VARICELA DRA OLGUITA DEL AGUILA PEDIATRA INFECTLOGA HNERM

VARICELA DRA. OLGUITA DEL AGUILA PEDIATRA INFECTÓLOGA HNERM

AGENDA • Epidemiología y carga de enfermedad • Estrategia de control y prevención: - vacunación contra varicela • Conclusiones

CARGA DE ENFERMEDAD EN LATINOAMERICA OMS estima que la carga de enfermedad por varicela en el mundo incluiría 4´ 200, 000 complicaciones /año con hospitalizaciones, y 4, 200 muertes asociadas. (1) • Poca información sobre la carga de enfermedad de varicela y herpes zoster en los países en desarrollo, así como de la incidencia y consecuencia de las infecciones secundarias. (2) • En Latinoamérica la incidencia total de casos es alta. Se estima más de 800, 000 casos/ año. El 87% menores de 10 años, (1 -5 años: 60%). • Letalidad: 1 de cada 100, 000 niños de 5 a 9 años y 20 de 100, 000 adultos afectados. • (1) http: //www. who. int/inmunization/SAGE/meetings/2014/april (2) Bardach A, et al. Incidence and use of resources for chickenpox and herpes zoster in Latin America and the Caribbean--a systematic infectious disease journal. 2012; 31(12): 1263 -8. review and meta-analysis. The Pediatric

PERÚ • • Varicela no es una enfermedad de notificación obligatoria. Comportamiento endémico con brotes epidémicos y marcada distribución estacional. Se puede estimar el numero de casos nuevos susceptibles de varicela por año en función de la cohorte de nacimientos. La mayoría de los casos se producen antes de los 10 años de edad.

PACIENTES ATENDIDOS POR VARICELA Y VARICELA COMPLICADA EN EL PERÚ , AÑO 2009 - 2015 46, 129 40, 229 39, 133 38, 728 35, 088 30, 837 22, 722 79% de los pacientes atendidos correspondieron a niños ≤ 11 años Fuente : Registro de Consulta Externa. DIRESAS/OEI / MINSA, 2015

En el periodo 2010 – 2014 se hospitalizaron por varicela: 924, de los cuales 555 (60%) fueron de 1 -4 años. Del total el 93 % correspondió a < 10 años. Oficina de Estadística e Informática, INSN

PERÚ: • 10 de octubre: 1 er caso varicela complicada: La Libertad-hospital Belén. • 13 de octubre: 9 casos graves, 4 de los cuales fallecieron, en investigación

VARICELA DEFINICIÓN: La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa aguda, de distribución mundial. Endémica en muchas regiones, con brotes epidémicos cada 2 -5 años. Causada por el virus Varicela Zoster (VVZ), virus DNA, perteneciente a la familia Herpes viridae. Considerada usualmente “benigna”, actualmente hay un claro concepto acerca de sus complicaciones en algunas etapas de la vida y en pacientes con enfermedades de base causando mayor morbimortalidad.

VARICELA: INFECCCÓN PRIMARIA • Exantema eritematopapulovesicular que se costrifica, usualmente acompañada de fiebre (polimorfismo regional y general). • Los niños infectados pueden desarrollar varios cientos de lesiones 1. [1] CDC 2007 In: Atkinson W et al. , eds. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 10 th. Washington DC: Public Health Foundation, 2007: 175 – 96.

VARICELA : CUADRO CLÍNICO - PI: 14 -21 días - Dx. clínico - Evolución: 7 -10 días. Infección primaria con V V Z VARICELA fiebre Eritema papular vesicular polimorfismo regional Infección latente Herpes Zoster Erupción dermatovesicular Dolor severo Importancia clínica: Complicaciones CDC 2007 In: Atkinson W et al. , eds. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 10 th. Washington DC: Public Health Foundation, 2007: 175– 96

PATOGENIA Período de incubación: Inoculación mucosa DIA 0 Replicación en ganglios regionales Células T infectadas entran a capilares Viremia primaria DIA 4 -6 Replicación en hígado y bazo Viremia secundaria Infección de piel y DIA 14 aparición de exantema vesicular

EPIDEMIOLOGÍA DE LA VARICELA • • Enfermedad exantemática más frecuente en pediatría Alta contagiosidad Tasa de ataque secundario > 90% en contacto susceptible Transmisión: de persona a persona: 48 h antes del exantema hasta aparición de costras. -Contacto directo con las lesiones cutáneas -Gotitas de secreciones respiratorias -Transmisión vertical

VARICELA • Mayoría de casos en preescolares y escolares • Mayor gravedad en RN, adultos, gestantes e inmunocomprometidos. • No se percibe como un problema importante de salud pública.

