Varhaisen psykoosin psykoterapeuttisesta hoidosta vuorovaikutuksellinen lhtkohta ja sosiaalinen

Varhaisen psykoosin psykoterapeuttisesta hoidosta: vuorovaikutuksellinen lähtökohta ja sosiaalinen näkökulma Jukka Aaltonen Helsinki 25. 4. 2013

Vuorovaikutuksellinen kokemus psykoterapian lähtökohtana 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 2

1. Lähes adekvaatti tai adekvaatti premorbiidi psykososiaalinen kehitys ja kehitykselliset saavutukset Vaikka potilaan psykologisessa ja sosiaalisessa kehityksessä on saattanut olla kumulatiivisia traumoja, potilaan historia, toiminta ja identiteetin kehitys ovat kuitenkin lähes kehitysvaiheenmukaisia. Perheen vuorovaikutuksellinen ilmapiiri on ollut ja on avoin. Vanhemmat eivät ole vetäneet potilasta omiin kiistoihinsa. Siis: perusedellytykset akuuttiin psykoosiin sairastumisen jälkeen hyvään ennusteeseen. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 3

Kliinisessä perheterapia- tai perhetutkimustilanteessa jo heti ensimmäisistä tapaamisista alkaen työryhmän kommentit ja interventiot – erityisesti liittyessään objektisuhde-, yksilöitymis- tai eriytymiskysymyksiin – saavat usein lähes välittömästi aikaan potilaan koostumista. Tämä vastaa potilaan ennen sairastumista saavuttamaa identiteettikehityksen verrattain hyvää tasoa. Jos hoidossa onnistutaan tukemaan alusta alkaen yksilöitymis- ja eriytymistendenssejä, sairaudenkuvaan liittynyt identiteettikriisi pyrkii selkiytymään. Hoito saattaa rakentua sen varaan, että potilas oli ennen sairastumistaan saavuttanut kohtuullisen hyvän perustan elämälleen. Tämän välittömän muutostendenssin havaitseminen hyvinkin vähäisissä hoidollisissa vuorovaikutustilanteissa on tärkeää. Muutostendenssi on yhteydessä myönteiseen ennusteeseen. Tämän ryhmän potilaat hyötyvät psykologisesta hoidosta, erityisesti yksilöterapiasta, ja heidän spontaaniparanemistaipumuksensa on hyvä. Tämä puolestaan merkitsee neuroleptihoidon vähäistä tarvetta tai tarpeettomuutta. Haitallista se on silloin, kun neuroleptilääkitys tarpeettomasti leimaisi potilaan kuvaa itsestään kroonisesti sairaana. Ahdistuksen helpottamiseksi saattoi olla tarpeen käyttää tilapäisesti anksiolyyttejä. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 4

2. Viivästynyt kehitys premorbiidissa kehityssaavutuksissa, erityisesti eriytymiskehityksessä Pitkittynyt ja vaivalloinen eriytymisprosessi, joka ilmenee myrskyisinä ja epärealistisina itsenäistymisyrityksinä. Kehitysviivettä jokaisessa psykologisessa ja sosiaalisessa kehitysvaiheessa. Perheen vuorovaikutuksellinen ilmapiiri ei ole avoin; perheenjäsenet vetävät potilaan omiin keskinäisiin taisteluihinsa. Siis: perusedellytykset akuuttiin psykoosiin sairastumisen jälkeen hyvään tai huonoon ennusteeseen. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 5

