Varis Tedavisi Temel noktalar Dr Levent Ouzkurt Medical

Varis Tedavisi: Temel noktalar Dr. Levent Oğuzkurt Medical Park Bahçelievler Hastanesi, İstanbul loguzkurt@yahoo. com

Varis tedavisinde önemli adımlar Hasta yakınmaları Fizik inceleme Doppler US inceleme (tanı) Tedavi kararı verme Tedavi sonrası gözlem 1. Doğru tanı 2. Doğru hasta seçimi 3. Doğru tedavi yöntemi

Hangilerinde venöz yetmezlik var? Telenjektazi (< 1 mm) Retiküler ven (1 -2 mm) Varikoz ven (>3 mm)

Hangilerinde venöz yetmezlk var? Telenjektazi (< 1 mm) Retiküler ven (1 -2 mm) Varikoz ven (>3 mm) Trunkal ven normal Trunkal ven yetmezliği var

Variköz ven > 3 mm subkütan genişlemiş venler

Ven genişlemeleri (karma)

Kronik venöz hastalık • Yüzeyel ven yetmezliği (safen) • Derin ven yetmezliği • Perforan ven yetmezliği

Klinik bulgular • Safen ven yetmezliği • Derin ven yetmezliği • Her ikisi birbirine karışır Varis Şişlik/deri bulguları

• Safen ven (ya da herhangi bir trunkal ven) yetmezliği sadece variköz venlerden sorumludur • Safen ven yetmezliği –genel olarak- retiküler ven ya da telenjektazi oluşturmaz • Bazı durumlarda safen ven yetmezliği ile retiküler ve özellikle telenjektazilerin ilişkisi olabilir • Genel olarak (istisna var) safen ven yetmezliğini tedavi ederseniz retiküler venler ve telenjektaziler değişmez (tedavi olmaz)

Safen ven yetmezliği gelişimi A B BSV Retrograd reflü Antegrad reflü

CEAP : (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) C 0: Normal bacak C 1: Telanjektazi ya da retiküler ven C 2: Variköz ven C 3: Ayak şişliği C 4: Deri değişklikleri. C 5: İyileşmiş venöz ülser C 6: Aktif venöz ülser

C 1 Telenjektazi/retiküler ven C 2 Variköz ven (>3 mm)

C 3 Ödem C 4 Deri ve subkütan doku değişiklikleri

C 5 İyileşmiş venöz ülser C 6 Aktif venöz ülser

Hasta seçimi CEAP 1 -6: (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) C 0: Normal bacak C 1: Telanjektazi ya da retiküler ven C 2: Variköz ven C 3: Ayak şişliği C 4: Deri değişklikleri. C 5: İyileşmiş venöz ülser C 6: Aktif venöz ülser

Doppler US Venöz Anatomi

Duplex assessment and planning

Use of duplex for assessment and planning • Renkli doppler US • Reflü oluşturmak için manevralar • Reflü tanısı

Use of duplex for assessment and planning • Renkli doppler US • Reflü oluşturmak için manevralar – Valsalva – Sık bırak (augmentasyon) – Manşon ile sıkıştırma • Reflü tanısı – Derin venler (> 1 s) – Yüzeyel venler (> 0. 5 s) – Perforan venler (> 0. 5 s ya da 0. 375 s)

Doppler US bulgusunun önemi • Hangi vende yetmezlik var – Safen venleri, diğer venler • Venin hangi segmentinde yetmezlik var? • Ven çapı önemli mi? • Venöz yetmezlik şiddeti ölçülebilir mi? – Grade var mı? – Venöz yetmezlik süresi önemli mi?

Ant uyluk sirkümfleks v. Post uyluk sirk v. Ant ksesuar BSV Post aksesuar BSV Post arch v. (Leonardo v. )

Doppler US bulgusunun önemi • Hangi vende yetmezlik var – Safen venleri, diğer venler • Venin hangi segmentinde yetmezlik var?

