Van kliniek naar CAT Lea Dijksman Onderzoekscordinator Teaching

Van kliniek naar CAT Lea Dijksman Onderzoekscoördinator, Teaching Hospital m. d. a. Saskia Rijkenberg

Evidence based medicine • Expliciet, oordeelkundig en nauwkeurig gebruik maken van het beste beschikbare bewijs. • Gegeven de huidige stand van de medische wetenschap. • Gebaseerd op resultaten uit: RCT’s, dubbelblinde tests en meta-analyses. • Integratie van kennis uit onderzoek met de praktische ervaring van de arts.

Traditionele probleembenadering Voorkeur, wens, verwachting van patiënt Klinisch probleem Expertise, intuïtie, gehoorzaamheid, traditie Rituelen, gewoonten, mythen Beslissing rond diagnose en behandeling

Evidence-based medicine Voorkeur, wens, verwachting van patiënt Klinisch probleem Beantwoordbare vraag Zoeken en vinden van relevante artikelen Expertise, intuïtie, gehoorzaamheid, traditie Kritisch lezen en beoordelen Beslissing rond diagnose en behandeling

5 stappen van evidence based medicine 1. Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag 2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijs materiaal 3. Kritische beoordeling van de kwaliteit 4. Toepassen/implementeren op de afdeling 5. Evaluatie

Voorbeeld • Pasgeboren baby met darmkrampen: afwachten of Infacol geven.

PICO • • Patient Intervention Comparison Outcome

Patient • Hoe zou je een groep van patiënten omschrijven die vergelijkbaar is met jouw patiënt? • Wat zijn de belangrijkste karakteristieken van de patiënt? • Niet alleen het primaire probleem of ziekte, maar ook belangrijke omstandigheden. • Soms is ook het geslacht, leeftijd of ras van een patiënt mogelijk belangrijk voor de diagnose of behandeling.

Intervention • Welke belangrijkste interventie, voorspellende factor of blootstelling bekijk je? • Hoe wil je de patiënt behandelen? Medicatie voorschrijven? Diagnostische test plannen, operatie plannen? • Waar was de patiënt aan blootgesteld? Asbest, sigaretten rook?

Comparison • Wat is het beste alternatief voor de interventie? • Vergelijk je twee geneesmiddelen, een geneesmiddel en geen middel of placebo, of twee diagnostische testen? • Soms heb je in je klinische vraag geen vergelijking.

Outcome • Wat wil je bereiken, meten, verbeteren of veranderen? • Wat wil je bereiken bij de patiënt? Verminderen of verdwijnen van de symptomen? Verminderen van het aantal adverse events? Verbeteren van de functie of testscore?

Voorbeeld • • P I C O = pasgeborene met darmkrampjes = simethicone = niets = huilen

2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal • Als de juiste vraag is geformuleerd, is het van belang te bepalen: • 1. Wat voor een soort vraag het is. • 2. Welk type onderzoek er bij deze onderzoeksvraag hoort.

Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal: domeinen

Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal: domeinen

Efficiënt zoeken naar het beste bewijs materiaal: type onderzoek

Efficient zoeken naar het beste bewijs materiaal: artikelen In de wetenschap heb je 3 soorten artikelen: 1. Review (systematische ≠ literatuurverslag) 2. Onderzoeksverslag/onderzoeksartikel 3. Case reports

Zoeken literatuur • • Pubmed (www. pubmed. org) Cochrane (www. cochrane. nl) TRIP-database En…. hulp bibliotheek

Verschillende Databases Pubmed (Medline) Embase Cochrane

Literatuur voorbeeld • Pubmed: – Search ("Colic/drug therapy"[Mesh] OR "Colic/therapy"[Mesh]) AND "Simethicone/therapeutic use"[Mesh] 21 Search colic AND simethicone 28 – 19 relevant • Cochrane: 1 structured abstract (niet alleen sim) • Trip (“simethicone”): 67, 23 relevant • Bruikbaar: 6

