Varn con infecciones recurrentes diarrea crnica y desnutricin

Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa XXXIV Reunión Servicios Medicina Interna del Sureste 2014. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy (Alicante). Albacete, Viernes 23 de mayo de 2014 Nicolae Dinco 1, Carlos Soler Portman 2, Elvira Nadal Bravo 2, María José Esteban Giner 2, Mª Carmen Nicolau Laparra 2, Tomás Fco. Marco Domingo 2, José Antonio Morant Ciscar 2, Vicente Giner Galvañ 2. 1 Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Departamento de Salud de Alcoy. Alicante. de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. 2 Servicio

Caso Clínico Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón de 70 años de edad ingresa en nuestro servicio en junio de 2013 por disnea, tos productiva, diarrea de varios meses de evolución, y fiebre.

Antecedentes personales Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Extrabajador de una fundición. Síndrome prostático crónico por hipertrofia benigna. Trastorno de personalidad ansioso-depresivo. Sin hábitos tóxicos, no alergias conocidas, sin antecedentes familiares relevantes ni toma de fármacos/productos naturales o sustancias de abuso.

Antecedentes personales Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Timectomía por timoma en el año 2003 AP: “acúmulos de células de aspecto fusiforme o endotelial sin atipias”. No posteriores controles, tratamiento o seguimiento médico Año 2010 insuficiencia cardíaca secundaria a fibriloflutter, asintomático desde entonces, siguió tratamiento con amiodarona que abandonó. En 2011 gastrectomía con anastomosis gastroyeyunal y colecistectomía ante sospecha de neoplasia gástrica no confirmada. Asintomático desde entonces

Antecedentes personales Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Procesos neumónicos comunitarios frecuentes desde 2004 a 2012, aislamiento de St. Pneumoniae y Aspergillus. Patrón intersticial global inespecífico además de bronquiectasias basales. Esplenomegalia homogénea de 14 x 9 cm por TAC. En 2012 ingreso en UCI por insuficiencia respiratoria grave, patrón intersticial pulmonar global semejante a previos al que añade cuadro diarreico. PCR positiva para CMV y fondo de ojo compatible con retinitis vírica. Adecuada respuesta a tratamiento con ganciclovir ev. Aislamiento de St. Pneumoniae en hemocultivos.

Exploración Física Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Temperatura axilar de 38, 3 ºC. Presión Arterial 107|62 mm. Hg. Frecuencia Cardiaca 103 lpm. Saturación O 2 con Fi 02 24%: 88 %. Deterioro del estado general, caquexia extrema (peso 45 Kg) y disnea de reposo. Roncus diseminados por ambos campos pulmonares. Onicomicosis y muguet.

Expl. Complementarias (i) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa PCR 8, 3 mg/d. L Hemograma y bioquímica sin alteraciones p. H 7, 46 p 02 45 mm. Hg p. C 02 33 mm. Hg Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Expl. Complementarias (ii) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa

Expl. Complementarias (iii) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa

Expl. Complementarias (iv) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Fibrobroncoscopia aislamiento de : Cándida Albicans, Pseudomona Aeruginosa CMV (2. 200. 000 copias/ml). En sangre se detectaron 6. 326 copias/ml (3, 8 Unid. Log) CMV. Infeccion sistemica por CMV Se instauró tratamiento con imipenem, voriconazol y ganciclovir. Mejoría del estado general así como de la clínica respiratoria y diarreica. Precisó nutrición parenteral. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Diagnóstico diferencial (i) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Manifestación índice: Infecciones de repetición en el contexto de paciente con patrón intersticial pulmonar global y bronquiectasias.

Diagnóstico diferencial (ii) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Diagnóstico diferencial (iii) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Diagnóstico diferencial (iv) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Potenciales causas en cuatro grandes grupos según la patogenia subyacente: más prevalente: Insuficiencia cardíaca Infección Inflamación Neumonitis tóxica por fármacos (amiodarona) Enfermedades autoinmunes Fibrosis pulmonares idiopáticas Infiltración Histiocitosis X Sarcoidosis Linfangitis carcinomatosa.

Diagnóstico diferencial (v) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Potenciales causas en cuatro grandes grupos según la patogenia subyacente: más prevalente: Insuficiencia cardíaca Infección Inflamación Neumonitis tóxica por fármacos (amiodarona) Enfermedades autoinmunes Fibrosis pulmonares idiopáticas Infiltración Histiocitosis X Sarcoidosis Linfangitis carcinomatosa.