Doppler US bulgusunun önemi • Hangi vende yetmezlik var – Safen venleri, diğer venler • Venin hangi segmentinde yetmezlik var? • Ven çapı önemli mi? – Büyük safen veni 3 -7 mm – Küçük safen veni 2 -5 mm

Doppler US bulgusunun önemi • Hangi vende yetmezlik var – Safen venleri, diğer venler • Venin hangi segmentinde yetmezlik var? • Ven çapı önemli mi? • Venöz yetmezlik şiddeti ölçülebilir mi? – Grade var mı? – Venöz yetmezlik süresi önemli mi?

GSV Saphenous compartment < 1% 30 -35%

Küçük safen veni (Vena safena parva) The saphenopopliteal junction—anatomical variations.

YAKINMALAR

Klinik bulgular • Yakınma – Ağrı, ayakta yanma/sıcaklık hissi, kramp, ayak yorgunluğu, ağırlık hissi, kaşıntı, uyuşma, huzursuz bacak sendromu • Bulgu – Ven genişlemeleri • Variköz ven (>3 mm) • Retiküler ven (1 -2 mm) • Telenjektazi (< 1 mm) – Deri ve deri altı dokusu bulguları • Şişlik • Deri değişiklikleri • Ülser

Hasta yakınmalarını değerlendirmek zor! • • • Ağrı özellikleri Bacakta yanma/sıcaklık hissi (bünyesel olabilir) Kramp: Krural kaslar ya da parmaklarda (özellikle gece) Bacakta yorgunluk (Yoğun çalışan herkeste olabilir) Bacakta ağırlık hissi Ayak bileklerinde ya da bacakta şişlik (şişlik hissi değil) Kaşıntı (özellikle varisler üzerinde) Uyuşma (parmaklarda) Huzursuz bacak sendromu benzeri bulgular

KİME TEDAVİ

A) Safen yetmezliği B) Safen yetmezliği + varisler C) Safen yetmezliği + klinik bulgular D) Safen yetmezliği + varis+ klinik bulgu Venöz yetmezlik olmadan varisler Venöz yetmezlik olmadan retiküler v. /telenjektazi

Tedavi indikasyonları • Trunkal ven yetmezliği olmalı • Herkes tarafından kabul edilen tedavi indikasyonları yok!!! Hangi hastayı rahatlıklar tedavi ederim? • Belirgin trunkal yetmezlik • Bununla uyumlu belirgin klinik yakınmalar • Bununla uyumlu belirgin varisler (CEAP 2 -6)

Hangi hastaya tedavi önerirken daha dikkatli olmalıyım? • Genç bayan hasta • Sadece trukal yetmezlik • Belirgin klinik yakınma ya da kozmetik sorun oluşturmayan trunkal yetmezlik • Trunkal yetmezlik+ kılcal varisleri • Klinik yakınmaları safen yetmezliğine uymayan

TEDAVİ

Hangi tedavi yöntemi

Tedavi • Safen ven yetmezliğinde, yetmezlik hangi segmentte ise o bölge tedavi edilir • Yetmezlik olmayan safen ven tedavi edilmez (istisnalar olabilir) • Her safen ven yetmezliği tedavi gerektirmez

Tedavi başarısı • Trunkal ven yetmezliğini giderme – Safen venlerinde yetmezliği giderme – Giacomini veninde yetmezliği giderme – Perforan ven yetmezliğini giderme • Varisleri giderme – Variköz ven – Retiküler ven – Telenjektazi • Yakınmaları giderme

ÖRNEK OLGULAR

Ne yaparsınız? • • 48 yaşında kadın Sol BSV yetmezliği Büyük varisler Ağrı yorgunluk

Örnek olgu • 40 yaş erkek • Fİ: He riki bacakta yaygın varisler (CEAP 2) • Yakınma: Yok • Doppler US incelemede – Her iki büyük safen ven yetmezliği • Nasıl tedavi edelim?

Örnek olgu • • 25 yaş bayan CEAP 1 Bacakta kılcal venler Yakınma: ayaklarda belirgin ağrı ve yorgunluk • Doppler US incelemede – Büyük safen ven yetmezliği var – Variköz ven yok • Nasıl tedavi edelim?

