enfermedad multisistémica

Hemorragia alveolar difusa 1. 2. 3. Dra S Quadrelli Nuevos infiltrados pulmonares Caída del hematocrito Hemóptisis

Sin embargo: � 1/3 de las HAD no tienen hemoptisis � La caída del hematocrito puede ser sutil � Los infiltrados pueden ser unilaterales

Hemorragia alveolar: diagnóstico Aumento de la DLCO >30% (muy difícil de medir) � � BAL > 20% macrófagos cargados de hemosiderina

Ante la MINIMA sospecha de HAD Mirar Serología Crioglobulinas Sedimento de orina !!! Dra Silvia Quadrelli

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (pauci-inmune) � � � Sólo 5% de los casos de IR Hematuria con glóbulos rojos dismórficos Proteinuria Generalmente con aumento de creatinina Principales causas: � Vasculitis asociadas a ANCA � Anti-MBG: Sindrome Good. Pasture � LES � GN post-infecciosa � Púrpura Schonlein Henoch � Nefropatía por Ig. A

Sindrome pulmón-riñón Hemorragia alveolar difusa + Glomérulonefritis Pensar en -Sme de Goodpasture (Sme anti. GBM) -Vasculitis ANCA+ -LES

Lesiones destructivas VAS q Sinusitis refractarias q Epistaxis q Otitis q Lesiones destructivas tej blandos q Lesiones óseas Considerar vasculitis

Imágenes cavitadas y/o nodulares • Lo + frecuente: Infección y malignidad • Nódulos cavitados: ANCA+ Wegener Nódulos 55 al 70 % Cavitaciones 35 al 50%

Púrpura Palpable Vasculitis pequeños vasos cutáneos Causas Hipersensibilidad a drogas Crioglobulinemia Infecciones ETC Malignidad

Mononeuritis múltiple Dolor, parestesias, pérdida de función � Puede ser compromiso único: caída del pie o la muñeca � Enfermedad multisistémica � Rash, artritis, sinusitis crónica, disnea, Rx tórax anormal

Vasculitis: diagnóstico o Clínica o Laboratorio o Imágenes o FBC o Anat patológica

ANCA 3 patrones de IFI Ø C-ANCA (citoplasmático), Ø P-ANCA (perinuclear) Ø ANCA atípico. Mediante técnicas de ELISA Ø Reactividad frente a la mieloperoxidasa (MPO) Ø Reactividad a la proteinasa 3 (PR 3)

Tests específicos: ANCA Tres grupos: ANCA-C (citoplásmico): 90% PR 3 ANCA-P(perinuclear) : 90% MPO ANCA-A (atípico) (+) en vasculitis peq vasos: (WG, MPA, CSS) y enf. autoinmunes no vasculíticas (ETC, inflamatorias intestinales, hepatitis autoinmune) Anca c Anca p

Lesiones cavitadas: 90%sensibilidad/ especificidad Am J Clin Pathol. 1999; 111: 507

Otros laboratorios Ø Hemo/ Urocultivo Ø Rutina/ sedimento/ ERS/ PCR Ø Marcadores de ETC: látex/ anti. Jo 1/ FAN/ C 3 C 4 Ø Ig. E en sospecha de CSS Ø En sme pulmón- riñón siempre en bx AAMBG

Imágenes Radiológicas v Nódulos y masas cavitadas o no v Vidrio esmerilado v Derrames pleurales v Las adenopatías hablan a favor de infección

Wegener

Wegener

CSS 38 años Asma desde hacía 7 años 2 meses de fiebre infiltrado bilateral

Fibrobroncoscopía q Útil para infección y HAD q Eosinofilia en BAL o Bx (CSS) q Raro BTB para dx de vasculitis

Biopsia § Sitios accesibles: piel, VAS § Riñón § Siempre IF busqueda Ig. A (Schonlein Henoch), Ig. G Goodpasture § Pulmón comprometido: Bx Qx útil