Levels of evidence RCT Mening deskundigen, editorial

Levels of evidence: systematische reviews • Soort onderzoek: meestal therapie (RCT) • Systematisch overzicht van de stand van zaken van medisch-wetenschappelijk onderzoek • Transparant en reproduceerbaar (zoeken uitgebreid beschreven) • “Samenvatting” van alle geschikte, originele (en vergelijkbare) onderzoeken op een bepaald gebied • Meta-analyse

Levels of evidence: RCT • Soort onderzoek: therapie • Onderzoek waarin het effect van een therapie/ interventie wordt vergeleken met dat van een controle therapie/interventie => gecontroleerd experiment • Randomisatie = aselecte toewijzing

Levels of evidence: RCT Sling Patienten met Mate van pijn (VAS) randomiseren breuk v/h sleutelbeen Kinesiotape Mate van pijn (VAS)

Levels of evidence: cohort studies • Domein: therapie, prognose, bijwerkingen en etiologie. • Gaat uit van cohorten van personen, die wel of niet aan de determinant zijn blootgesteld. • Personen worden gevolgd in de tijd. • Personen mogen aan het begin niet de onderzochte uitkomst hebben.

Levels of evidence: cohort Patiënten met Spitsvoet ja/nee spaakverwonding en gips Patiënten met Spitsvoet ja/nee spaakverwonding zonder gips tijd

Levels of evidence: patiënt controle studies • Domein: prognose, bijwerkingen, etiologie • Mensen met de “ziekte” vergelijken met een gezonde controle groep. • Kijken wat het verschil in blootstelling is.

Levels of evidence: patiënt controle studies Gebruik van mobiele Patienten met telefoon ja/nee hersentumor tijd Gebruik van mobiele telefoon ja/nee Patienten zonder hersentumor

Levels of evidence: case reports, case series • Beschrijving van een patiënt of meerdere patiënten.

Levels of evidence: deskundigen • • • Klinische ervaring, Rapport, Richtlijn zonder literatuur. ‘Editorial’ (inleiding vergelijkende artikelen) Beschrijvend artikel

Level of evidence

3. Kritische beoordeling van de kwaliteit: kenmerken in artikel Systematische review RCT Cochrane, systematic, zoekmethode Randomly, randomised, double blind, trial Cohort Niet vergelijkend Prospective, observational, afgebakende groep Cases with matched controls, retrospective Case-history, geen statistiek Mening deskundige Geen statistiek Case-control www. cochrane. nl

Toepasbaar? • Is de gevonden literatuur toepasbaar op jouw patient?

Level of recommendation Conclusion based on 23 A Level 1 a article OR at least two different level 1 b studies B One level 1 b studie OR at least two different level 2 studies C One level 2, 3 or 4 studie D Expert opinion only

CAT • Critically Appraised Topic =uitwerken van een PICO-vraag – PICO – Literatuur zoeken – Literatuur beoordelen op: • Validiteit (www. cochrane. nl) • Importance • Toepasbaar voor deze patiënt – Level of Evidence, Level of recommendation – Samenvatten 1 A 4

Literatuur Simeticon-PICO • Clinical Evidence

Voorbeeld simethicon • 3 systematische reviews: 1998, 2001, 2007, waarin 3 RCT’s (1 slechte kwaliteit) • Level of evidence: 1 b • Level of recommendation: A (2 RCTs)

Conclusie • Infacol helpt niet, 3 maanden wachten wel.

