VARN DE 20 AOS QUE ACUDE POR INFECCIONES

VARÓN DE 20 AÑOS QUE ACUDE POR INFECCIONES RECURRENTES. • Autores: Mérida L, F. Moreno, Martín Escalante MD, Alonso C *, Escot I, Quirós R, Aguilar J, García Alegría J. • Unidad de Medicina Interna. Area de Medicina. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga) * Hospita Reina Sofía, Córdoba. XXII Reunión de Otoño SADEMI. Cabra (Córdoba) 7 -8 de Octubre de 2005.

ANTECEDENTES • Personales – Dermatitis seborreica desde hace años – Mononucleosis infecciosa hace 1 año

ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACION • Infecciones recurrentes del área ORL desde hace 1 año • Uso contínuo de antibióticos en el último año. • Pérdida de 3 kg en los últimos 3 meses • Cuadro diarreico con 3 deposiciones al día en los últimos 3 meses • Exploración: Faringe hiperémica, dos aftas de 3 -4 mm. Amígdala derecha críptica. Otoscopia: normal

DATOS ANALÍTICOS Hemograma: leucocitos 3990/3840 ( 49/45% N, 43/43% L) Bioquímica: normal mg/dl Rango Ig. G Ig. A Ig. M C 3 C 4 Ac antigliadina 724/655 37. 5/32 52. 3 118 18. 2 0. 76 700 -1600 70 -400 40 -230 90 -180 10 -40 ( 0 -15) Ac trasnglutaminasa 0. 72 ( 0 -15) B 2 -microglobulina 1. 24 1. 1 -3. 3

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Subclases de Inmunoglobulinas mg/dl Rango Ig. G 1 306 402 -715 Ig. G 2 26 216 -523 Ig. G 3 53 36 -139 Ig. G 4 30 9 -104 • Serología: VIH y CMV negativas VEB Ig. G+ Ig. M • ANA: negativos • Coprocultivo y parásitos en heces: negativo El paciente aporta: • Rx Tórax y Abdomen: normal • Enema opaco: normal • Endoscopia disgestiva alta: gastritis crónica superficial

RESUMEN • Varón jóven • Infecciones recurrentes • Inmunodeficiencia humoral

INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS • HEMATOLÓGICAS – Leucemia Linfocítica Crónica – Macroglobulinemia de Waldeström – Linfoma – Mieloma Médula ósea: médula ósea con hematopoyesis normal, únicamente destaca hipocelularidad global para la edad del paciente. Catherine R. et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (9): 1187 -1200

INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS • ENFERMEDADES NO HEMATOLÓGICAS • Tóxicos CMV, Parvovirus B 19, VIH, Virus de Epstein Barr • Enteropatía pierde proteínas/Linfangiectasia Intestinal • Síndrome Nefrótico • Trasplantes • Esplenectomía • Infecciones: TAC abdominal: normal Colonoscopia: normal Biopsia intestinal: normal Catherine R. et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (9): 1187 -1200.

INMUNODEFICIENCIAS CAUSAS PRIMARIAS • Autosómicas • Déficit de Ig. A • Inmunodeficiencia Común Variable • Deficiencia Selectiva de Subclases de Ig. G • Inmunodeficiencia Combinada Severa • Déficit de Adenosín Deaminasa • Síndrome Chédiak-Higashi • Ataxia Teleangiectasia

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS • Ligadas al X • Síndrome de Bruton • Síndrome de Wiskott-Aldrich • Síndrome de Hiper Ig. M • Disregulación inmune, poliendocrinopatía, enteropatía y síndrome ligado al X (IPEX) • Síndrome de Duncan

POSIBLES DIAGNÓSTICOS • Infecciones víricas • Inmunodeficiencia Común Variable • Síndrome de Duncan CITOMETRÍA DE FLUJO Aumento de la relación mieloeritroide Serie linfoide en porcentaje normal No anomalías inmunofenotípicas Inversión cociente CD 4/CD 8: 0. 66 Actividad NKT disminuida Integración genoma EBV en linfocitos

DIAGNÓSTICO RESPUESTA INMUNE ANÓMALA AL VIRUS DE EPSTEIN-BAAR LIGADO A X SÍNDROME DE DUNCAN ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA LIGADA AL X SÍNDROME DE PURTILO

SÍNDROME DE DUNCAN RESPUESTA ANÓMALA AL VIRUS DE EPSTEIN BARR BASES GENÉTICAS • Gen localizado en el cromosoma X posición Xq 25 • Gen SH 2 S 1 A codifica proteína SLAM ( molécula de activación de señalización linfocitaria). Mutación provoca proliferación incontrolada de células T y Natural Killer. • Causa de Inmunodeficiencia es desconocida. • Cindy S. et al indican que: • Disminución linfocitos B de memoria • No correcta estimulación de Linfocitos T ante IL-10 • No correcta formación de Linfocitos B Cindy S. et al. J Clin Inv. 2005. 115, 1049 -1060. Nichols KE, Ma CS, et al. Immunol Rev. 2005. 180 -199 Buckley. N Engl J Med, 2000. 343. 1313 -1324 Alison J. Coffey et al. Nature Genetics. 1998. 20, 129 -135

SÍNDROME DE DUNCAN: FORMAS CLÍNICAS 59 casos hasta 1980. Actualmente 100 familias afectas Miscelánea Mortalidad variable Hipogammaglobulinemia Respuesta Hiperinmune Anemia aplásica Linfomas Síndrome hemofagocítico Mortalidad 57% 15%(80 -90%) Mortalidad Inmunodeficiencia Mortalidad 96% Vasculitis tipomononucleosis PAN (1) Clínica: infecciones recurrentes Clínica igual que Tipo Burkit y de células BIg. G no Hodking Común Variable Disminución Granulomatosis Linfomatoide (5) Muerte por hepatitis fuminante Localización: intestinal y de SNC Pacientes vivos Falsamente Diagnosticada Enfermedad de Wegener Causa: necrosis hepática(1) Responde a inmunoglobulinas Biopsia: infiltrado linfocitos T y NK Arkwright PD et al. Arc. Dis. Child. 1998. 79. 52 -55 Buckley. N Engl J Med. 2000. 343. 1313 -1324 Alison J. et al. Nature Genetics 1998. 20. 129 -135 Hamilton JK et al. J Pediatr. 1980. 669 -73

DIAGNÓSTICO • Historia Clínica • Historia Familiar • Exploración física • Citometría • Estudios in vitro • Hemograma • Proteínas Específicas • Subclases de Ig • Serología VEB • Estudios Genéticos • Exclusión

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO Tratamiento Inmunoglobulinas Transplante médula Transplante células madre M Wayne Saville, MD. E-medicine. 2004 • Milone MC et al. Blood 105 (3): 994 -96. 2005 • Mal Pronóstico Muerte en 56% Muerte por: Fallo Hepático por necrosis hepático Linfoma Burkit

XX XY? 34 años Asintomático Ig. G 833 Ig. A 106 Serología VEB Ig. G + Ig. M – Citometría: actividad NKT normal. Ig. G 662, Ig. G 3 20 XY XY 32 años Asintomático Ig. G 624/562 Ig. A 53. 7/45. 1 Serolgia VEB Ig. G+ Ig. M – Citometría: actividad NK T normal XY*

RESUMEN • ¿QUÉ HACER ANTE UNA INMUNODEFICIENCIA? • Sospecha de Inmunodeficiencia • Leucopenia • ¿Etiología • Nivel bajo de Ig Secundaria? • Si • Tratamiento • No • Inmunodeficiencia • Estudio primaria de Inmunodeficiencia

Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo. es