Wegener: manifestaciones clínicas(%) � � � � Pulmonary (cough, hemoptysis, dyspnea, chest pain) 70– 95 Upper airway (epistaxis, sinusitis, rhinorrhea, otitis, hearing impairment, ear pain, destructive, lesions/bony deformities ulcerations) 70– 95 Tracheobronchial (subglottic stenosis, bronchial stenosis, endobronchial lesion) 10– 55 Renal/ glomerulonephritis 50– 85 Cutaneous (purpura, ulcers, vesicles, or nodules) 45– 60 Musculoskeletal (arthralgias, myalgias, arthritis) 30– 70 Ocular (conjunctivitis, uveitis, episcleritis, proptosis) 25– 55 Constitutional (fever, weight loss, arthralgias, malaise) 15– 45

CSS: Manifestaciones clínicas(%) � � � � Asthma 98– 100 Constitutional (fever, chills, weight loss, arthralgias/myalgias) 70– 80 Nervous system (mononeuritis multiplex, CNS, cerebral hemorrhage) 50– 80 Cutaneous (purpura, urticaria, subcutaneous nodules, exanthem) 50– 80 Sinusitis 20– 70 Cardiac (pericarditis, heart failure, coronary vasculitis) 35– 50 GI (diarrhea, GI bleeding, colitis, pain) 30– 60 Renal (proteinuria, hematuria) 10– 50

POLi. ANGIITIS MICROSCOPICA: clínica (%) � � � � � Rapidly progressive glomerulonephritis 100 Pulmonary (hemorrhage, hemoptysis) 10– 30 Constitutional symptoms (fever, chills, weight loss, arthralgias/myalgias) 70– 80 Cutaneous (purpura, urticaria, subcutaneous nodules, exanthem) 50– 65 Nervous system (mononeuritis muliplex) 15– 50 GI (pain, GI bleeding, infarction, perforation) 30– 45 Ocular (conjunctivitis, uveitis) 0– 30 Cardiac 10– 20 Upper airway 0– 15

Vasculitis asociadas a ANCA � � � Wegener clínica CSS afectaciónpeq vasos Poliangiitis microscópica respuesta a tto inmunosupresor ANCA negativo no descarta Si no son tratadas tienen alta mortalidad

En una afección pulmonar: ¿Cuándo pensar en una vasculitis? SIEMPRE Son enfermedades raras y los signos y síntomas son inespecíficos

MUCHAS GRACIAS!!!

ANCA vasculitis Incidencia: 20 a 100 casos x millón( >en Escandinavia) Prevalencia: 150 a 450 casos x millón Pico de edad 65 a 74 años

Vasculitis relacionada a ANCA � � � PR 3 -ANCA es el más común en Wegener no es específico 65% de los Wegener tienen PR 3 -ANCA 20% tienen MPO-ANCA PR 3 -ANCA se encuentra también en MAP y en GN necrotizante sin vasculitis (más común MPO-ANCA) MPO-ANCA y PR 3 -ANCA: Churg-Strauss.

� Casi 80% de los pacientes en remisión recaen � PR 3 ANCA + tienen mayor tasa de recaídas � WG PR 3 + 50%, MPA 30%. � El valor en el seguimiento es controvertido � Leve correlación con actividad: recaídas precedidas por aumento de títulos � No hay consenso en tratamiento preventivo

Enfermedad de Wegener � � � � Descripta en 1936 Incidencia anual 8 a 10/ millón Pico 64 a 75 años pero hay en > 75 años Datos son de población blanca < oriente Genética: HLADBP 1 y en deficit α 1 AT- fliares > en verano Gatillada por infecciones Drogas: cocaína, exposición a sílice- metales

Diagram shows the three major histologic features that characterize Wegener granulomatosis: (a) vasculitis with inflammation of medium-sized and small arteries, capillaries, and venules, which are frequently located within inflammatory nodules; (b) areas of necrosis (white arrow); and (c) necrotizing and nonnecrotizing granulomatous inflammation (arrowhead). In association with the vasculitis, neutrophilic infiltration and microabscess formation (black arrow) may be present.