Estrategia diagnóstica (i) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Datos clave Afectación pulmonar intersticial Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Estrategia diagnóstica (ii) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Datos clave Afectación pulmonar intersticial Infecciones respiratorias recidivantes aunque en presencia de bronquiectasias como factor patogénico potencial. Tipo de infecciones CMV sistémica x 2 C. Albiccans Ps. Aeruginosa Strp. Pneumoniae recidivante

Estrategia diagnóstica (iii) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Datos clave Afectación pulmonar intersticial Infecciones respiratorias recidivantes aunque en presencia de bronquiectasias como factor patogénico potencial. Tipo de infecciones CMV sistémica x 2 C. Albiccans Ps. Aeruginosa Strp. Pneumoniae recidivante ¿Inmunodeficiencia? En ausencia de proceso sistémico aparente y/o fármacos/sustancias

Estrategia diagnóstica (iv) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Datos clave Afectación pulmonar intersticial Infecciones respiratorias recidivantes aunque en presencia de bronquiectasias como factor patogénico potencial. Tipo de infecciones CMV sistémica x 2 C. Albiccans Ps. Aeruginosa Strp. Pneumoniae recidivante ¿Inmunodeficiencia? En ausencia de proceso sistémico aparente y/o fármacos/sustancias Serologías VIH, Virus hepatotropos Inmunoglubulinas Poblaciones linfocitarias Complemento

Estrategia diagnóstica (v) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Afectación pulmonar intersticial Infecciones recidivantes Serologías VIH, Virus hepatotropos: Negativas. Complemento: Sin alteraciones. Inmunoglubulinas: Ig. A 118 mg/dl (vn 70 -400) Ig. G 313 mg/dl (vn 700 -1. 600) Ig. M 24 mg/dl (vn 40 -230) Poblaciones linfocitarias: CD 4 22, 1 % (vn 10 -40) CD 3 78 % (vn 90 -180) CD 4/CD 5 164

Estrategia diagnóstica (vi) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Afectación pulmonar intersticial Infecciones recidivantes Inmunodeficiencia mixta Serologías VIH, Virus hepatotropos: Negativas. Complemento: Sin alteraciones. Inmunoglubulinas: Ig. A 118 mg/dl (vn 70 -400) Ig. G 313 mg/dl (vn 700 -1. 600) Ig. M 24 mg/dl (vn 40 -230) Poblaciones linfocitarias: CD 4 22, 1 % (vn 10 -40) CD 3 78 % (vn 90 -180) CD 4/CD 5 164

Estrategia diagnóstica (vii) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Afectación pulmonar intersticial Infecciones recidivantes Inmunodeficiencia mixta Primarias (congénitas) Síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de Di. George, ataxia-telangiectasia, diversos déficits del complemento, síndrome de Chediak-Higashi, defectos de la adhesión leucocitaria, síndrome de Shachman, enfermedad granulomatosa crónica, síndrome hiper Ig. E, inmunodeficiencia combinada severa, déficit de ADA… Secundarias

Estrategia diagnóstica (viii) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Secundarias Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Estrategia diagnóstica (viii) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Secundarias Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Estrategia diagnóstica (ix) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Afectación pulmonar intersticial Infecciones recidivantes Inmunodeficiencia mixta Timoma fusocelular Síndrome de Good Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Estrategia diagnóstica (x) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Debilidad generalizada y disfagia mantenidas desde el inicio del ingreso atribuído a proceso infecciosos de base/desnutrición. Se le administró piridostigmina de forma empírica, con importante mejoría, que con fisioterapia y la adición de corticoides orales permitió que al alta siete meses después del ingreso inicial, el paciente pudiese dar algunos pasos por sí mismo. Una vez recuperado, la realización del test de tensilón a bajas dosis fue compatible con la existencia de una MG, pendiente por el momento la recepción de la determinación de anticuerpos antiacetilcolina.