Ne yaparsınız? • • • 39 yaşında kadın Sağ BSV yetmezliği + Variköz ven yok Telenjektazi + CEAP 1 Kaşıntısı var

Ne yaparsınız? • Her iki bacakta ağrı ve yorgunluk yakınması olan 25 yaşında bayan • Tüm trunkal venler normal

Örnek olgu • • 25 yaş bayan CEAP 0 Fizik inceleme normal Yakınma: Her iki bacakta ağrı, şişlik ve yorgunluk • Doppler US incelemede – Sağ büyük safen ven yetmezliği • Nasıl tedavi edelim?

Ne yaparsınız? • 51 yaşında kadın • Yakınma yok • Sadece görüntü sorun yaratıyor

Ne yaparsınız? • • 55 yaşında bayan Ayaklarda ağrı ve yorgunluk Varis olan bölgelerde kaşıntı Görüntü sorun yaratmıyor

Tedavi başarı oranları • Trunkal ven ablasyonu: %? ? • Köpük skleroterapi: %? ? • Sıvı skleroterapi: %? ?

Endovenöz tedaviler : Metaanaliz EVLA/RFA/Surgery/USGFS • 64 çalışma; 12 320 bacak • Ortalama başarı oranları (3 yılda) – EVLA %94% – RFA %84 – Cerrahi %78 – USGFS %77 • EVLA diğerlerinden daha etkin Van den Bos R, et al J Vasc Surg 2009; 49: 230 -239

Sistematik derleme ve metaanaliz EVLA/RFA/Cerrahi • EVLA vs Cerrahi – Tedavi etkinliği (26 ay) farkyok – Lazer grubunda günlük aktiviteye dönüş daha hızlı • RFA vs Cerrahi – Tedavi etkinliği: Fark yok – RFA günlük akticviteye dönme ve ağrıda daha iyi scores Murad MH, et al, JVS 2011; 53: 49 S-65 S

Sistematik derleme ve metaanaliz EVLA/RFA/Cerrahi • • Etkinlik: Fark yok Klinik rekürrens: Fark yok Parestezi: Fark yok Yara enfeksiyonu – EVLA cerrahiden çok daha iyi • Yüzeyel tromboflebit – RFA cerrahiden çok daha iyi • Ağrı – EVLA ve RFA cerrahiden daha iyi Siribumwungrong B, et al EJVES 2012; 44: 214 -223

Buhar ablasyonu vs EVLA • 227 bacak – 110 EVLA – 117 buhar ablasyonu • 1 yıl sonra venkapanma oranları benzer – %92 buhar ablasyonu – %96 EVLA

AĞRI YÖNETİMİ

Ağrı yönetimi • İğne girimi • Lokal anestezi • Tümesan anestezi • iv sedoanaljezi • Yanma hissi (ETA) • Sinir blokları (femoral/siyatik) • Bölgesel anestezi (spinal/epidural) • Genel anestezi

İşlem sırası ağrı giderme • İğne girim ağrısı • Lokal anestezi • Tümesan gerginlik ağrısı • iv sedoanaljezi • Lazer yanma ağrısı • Femoral/Siyatik sinir bloğu

İşlem sonrası • Lazer sonrası etkinin hastaya anlatılması • Erken mobilizasyon • Varis çorabı/elastik bandaj (2 -3 hafta) • Ağrı kesici (nonsteroidal anti-inflamatuarlar) Takip (US + klinik inceleme) • 1 hafta? • 3 hafta • 1 ay? • 3 ay?

Sonuç • Safen ven yetmezliği ve varisler insanların yaşam kalitesini bozabilen bir halk sağlığı sorunu • Endovenöz lazer/RF ablasyon safen ven yetmezliğinde etkin bir tedavi • Tedavinin iyi olması için – – – İyi Doppler US inceleme İyi venöz anatomi bilgisi Hasta kliniğinin iyi değerlendirilmesi İşlem öncesi hastanın iyi bilgilendirilmesi İşlem sırası ağrının giderilmesi gerekir

loguzkurt@yahoo. com