Criterios diagnósticos: Wegener � T R Í � � A D � A � Inflamación de nariz o boca (ulceraciones, hemorragias, secreción purulenta) Infiltrados pulmonares en la Rx. Tx Sedimento nefrítico (>5 GR/campo, cilindros hemáticos) Histología: inflamación granulomatosa de la pared vascular y perivascular Al menos 2 de 4 criterios positivos: Sensibilidad 88%, especificidad: 92%

Enfermedad de Wegener: Rx Nódulos y masas pulmonares en el 90 % � Son granulomas que confluyen y se cavitan � Van de mm a 10 cm, múltiples, bilaterales � No hay predilección x área � 15 % imagen en halo vidrio esmerilado perinodular 50% responden al tto Respuesta al tratamiento 40 % de tamaño 10 % sin cambios �

Enfermedad de Wegener: Rx Compromiso tráqueobronquial Engrosamiento de la pared con estenosis en 15 % Mas frecuente área subglótica Puede llevar a obstrucción y atelectasias

Enfermedad de Wegener The vasculitis of Wegener’s granulomatosis is characterized by necrotizing granulomas involving adventitia and media. This narrowed vessel shows palisaded granulomas with basophilic necrosis accompanied by inflammation and fibrosis of the adventitia. Elastic tissue stains demonstrate disruption of the elastic lamina in involved arteries. Granuloma displacing elastic lamina and protruding into the vessel lumen.

Granulomatosis Wegener Multiple scattered nodular foci of consolidation are present. Yellow-white areas represent necrosis This necrotizing granuloma is cavitated with a necrotic center and an inflammatory border.

Granulomatosis de Wegener

Granulomatosis de Wegener

Enfermedad de Wegener � Diagnósticos diferenciales: � Infecciones, abcesos, TEP, infartos pulmonares, neoplasias, linfomas, BOOP

Sindrome de Churg- Strauss TRÍADA Asma Hipereosinofilia Vasculitis necrotizante ANCA P + : 35 - 70 %

Criterios diagnósticos: CSS � � � � Asma Eosinofilia ( >10%) Alergia Mono-/polineuropatía infiltrados pulmonares (migratorios, transitorios) Anormalidades en los SPN Histología: vasculitis y perivasculitis granulomatosa con infiltrado eosinofílico extravascular Al menos 4 de 6 criterios: Especificidad 99%, Sensibilidad 85%

Histologic features of CSS. In the prodromal stage, bronchiolitis with eosinophilic and neutrophilic infiltration of the bronchial wall (arrow in b) and septal infiltration by eosinophils (arrowhead in b) can be seen. Once the vasculitic phase is established, granulomatous necrosis of medium- sized arteries, veins, and capillaries is apparent. Extravascular granulomas (black arrowheads in d), fibrinoid necrosis (arrow in d), and thrombosis (white arrowhead in d) are common findings CSS

Sindrome de Churg- Strauss � � Asma > 32 años Afecta pulmón y piel < frecuente hemorragia pulmonar y GN Morbi mortalidad: Corazón arteritis y miocarditis con ICC

CSS: Rx � � � Áreas de consolidación transitorias bilaterales sin predilección A veces remeda Loeffler o Carrington ( periféricos) TC: 90 % vidrio esmerilado o consolidación Imágenes nodulares de árbol en brote Derrames pleurales uni o bilateral x ICC ( miocarditis)

CSS 38 años Asma desde hacía 7 años 2 meses de fiebre infiltrado bilateral

Poliangiítis microscópica � � � Vasculitis necrotizante no granulomatosa Causa más común de sindrome pulmónriñón GN rápidamente progresiva (> frecuencia) Hemorragia pulmonar 30 % ANCA p 50 -75% // 1/3 ANCA-C Compromiso articular, de SNC y GI relativamente frecuente

PAM � Compromiso pulmonar en 10 -30%. � Hemorragia alveolar capilaritis � Compromiso articular, de SNC y GI relativamente frecuente � Pronóstico: 25% : diálisis � Mortalidad: 21% en 2 meses, 30% al año

PAM Diagnóstico � GN rápidamente evolutiva � RX compatible con Hemorragia pulmonar � Anca P + Diagnóstico diferencial � Goodpasture (Ac antimemb basal) � Wegener ( granulomas en bx) � LES ( depósitos inmunes en bx)

Vasculitis Conclusions � The diagnosis of vasculitis is often delayed because a number of other disorders can mimic the clinical manifestations. Chest radiographs and especially CT are valuable for noninvasive diagnosis in patients with pulmonary vasculitis; � Certain radiologic signs in combination with clinical features enable an earlier diagnosis.