FORMAS CLÍNICAS DE VARICELA § § § § Varicela típica (200 -500 lesiones vesiculares) Varicela complicada Varicela congénita Varicela neonatal Varicela visceral Varicela hemorrágica Purpura fulminans Varicela y VIH : varicela progresiva, grave, crónica recurrente. Varicella-Zoster virus infections. Report of the Committee on Infectious Diseases Red Boo. K , 30 th Edition 2015 ; 846 -860

GRUPOS DE RIESGO DE COMPLICACIONES Y VARICELA SEVERA. • • • Lactantes menores de dos años. Adolescentes y adultos. Casos secundarios de varicela. RN de madres con varicela en el período perinatal. Inmunodeficiencias congénitas (linfocito T). Inmunodeficiencias adquiridas: VIH, Linfoma, leucemia Trasplantados. Desnutrición grave. Tratamiento sistémico con corticoides. Niños con enfermedad cutánea o pulmonar crónica. Niños en tratamiento crónico con salicilatos. Varicella-Zoster virus infections. Report of the Committee on Infectious Diseases Red Boo. K , 30 th Edition 2015 ; 846 -860

VARICELA Y EMBARAZO < 20 semanas > 20 semanas 5 días antes o 2 días después del parto < 2% Embriopatía Varicela in útero Varicela en RN severa o fatal - Atrofia de extremidades -Cicatrices en piel -Alteraciones SNC -Alteraciones oculares - Zoster en los primeros años de vida - 30% de mortalidad.

COMPLICACIONES DE LA VARICELA • • • Complicaciones cutáneas: Sobre infecciones bacterianas de piel y partes blandas: Causa mas común de consulta ambulatoria y de hospitalización. Complicaciones neurológicas: Cerebelitis (mas frecuente), encefalitis, mielitis, síndrome de Guillain-Barré, Síndrome de Reye (complicaciones raras). Complicaciones respiratorias: Neumonía varicelosa (adultos), neumonía bacteriana (< 2 años). Complicaciones hemorrágicas: Purpura de Schölein-Henoch, trombocitopenia, púrpura fulminans, etc. Otras complicaciones: Uveítis, conjuntivitis, artritis, hepatitis, nefrosis, miocarditis, pericarditis, orquitis etc. Varicella-Zoster virus infections. Report of the Committee on Infectious Diseases Red Boo. K , 30 th Edition 2015 ; 846 -860

VACUNA DE LA VARICELA NOMBRE COMERCIAL (LABORATORIO) TIPO DE VACUNA CEPA (UFP) DISPONOBOLIDAD EN PERÚ VARIVAX (MSD) VIRUS VIVOS Y ATENUADOS OKA (1500) SI VARILRIX (GSK) VIRUS VIVOS Y ATENUADOS OKA (2000) SI

VACUNA DE LA VARICELA EFICACIA CLÍNICA 1 dosis 85% (IC 95% 73 -92%) Todas las formas clínicas. 95% (IC 95% 96 -100%) Formas moderadas o severas. 2 dosis 98. 3% (IC 95% 78 -90%) Todas las formas clínicas. 100% (IC 95% 93 -99%) Formas moderadas o severas

VACUNA DE VARICELA EFICACIA POST-EXPOSICIÓN Contacto familiar: Prevenir enfermedad 67%. Modificar enfermedad 100%. Brote en jardín maternal y escuela Prevenir enfermedad 85% (IC 95% 77, 4 - 89, 7) Modificar gravedad 98% (IC 95% 95 - 98, 8) MMWR 53(18): 389 -392, 2004 CDC

INDICACIONES VACUNA DE VARICELA 1. Esquema recomendado: • Aplicación de 2 dosis 1 ra dosis : 12 -15 meses. Dosis: 0, 5 ml SC, en la región superior del brazo (región deltoidea). Refuerzo: 4 años.

INDICACIONES VACUNA DE VARICELA 2. Personas sanas susceptibles con alto riesgo de exposición o transmisión: - Trabajadores de la salud. - Familiares de inmunocomprometidos. - Personal guarderías/ colegios/ instituciones. - Mujeres en edad fértil, no embarazadas

INDICACIONES VACUNA DE VARICELA 3 - Post-exposición y control de brotes. 4 - Situaciones especiales: - Pacientes con LLA o tumores sólidos. - Inmunodeficiencia humoral. - Niños con VIH (N 1, A 1 con CD 4 >25%) -En programa de trasplante de órganos sólidos.