Kliinisessä perheterapia- tai perhetutkimustilanteessa jo heti ensimmäisistä tapaamisista alkaen työryhmän kommentit ja interventiot – erityisesti silloin, kun ne liittyivät objektisuhde-, yksilöitymis- ja eriytymiskysymyksiin – johtavat, usein lähes välittömästi psyykkisen hajoamisen suuntaan. Potilas ikään kuin putoaa pohjattoman separaation kokemiseen sijaan, että koostunuisi. Tämä muutostendenssi on yhteydessä edellistä ryhmää huonompaan ennusteeseen erityisesti siinä tapauksessa, ettei tätä muutostendenssin erityispiirrettä – so. separaatiokysymysten vaatimaa erityisen varovaista käsittelyä - ole havaittu ja otettu huomioon hoidossa. Hoito rakentuu tässä muutosryhmässä eri prosessiin kuin ensimmäisessä ryhmässä. Objektisuhteet ovat ennen sairastumista jääneet separaatiokysymysten suhteen kehittymättömämmiksi kuin ensimmäisessä ryhmässä. Lisäksi osalla potilaista on havaittavissa merkkejä pitkäaikaisesta, usein jo lapsuudesta jatkuneesta kognitiivisesta tai sosiaalisesta kehitysviiveestä. Perheterapia oli tässä ryhmässä erityisen tarpeen. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 6

3. Silmiinpistävän niukka minäfunktioitten • • • kehitys jo varhaisista psykososiaalisen kehityksen vaiheista Pitkittynyt symbioosi, joka johtaa latistuneeseen tunneilmaisuun, autistiseen ajatteluun, psykososiaaliseen regressioon ja eristäytymiseen. Psykososiaalinen kehitys ja identiteetin muodostuminen diffuusia ja oireitten ilmaantuminen huomaamatonta. · Perheen vuorovaikutusilmasto erityisen mystifioitunutta, kaksoissidosilmastoa (Bateson ym. 1956), joka johtaa kietoutuneisiin sosiaalisiin siteisiin. Siis: perusedellytykset huonoon ennusteeseen. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 7

Potilaat olivat jo identiteettikehityksensä varhaisvaiheista asti eläneet sellaisessa vuorovaikutusilmapiirissä, jota luonnehti jatkuva määrittelyn ristiriitaisuus ja hämäryys. Se muistuttaa Batesonin työryhmän (Bateson ym. 1956) kuvaamaa kaksoissidosilmapiiriä. Kaksoissidosilmapiirin sinänsä ei oleteta olevan syynä skitsofrenian syntyyn, mutta määrittelemättömyyden ja hämärtämisen ilmapiiri sinänsä esti identiteettikehitystä ja vaikeuttaa olennaisesti sairastumisen jälkeisiä hoidollisia työskentelyedellytyksiä. Sairaus on kehittynyt hitaasti ja johtanut usein laaja-alaiseen psykososiaalisen identiteetin kehittymättömyyteen jo ennen hoidon alkua. Tässäkin ryhmässä tärkeää on aloittaa hoito nopeasti, koska kroonistuminen on, usein alkanut jo ennen hoitoon hakeutumista ja jatkuu helposti hoidon aikana. Perhekeskeisen työskentelyn keskeinen tarpeenmukainen suunta oli psykoedukatiivinen tai strukturaalinen perheterapia. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 8

Psykoosin psykoterapia oikeudenmukaisuuskysymyksenä; psykologiseen ymmärrykseen perustuvan hoidon oikeutus • Voinee sanoa, että esimerkiksi skitsofrenian kroonistumiseen johtava, ilmiön psykologisia ja muita ulottuvuuksia huomioon ottamaton näennäishoito on ristiriidassa ihmisen perustoimintakykyjen huomioonottamisen kanssa. • Tästä näkökulmasta se miten skitsofreniaa hoidetaan on syvä oikeudenmukaisuuskysymys eikä pelkästään lääketieteellinen kysymys, samalla tavalla on osoitettu yksinäisyyden olevan oikeudenmukaisuuskysymys. • Sosiaalisista suhteista pudonneet skitsofreniapotilaat tai sellaisiksi luokitellut ihmiset ovat usein vailla mitään vaikutusvaltaa. Sosiaalisen pääoman käsitteillä ilmaistuna he ovar köyhiä, oikeastaan proletariaattia, koska stgma edelleen köyhdyttää heidän sosiaalista pääomaansa. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 9

