Variability in practice patterns among emergency physicians in

Variability in practice patterns among emergency physicians in the evaluation of patients with a suspected diagnosis of pulmonary embolism Leila Salehi & Prashant Phalpher & Marc Ossip & Christopher Meaney & Rahim Valani & Mathew Mercuri Received: 9 September 2019 /Accepted: 28 October 2019 /Published online: 21 November 2019 # American Society of Emergency Radiology 2019 Prof. Dr. Cem OKTAY Dr. Ahmet Vural

Giriş • Acil serviste pulmoner emboli teşhisi, özellikle birden fazla respiratuar ve kardiyak komorbiditesi olan hastalarda non-spesifik klinik görünümü ve teşhis edilmediği ve tedavi edilmediği takdirde potansiyel olarak mortal sonuçları nedeniyle, sıklıkla zor olabilir. • 1998’de multidedektörlü bilgisayarlı tomografinin piyasaya sürülmesi, pulmoner emboli tanısında çok daha duyarlı (ventilasyon perfüzyon taraması ile karşılaştırıldığında) ve çok daha az invazif (geleneksel pulmoner anjiyografiye kıyasla) bir yaklaşıma izin verdi. • Acil servislerde BT pulmoner anjiyografinin (CTPA) mevcudiyeti arttıkça, acil doktorlar tarafından kullanımı da artmıştır

• Yıllar boyunca yapılan çok sayıda çalışma, genel olarak doktorlar arasında ve özellikle acil servis doktorları arasında CTPA'nın artan kullanımının ve muhtemelen aşırı kullanımının kanıtlarını göstermiştir. • CTPA kullanımının hızlı ve devam eden artışı, hem artan kaynak kullanımı ve sağlık hizmeti maliyetleri hem de hastalara verilen radyasyon ve opak maddeye maruz kalmanın potansiyel zararları hakkında endişelere yol açmıştır. • PE insidansının artması, “aşırı tanı” nın potansiyel zararları, yani klinik olarak önemsiz patolojinin teşhisi ve ardından tedavisi ve antikoagülasyon ile tedaviye bağlı ortaya çıkan yan etkilerle ilgili ek endişelere yol açmıştır.

• Çeşitli kanıta dayalı algoritmalar ve kurallar (Wells skoru, Pulmoner Emboli Kuralı Ölçütleri (PERC) kuralı ve Revize Cenevre Skoru gibi) düşük riskli hastalarda pulmoner emboli dışlanmasında potansiyel çözümler olarak önerilmiştir. • Aşağıda, 2 yıllık bir süre boyunca kurumumuzdaki acil servis doktorları arasında CTPA orderının açıklayıcı bir analizi yer almaktadır. • Çalışmanın amacı, CTPA kullanım oranı ve tanıda doktorlar arası değişkenliği ve bu değişkenliğin, tanı verimleri üzerindeki etkisini açıklamaktır.

Yöntemler • Bu çalışma , iki tane 3. basamak acil serviste (ED) ve bir tane 3. basamak acil bakım merkezinde(UCC) yapılan retrospektif bir çalışmadır. Çalışma sahası özellikleri Devlet hastanesi (Site A) Toplum hastanesi (Site Acil bakım merkezi (C B) Sitesi) Hastane tipi Topluluk - büyük hastane Topluluk - acil bakım merkezi Toplam akut bakım yatak sayısı a 406 230 Yok Yıllık ED ziyareti 135. 134 82. 717 61. 949 Kabul oranı % 12. 6 % 14. 4 % 1, 2 ED'den toplam kabul sayısı 17. 068 11. 882 772

• Her bir CTPA sonucunu manuel olarak inceledik ve her birini pulmoner emboli için pozitif veya negatif olarak etiketledik. Pozitif test için öncelikli tanımımız genişti ve tromboembolik hastalığın tüm bulgularını (subsegmental ve kronik pulmoner emboli dahil) kapsıyordu. Radyolog raporunun sonuçsuz kaldığı tüm CTPA çalışmaları, takip testi, konsültasyon veya gelecekteki acil servis ziyaretlerinin pozitif veya negatif pulmoner emboli teşhisi ile sonuçlanıp sonuçlanmadığını belirlemek için hastanın elektronik tıbbi kaydının manuel olarak araştırılmasıyla takip edildi. • Bu analiz için, her acil servis doktoru için iki ayrı ölçüm hesaplandı. • Birincisi; her acil doktorunun 1000 başvuruda kaç tane CTPA orderladığı, ikinci olarak da bu order edilen CTPA’ların kaçında pozitif PE bulgusu çıktığını yüzde olarak hesapladık.

Sonuçlar • 2 yıllık çalışma süresi boyunca toplam 89 acil servis doktoru tarafından toplam 2824 CTPA orderlanmıştır. • Bunlardan, dokuz CTPA için order eden hekim mevcut değildi. Çalışma süresi boyunca beşten az CTPA sipariş eden toplam 12 acil servis doktoru hariç tutuldu. Hariç tutulan bu doktorlar toplu olarak toplam 11. 608 acil servis ziyareti görmüş ve toplam 31 CTPA sipariş etmiştir. Nihai veri setimiz, toplam 451, 577 acil servis ziyareti gören ve toplam 2788 CTPA sipariş eden toplam 77 ED MD'yi içeriyordu.