Diagnóstico final Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Afectación pulmonar intersticial Infecciones recidivantes Inmunodeficiencia mixta Timoma fusocelular Síndrome de Good Miastenia Gravis

Diagnóstico final Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Síndrome de Good Miastenia Gravis Sdr. diarreico crónico por inmunodepresión Hemoptisis masiva recidivante por bronquiectasias Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Diagnóstico final Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Síndrome de Good Miastenia Gravis Sdr. diarreico crónico por inmunodepresión Hemoptisis masiva recidivante por bronquiectasias Administración inicial de cinco dosis diarias de 20 g de Flebogamma® y posterior mantenimiento quincenal. Normalización de parámetros de inmunidad celular y humoral y del estado general.

Discusión (i) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Síndrome de Good Los Timomas suponen el 20 % de los tumores de mediastino. Clínica - Efecto masa: dolor torácico, disnea, tos, parálisis frénica, SVCS… - 50% hallazgo casual en estudio Rx. - Síndromes paraneoplásicos.

Discusión (ii) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Síndrome de Good Hasta un 50 -60 % de los timomas asocian síndromes paraneoplásicos: – Síndromes reumatológicos: Lupus Eritematoso Polimiositis Artritis reumatoide – Alteraciones endocrinas: Hipertiroidismo Hiper. PTH Diabetes Mellitus – Síndromes neuromusculares: Miastenia Gravis: hasta en un 50%. – Candidiasis mucocutánea crónica. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Discusión (iii) Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Síndrome de Good - Alteraciones hematológicas: Anemia perniciosa Anemia hemolítica autoinmune Aplasia eritrocítica pura 5 -15 % - Inmunodeficiencias: Hipogammaglobulinemia 87% Ausencia/disminución de células B Relación células T CD 4+/CD 8+ anormal Linfopenia células T CD 4+ Reducción sérica de Ig. G, Ig. A e Ig. M constante - Neoplasias y lesiones pre-cancerosas: Gastrointestinales Sarcomas de partes blandas Líquen plano Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es

Discusión (iv) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Síndrome de Good Suele presentarse entre los 40 y 60 años, con ligera predominancia en población masculina, con elevada susceptibilidad a infecciones crónicas, persistentes o recurrentes (sinopulmonares, mucocutáneas, gastrointestinales…). Asocian con frecuencia malnutrición, anemia, retraso del crecimiento, y cuadros diarreicos crónicos. Gérmenes más frecuentes: H. Influenzae (24%) Klebsiella y Pseudomonas spp Salmonella Streptococus pneumoniae Candida albicans (26%)

Discusión (v) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Síndrome de Good A pesar de ser una entidad muy poco frecuente, el síndrome de Good debe ser considerado siempre en aquellos pacientes por encima de 40 años con un déficit inmunitario inexplicable. Se trata de una entidad de patogenia desconocida, siendo la hipótesis más defendida la existencia de un bloqueo temprano en la diferenciación de los linfocitos B El déficit inmunológico inicial es humoral, aunque a la larga suele desarrollarse también afectación del componente celular, como ocurriera en nuestro paciente

Discusión (vi) Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Síndrome de Good A diferencia de otras manifestaciones asociadas, la timectomía NO corrige la inmunodeficiencia, lo que obliga a la administración de por vida de gammaglobulinas ev hasta conseguir normalización de Ig. G sérica (>500 mg/dl). Aunque tradicionalmente se ha descrito la desaparición o mejora con la timectomía de la Miastenia Gravis, cada vez más se publica su persistencia en el tiempo, como ocurrió en nuestro paciente.

Conclusiones Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. http//alcoi. san. gva. es Varón con infecciones recurrentes, diarrea crónica y desnutrición severa Síndrome de Good El desarrollo de una enfermedad infecciosa recurrente hace obligado un estudio temprano microbiológico e inmunológico que incluya, al menos, un estudio de inmunoglobulinas y poblaciones linfocitarias. A destacar la heterogeneidad en las manifestaciones derivadas de la inmunodeficiencia (infecciones, diarrea, caquexia). Un adecuado seguimiento tras la timectomía muy probablemente habría facilitado la detección temprana tanto del SG como de la miastenia del paciente. En la época actual de nuevas tecnologías, la revisión de pequeños detalles de la historia clínica acaba siendo la clave del diagnóstico (antecedente de timectomía en nuestro paciente) junto a un buen ejercicio de dx diferencial.

Carlos Soler Portman MJ Esteban Giner MC Nicolau Laparra Tomás F. Marco Domingo José Antonio Morant Ciscar Vicente Giner Galvañ Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris. Alcoi (Alacant).