Ihmisen perustoimintakykyjen alueet jotka vaurioituvat, jos potilas kroonistuu (Nussbaumia, 2006 soveltaen J. A. ) 1. 2. 3. Ruumiillinen terveys: mahdollisuus pysyä terveenä (riittävä ravinto ja riittävä suoja). Elämä: mahdollisuus elää normaalin pituinen elämä. Ruumiillinen koskemattomuus: mahdollisuus liikkua vapaasti paikasta toiseen ilman pelkoa väkivallan kohteeksi joutumisesta. 4. Aistit, mielikuvitus ja ajattelu: mahdollisuus kehittää aistejaan, mielikuvitustaan ja ajatteluaan riittävän koulutuksen turvin ja vapaus ilmaista itseään politiikan, kulttuurin ja uskonnon alueilla. 5. Tunteet: mahdollisuus rakastaa ja kiintyä toisiin ihmisiin ja asioihin, pitää huolta ja kantaa vastuuta toinen toisistaan sekä oikeus erilaisiin tunteisiin kaipuusta vihaan. 6. Käytännöllinen päättely: mahdollisuus muodostaa käsitys hyvästä ja mahdollisuus suunnitella oma elämänsä. 7. Yhteenkuuluvuus: mahdollisuus elää yhteydessä toisiin ihmisiin aidossa sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, eläytyä toisten asemiin, suojella sellaisia sosiaalisia instituutioita, jotka tukevat ihmisten vastavuoroisuutta ja mahdollistavat ihmisten osallisuuden yhteisöön, kunnioittaa itseään ja luottaa siihen, että myös muut kunnioittavat itseään ja pitävät toisiaan tasa-arvoisina sukupuolesta, rodusta, seksuaalisesta suuntutumisesta, uskonnosta, etnisestä alkuperästä riippumatta. 8. Muut lajit: mahdollisuus huolehtia luomakunnasta, eläimistä ja kasveista. 9. Leikki: Mahdollisuus kokea iloa, leikkiä, pelata ja nauttia harrastuksista. 10. Hallinta, työ- ja omistusoikeus: Mahdollisuus osallistua poliittiseen elämään, tehdä itsenäisiä valintoja ja ajatella vapaasti, yhtänäinen omistusoikeus ja oikeus osallistua työelämään tasa-arvoisesti ja omista inhimillisistä lähtökohdista käsin. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 10

Sosiaalinen pääoma ja psykoosin hoito yhteisöllisenä kysymyksenä 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 11

Mielenterveyden hoidon ongelma • Yksi onnistuvan hoidon edellytyksistä ja yleisistä tekijöistä on luottamus • Mutta potilaan ongelma usein on, että hänen on luotettava etukäteen, ennen omaa kokemusta hoitavaan tahoon • Sen takia on oltava jotain yleisempää luottamusta, siis luottamusta hoitojärjestelmään • Ilman sitä ei voi olla myöskään mitään ”avointa dialogia” 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 12

Vahvat ja heikot siteet terveys- ja sairaus -käsityksen perustana • Terveys ja sairaus perustuvat myös muille kuin perhesiteitten kaltaisille ”vahvoille” siteille • Yhteisöllisenä ilmiönä ne perustuvat myös”heikoille”, epävirallisemmille siteille, joille tunnusmerkillistä on vasta-vuoroisuuden tukiverkostot ja keskinäinen luottamus (vrt. WHO ja skitsofrenian ennuste) • Tästä on käytetty nimitystä sosiaalinen pääoma 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 13

Markku Hyypän mukaan: 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 14

25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 15

Vastavuoroisuus 1 • Yksi psykoottisen potilaan keskeisistä ongelmista on, ettei ainakaan hoidon aikana ole useinkaan ketään jolle hän voisi antaa tukeaan • Potilaan olisi voitava kokea olevansa myös vastavuoroisesti antava osapuoli; se on yksi ihmisen perustoimintakykyjen toteutumisen edellytyksistä. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 16