Genel Toplum hastanesi (BCH) Toplum hastanesi (EGH) Acil bakım merkezi (PMC) 2788 1467 1161 160 PE pozitif 287 (% 10. 3) 158 (% 10, 8) 111 (% 9, 6) 18 (% 11. 3) PE negatif 2501 (% 89, 7) 1309 (% 89, 2) 1050 (% 90, 4) 142 (% 88, 7) 59, 8 (17, 3) 60, 8 (16, 5) 59. 1 (18. 3) 55. 0 (17. 3) F 1688 (% 60, 5) 842 (% 57. 4) 729 (% 62, 3) 117 (% 73. 1) M 1100 (% 39, 5) 625 (% 42. 6) 432 (% 37, 2) 43 (% 26. 9) 1 45 (% 1, 6) 35 (% 2, 4) 10 (% 0. 9) 0 2 1842 (% 66, 2) 1048 (% 71, 5) 718 (% 62. 1) 76 (% 47, 5) 3 879 (% 31, 6) 378 (% 25, 8) 420 (% 36. 3) 81 (% 50. 6) 4, 5 17 (% 0. 6) 5 (% 0, 3) 9 (% 0. 8) 3 (% 1, 9) Eksik 5 1 4 0 Göğüs ağrısı 961 481 428 53 Nefes darlığı 780 412 324 44 Senkop / presenkop 103 60 38 5 Diğer 939 513 367 58 Eksik 5 1 4 0 Sipariş edilen toplam CTPA Yaş (ortalama, SD) Cinsiyet ( N , %) CTAS puanı a Baş şikayet

• 77 acil servis doktorundan oluşan tüm grup için genel pozitilik oranı % 10, 3 ve genel kullanım oranı 1000 acil serviste ziyaret başına 6, 2 CTPA idi. 77 acil servis doktorları arasında CTPA kullanım oranlarının dağılımı 1000 acil servis ziyaretleri başına 1, 1 CTPA ile 1000 acil servis ziyaretleri başına 22, 2 CTPA arasında değişmektedir.

• Grup olarak ele alındığında, CTPA orderında, en üst çeyrekte yer alan acil servis doktorları, toplam 1368 CTPA orderladılar; bu, en düşük üç çeyrekteki hasta sayısı toplamından daha azını görmelerine rağmen, en düşük üç çeyrek tarafından order edilen CTPA sayısına neredeyse eşittir. Çeyrek grup ortalama tanı verimleri arasındaki ikili karşılaştırmalar, en düşük çeyrek grubun ortalama tanısal verimi ile diğer üç çeyreğin ortalama tanısal verimleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gösterdi (p <0. 05). Grup ortalama tanı verimleri arasındaki diğer tüm farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı değildi. Toplam acil servis ziyaretleri Order edilen toplam CTPA Ortalama pozitif verim Ortalama CTPA order oranı (1000 acil servis ziyareti başına) 10. 000 acil servis ziyareti başına pozitif CTPA oranı 1. Çeyrek (en düşük) 103. 831 253 % 16. 7 2. 4 4. 1 2. Çeyrek 97. 362 414 % 9, 7 4. 2 4. 1 3. Çeyrek 114. 722 750 % 9. 2 6. 5 6 4. Çeyrek (en yüksek) 135. 662 1368 % 8. 5 11. 3 8. 6

Tartışma • Çalışmamız, acil servis doktorları arasında genel ortalama CTPA kullanım oranını 6, 2 CTPA / 1000 Acil ziyareti ve% 10, 3'lük genel ortalama pozitif tanı oranı bulmuştur. (Amerika’daki çalışmalardan yüksek; Kanada ve Avrupa’dan düşük) • Analizimizin bulguları arasında iki sonuç dikkate değerdir : • Birincisi, benzer bir klinik ortamda çalışan acil servis doktorları arasındaki uygulama modellerindeki değişkenliğin derecesidir. Bu değişkenlik hem çekilen CTPA sayısında, hem de pozitiflik oranında görülmektedir. • İkincisi, daha yüksek kullanım oranları ile daha düşük verim eğilimi ve nispeten az sayıda acil servis doktoru tarafından order edilen orantısız şekilde yüksek CTPA sayısı eğilimi olup, bu sayı, bu hekim grubu tarafından görülen yüksek hasta sayısı ile tamamen açıklanamayacak bir durumdur. Diğer yapılan çalışmalarda da olduğu gibi bu çalışmada da, daha yüksek order oranlarının daha düşük tanısal verimlerle ilişkili olduğu görülmüştür.

Sonuç • Literatürde çoğu çalışma acil servis doktorlarını homojen ve değişmez grup olarak ele almıştır. • Ancak bizim çalışmamızda, doktorların CTPA orderlamasında ve pozitif tanı oranlarında, pratik yaklaşımlarından dolayı büyük bir fark olduğunu keşfettik. • Özellikle pulmoner emboli tanısında, doktorların BT kullanımlarında, kültürel değişimlerin sağlanması, gerekli eğitimlerin verilmesi ve bunun standart hale getirilmesi gerekmektedir.

TEŞEKKÜRLER