VACUNACIÓN DE LA VARICELA INDICACIÓN EN INMUNOSUPRIMIDO

VACUNACIÓN DE LA VARICELA INDICACIÓN EN INMUNOSUPRIMIDO

VACUNA DE LA VARICELA

EFECTOS ADVERSOS DE LA VACUNA DE LA VARICELA • Tumefacción, eritema y dolor - niños: 20% - adultos: 25 -35% • Rash sitio inyección (maculopapular o vesicular) - 1ª-4ª semana: 1 -2 % • Rash variceliforme (2 a 15 vesículas 1°-4° sem. ) Niños: 3 -5%, Adultos: 8%, Inmunocomp. : 20 -40% • Fiebre Niños: < 1%, Adultos: 10%, Inmunocomp. : 5 -10%

CONTRAINDICACIONES DE LA VACUNA DE LA VARICELA • Enfermedad moderada o grave con/sin fiebre. • Reacción alérgica severa a la vacuna o componentes (neomicina, kanamicina, gelatina). • Embarazo. • Tratamiento prolongado con salicilatos • Déficit de linfocitos T (leucemias, linfomas, neoplasias del sist. linfático, anomalías congénitas, Excepto LLA y VIH en condiciones especiales). • En tratamiento con corticoides (prednisona 2 mgr/k/día o 20 mgr/día en > 10 Kg , >= 14 días) • Receptores de inmunoglobulina.

MEDIDAS DE CONTROL • Guarderías, iniciales y escuelas: Excluir los enfermos hasta el 6º día post-exposición o en presencia de costra. • Personas expuestas: Identificar susceptibles.

EXPUESTOS SUSCEPTIBLES A VARICELA INTERVENCIONES POSIBLES • Vacuna antivaricela a niños: Dentro de las 72 hs. , hasta el 5º día. • Inmunoglobulina de varicela zoster, debe administrarse tan pronto como sea posible y antes de transcurridos 10 días desde la exposición • Aciclovir: A partir del 7°-9° día, 7 días.

CONCLUSIONES Vacuna de virus vivo atenuado. • Inmunogénica, eficaz y segura. • Indicación personalizada desde el año de edad. • Recomendada a susceptibles con alto riesgo de exposición o transmisión. • Útil post-exposición y en control de brote.

RECOMENDACIONES DE LA SLIPE • • La incorporación de la vacuna de la varicela en todos los países de América Latina y el Caribe en los esquemas nacionales de inmunización, con un esquema de dosis. La primera a partir de los 12 -15 meses de edad y la segunda dosis entre los 4 -6 años. La implementación de una sola dosis reduce la carga de la enfermedad (morbimortalidad) pero no la circulación del virus y los brotes. Una 2 da dosis reduce la transmisión viral y el número total de los brotes, produciendo mayor efectividad y su potencial eliminación y erradicación. http: //www. slipe. org/pdf/Varicella. Position. Paper. Junio 2016

RECOMENDACIONES DE LA SLIPE Los programas nacionales de vigilancia epidemiológica y de Inmunizaciones deben: • Garantizar las más alta tasas de cobertura posible, (> 90% ) para lograr la mejor efectividad e impacto. Coberturas < del 80% podría implicar el desplazamiento de la enfermedad a edades mayores. • Implementar simultáneamente recomendaciones para poblaciones con mayor riesgo de complicaciones (inmunocomprometidos) y para el manejo de brotes. • Notificar la enfermedad de varicela de manera obligatoria. • Reforzar la vigilancia epidemiológica post-introducción de la vacunación con el fin de medir el impacto de la misma. • pdf/Varicella. Position. Paper. Junio 2016 http: //www. slipe. org/

CARGA DE ENFERMEDAD DE VARICELA • • • Varicela típica leve sin complicaciones: Manejo en casa. Varicela / varicela con complicaciones de manejo ambulatorio: consulta externa (Sector Público y Privado). Varicela complicada que requiere hospitalización CARGA ECONÓMICA DE VARICELA • Costos Directos: • • • - Del sistema de salud (consulta externa, hospitalización, otros). - Del paciente y familia (gasto de bolsillo). Costos indirectos (perdida de productividad ). Costos intangibles (calidad de vida). Costos para la sociedad (cerrar áreas del hospital, colegios universidades).

COSTOS MÉDICOS DIRECTOS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON VARICELA COMPLICADA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD POR GRUPO ETARIO. (N = 217) Castillo Díaz ME 1, Del Aguila del Aguila O 2 Grupo de edad N° Costo total Soles ( S/) Promedio de costo por paciente ( S/ ) DS < 1 año 38 69, 946. 8 1, 840. 7 998. 4 1 -4 años 126 278, 038. 0 2, 206. 7 1, 568. 0 5 -9 años 44 168, 245. 0 3, 823. 8 4, 485. 3 10 -14 años 7 18, 071. 2 2, 581. 6 2, 100. 3 > 14 años 2 4, 080. 4 2, 040. 2 301. 0 Total 217 538, 381. 4 El grupo etario de 1 -4 años representó el 52% del costo total. El promedio de costo total por paciente fue > para la cohorte de niños de 5 -9 años.

MUCHAS GRACIAS