Vastavuoroisuus 2 • • • Me olemme tottuneet lääketieteessä ja psykiatriassa ajattelemaan, että hyvät hoitotulokset johtuvat kehittämistämme hoitometodesista - oli sitten kyse tarpeenmukaisesta lähetymistavasta tai sen variantista, avoimesta dialogista. Mutta kyse voi olla myös perusväestön kyvystä ottaa vastaan avoimmuutta tai luottamustarjouksia. Suunta onkin tällöin toisin kuin olemme tottuneet ajattelemaan: kyse ei ole pelkästään meidän metodeistamme joita me kehitämme ja sovellamme heidän hoitoonsa vaan heidän yhteisöllisestä perusluottamuksestaan. Vrt äänestysaktiivisuus ja skitsofreniainsidenssi laajassa ruotsalaisessa tutkimuksessa, jossa perusväestön yhteiskunnallinen aktiivisuus korreloi psykoosi-insidenssiin. - Siis ensisijaista olisikin yleistynyt luottamus (generalized trust). Tämä ei ole samaa kuin yksilön luottamus esimerkiksi hoitomenetlmään tai perheen sisäiset vahvat siteet vaan yhteisön ominaisuus. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 17

Julkisen terveydenhuollon keskeisyys • Koska sosiaalinen pääoma on - paitsi yksilön ominaisuus - erityisesti yhteisön vastavuoroisuuden ja keskinäisen luottamuksen ominaisuus, tämä merkitsee sitä, että juuri julkisen sektorin tarjoama psykiatrinen hoito tarpeenmukaisena on sosiaalisen pääoman näkökulmasta olennaisesti eri asia kuin esim. yksityisesti hankittu psykoterapia. • Syy on se, että julkinen sektori toimii yhteisöllisellä tasolla. Tämä on juuri sitä, mitä olen tarkoittanut sillä, että julkisen sektorin psykoterapeuttinen toiminta on spesifiä toimintaa, jota ei voi palauttaa yksityisen sektorin psykoterapioihin. Näin erityisesti vaikeitten mielenterveyshäiriöitten hoidossa. 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 18

Joitakin tutkimustuloksia • Psychiatric patients emphasize more trust, safety and autonomy than change in symptoms (Piippo & Aaltonen, 2004, 2008 a, b) But trust is more than an individual level common factor: • Strong associations between linking social capital (based on voting participation) and hospitalization due to depression or psychosis. Lofors, J. & Sundquist, K. (2006) Low-linking social capital as a predictor of mental disorders: A cohort study of 4. 5 million Swedes. • Increased incidence of schizophrenia correlated with inequality; independent of other known social risk factors. J. Boydell · J. van Os · K. Mc. Kenzie · R. M. Murray (2004) 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 19

Missä luottamus mitataan? • Luottamus mitataan hoitotapahtuman ulkopuolella; usein siinä, mitä siitä kokemuksesta kerrotaan muille ihmisille. • Tämä on yksi psykoosin varhaisen hoidon ulottuvuuksia: onnistuessaan se lisää yhteisöllistä luottamusta hoitojärjestelmään ja sitä kautta myös laajempaa terveyttä. . 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 20

Siis: Mitä pitäisi tutkia? • Mitkä perusväestön ominaisuudet pitävät yllä keskinäistä luottamusta? Siis sosiaalista pääomaa • Millä tavalla se kytkeytyy mielenterveystyön toteutumiseen keskinäistä luottamusta vahvistaen? Siis yhteisöllistä sosiaalista pääomaa kasvattaen • Miten tämä heijastuu vaikeitten mielenterveyshäiriöitten ilmaantumiseen ja yksilöitten koherenssin tunteeseen? Siis myös yksilöitten sosiaalista pääomaa kartuttaen 25. 4. 2013 c. J. Aaltonen 21