VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA E PLICATURA ASSOCIATA

VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA E PLICATURA ASSOCIATA AL BENDAGGIO Enrico Mozzi Università di Milano Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico XXI Congresso Nazionale SICOB Cagliari, 25 -27 aprile 2013

Vantaggi della plicatura gastrica Ø Assenza di resezioni gastriche Ø Reversibile Ø Bassi costi di esecuzione Ø Può essere eseguita da sola o in associazione con il bendaggio gastrico

Storia (recente…) della plicatura gastrica Ø 2007. Talebpour: primo report di plicatura gastrica laparoscopica (J Laparoendosc Adv Surg Tech 17, 793) inizialmente anteriore, poi lungo la grande curvatura gastrica Ø 2010. Ramos pubblica uno studio sulla plicatura lungo la grande curvatura gastrica su 42 pazienti (Obes Surg 20, 7 913) Ø 2011. Brethauer pubblica uno studio (SOARD, 7, 15) che paragona la plicatura anteriore (9 pazienti) a quella lungo la grande curvatura (6 pazienti) Ø 2011. Skrekas pubblica i risultati della plicatura su 135 pazienti, effettuando una tecnica di plicatura doppia e filo riassorbibile nel primo strato Ø 2012. Huang pubblica due studi sulla plicatura associata a bendaggio gastrico Ø 2013. review della letteratura sulla plicatura gastrica: 7 studi clinici pubblicati (escludendo gli Abstract) (Obes Surg, 22, 1633)

Studi clinici pubblicati %EWL 6 mesi 1 anno 2 anni 3 anni Talebpour (2007) 54% 61% 57% Brethauer (2010) (GGP) (AP) 49. 9% 28% 53% 23% Ramos (2010) 48% 60% Skrekas (2011) 51% 67% 65% Fried (2012) 31, 8% Niazi (2012) 54, 2% 70, 2% 74, 4% Atlas (2013) 57% 50, 7%

Studi clinici pubblicati Complicanze Nausea e vomito nei primi 10 giorni 80% Complicanze totali 8% Che hanno richiesto una revisione chirurgica: 4, 6% per ostruzione gastrica: 2. 5% perforazioni gastriche: 1. 6%

VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA Tipi di plicatura gastrica: Plicatura anteriore: Eseguita sulla faccia anteriore dello stomaco, senza dissezione della grande curva. Pochi casi effettuati (Talebpour, Brethauer). I risultati a 6 mesi sono decisamente inferiori a quelli della plicatura sulla grande curvatura Plicatura del fondo gastrico: è una plicatura anteriore limitata al solo fondo gastrico ed eseguita in associazione al bendaggio gastrico Plicatura della grande curvatura gastrica: Attualmente la più eseguita, richiede liberazione con dissettore a ultrasuoni o a radiofrequenza della grande curvatura e del fondo gastrico. I risultati a 1 -2 anni sovrapponibili a quelli della sleeve gastrectomy

VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA Utilizzo di 4 o 5 trocars Diversi metodi di calibrazione endogastrica: Sonda da 32 -F Sonda da 36 -F Endoscopio

VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA Gastrolisi della grande curvatura gastrica Ø inizia a 4 -5 cm dal piloro Ø Dissezione del legamento gastrofrenico fino a 1 -2 cm dall’ angolo di His Ø Almeno 1 cm dal margine dello stomaco Ø Liberazione delle aderenze posteriori tra stomaco e pancreas

VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA Sutura: - monofilamento non riassorbibile - intrecciato non riassorbibile - riassorbibile solo nella prima fila (Skrekas) - punti staccati - continua - distanza tra i punti: 1 -2 cm - 2 o 3 linee di sutura sovrapposte Non esiste attualmente tecnica standardizzata una

Plicatura gastrica associata a bendaggio Limiti del bendaggio gastrico Ø Il bendaggio gastrico è uno degli interventi bariatrici più eseguiti. I risultati sul calo ponderale sono compresi tra il 40% e il 60% di EWL Ø Richiede uno stretto follow-up nel primo anno, con regolazioni ripetute Ø Nel 15 -20% dei pazienti Il calo ponderale a lungo termine può essere insufficiente o inferiore alle aspettative Ø I risultati sono generalmente meno buoni nei pazienti con BMI elevato (>50), diabete grave, sweet eaters

Plicatura associata a bendaggio casistica Ø 19 pazienti portatori di bendaggio gastrico con calo ponderale ridotto sono stati sottoposti ad intervento aggiuntivo di plicatura gastrica, dall’ Ottobre 2010 Ø Sesso: 15 F, 4 M Età media: 43 anni Tempo medio tra il bendaggio e la plicatura: 60 mesi BMI medio pre-LAGB: 45, 9 ± 9, 6 BMI medio pre-GP: 38, 2 ± 6, 7 Ø Ø

Tecnica chirurgica Ø Dissezione completa della grande curvatura gastrica e del legamento gastrofrenico Ø La plicatura gastrica inizia dall’angolo di His, includendo il fondo e la grande curvatura con almeno due serie di punti non riassorbibili (prolene). La capacità gastrica è calibrata su un bougie (32 Fr) Ø Test al blu di Metilene Ø Drenaggio in sede di plicatura

Follow up Ø Follow up medio: 18 mesi (range 1 – 30) Ø Nausea e vomito solo nelle prime 2 settimane Ø Assenza di sintomi di disfagia o reflusso

Risultati sulla %EWL 70 60 64 57, 7 61 54 50 40 37 30 20 10 0 pre-plica 3° mese 6° mese 12° mese 18° mese

Risultati sul BMI 50 45, 9 45 38, 2 40 33, 84 35 30, 63 30, 41 31, 1 30 25 20 15 10 5 0 pre-bg pre-plica 3° mese 6° mese 12° mese 18° mese

2 Complicanze Ø Perforazione gastrica anteriore, che ha richiesto la sutura laparoscopica in 1° giornata Ø Erniazione di parte del fondo gastrico tra i punti della plicatura dopo 8 mesi, che ha richiesto la rimozione della plicatura

EGDS di controllo a 1 anno Ø Eseguita finora in 5 pazienti Ø Mantenimento del calibro della plicatura Ø Mucosa regolare lungo il tubulo gastrico Ø Biopsie delle pliche gastriche: assenza o modeste alterazioni infiammatorie

Studio pilota su bendaggio gastrico e plicatura della grande curvatura Ø 6 Pz con BMI> 40 Ø 3 pazienti già operati (1 da un anno, 2 da un mese) Ø Valutazione dell’ outcome sul calo ponderale e comorbilità a 1 anno, e sulla frequenza delle regolazioni del bendaggio gastrico

Conclusioni Ø La nostra esperienza mostra che la plicatura gastrica può essere utilizzata come intervento di “salvataggio” dopo un bendaggio gastrico con scarso calo ponderale Ø La prima regolazione del bendaggio può essere effettuata da 3 a 12 mesi dall’intervento di plicatura o associato Ø L’associazione bendaggio-plicatura come primo intervento sembra essere promettente ma è necessario un follow-up più lungo e uno studio di confronto con altre procedure bariatriche nei pazienti con BMI elevato