Opzet CAT • • Vraagstelling (PICO) Achtergrond Zoekstrategie Conclusie Commentaar Aanbeveling Literatuur

Door: Leontien Kerkvliet, SEH Vraag: Geeft een NSAID een snellere daling in VAS dan paracetamol na een weke-delen trauma gepresenteerd op de SEH? Of heeft de combinatie van paracetamol en NSAID de voorkeur boven een van beide? PICO: P: Patiënten met weke-delen letsel gepresenteerd op SEH en pijn I: NSAID of NSAID icm PCM C: PCM O: daling VAS in de tijd Achtergrond: Patiënten die zich na een trauma presenteren op de spoedeisende hulp hebben vaak behoefte aan pijnstilling. Indien er na lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek sprake blijkt te zijn van een weke delen trauma wordt door ons geadviseerd om 4 dd 2 paracetamol en daarbij 3 dd 1 diclofenac of brufen te nemen. Patiënten hebben een sterke neiging te zeggen dat paracetamol niets doet en dat ze liever brufen gebruiken. Mijn vraag is of er in de literatuur inderdaad bewijs is voor een sterkere pijnstillende werking van NSAID boven paracetamol in een dubbelblind gerandomiseerde setting. Daarbij vraag ik mij af of de combinatie van paracetamol met een NSAID een voorkeur heeft boven een van beide. Zoekstrategie: Pubmed: 1. “Wounds and injuries”[Mesh] 2. and “Pain” [Mesh] 3. “Anti-inflammatory Agents, Non-steroidal”[Mesh] OR “Anti-inflammatory Agents, Non-steroidal” [Pharmacological action] 4. “Ibuprofen” [Mesh] OR “Diclofenac” [Mesh] 5. Acetaminophen [Mesh] OR paracetamol 1 AND 2 AND (3 OR 4) AND 5 Limits: links full text, Humans, English, Dutch Useful: Cochrane: Sumsearch: Trip database 550601 15548 144030 9236 14774 47 4 1, ook in Pubmed 0

Auteur, datum Patiënten groep Studie type Interventie Vergelijk uitkomst Resultaat Studie zwakheid Niveau bewijs Cukiernik 2007 Kinderen 8 -14 Weke delen letsel enkel RCT dubbel blind 36 patiënten PCM** 15 mg/kg 4 dd en RICE* 41 patiënten Naproxen 5 mg/kg 4 dd en RICE Pijn in rust in VAS dag 0 en 7 Pijn bij belasten dag 0 en 7 Vermindering pijn in rust en belast geen significant verschil. resp. p= 0, 21 p= 0, 78 Geen placebo groep Sample groep PCM te klein (38 nodig) 2 b Woo, 2005 Volwassenen Weke delen trauma RCT dubbel blind PCM 3 dd 1000 en Diclofe-nac 3 dd 25 (n= 94) Indomethacin 3 dd 25 (n= 71) Of Diclofenac 3 dd 25 (n= 69) of PCM 3 dd 1000 (n= 66) Significant verschil VASdaling na 2 uur en 3 dagen In rust en belast Diclofenac/ PCM – groep als eerste significante daling in VAS. Maar geen significant Verschil tussen groepen onderling alle tijden Doses relatief laag (standaard practice in dat ziekenhuis) geen placebo 1 b Clark, 2006 Kinderen 6 -17 pijn na trauma weke delen of fractuur RCT dubbel blind PCM 15 mg/kg (n= 79) Ibuprofen 10 mg/kg (n= 83) of Codeine 1 mg/kg (n= 75) Verandering van pijn tov basis-waarde in VAS na 2 uur Ibuprofen significant meer verbetering in ptn met fracturen (p< 0, 001) weke delen: geen sign verschil tussen groepen Meer ptn kregen max PCM-dosis Korte follow-up Mogelijk research nurses slecht geblindeerd 1 b Dalton, 2006 Volwassenen enkel distorsie RCT dubbel blind 125 patiënten PCM 3 dd 1300 (extended release) 121 patiënten Ibuprofen 3 dd 400 VAS daling tov basis-waarde dag 4 Verschil VASdaling niet significant (p= 0. 240) geen placebo groep 1 b

Conclusie: Geen enkele studie geeft een significant verschil in afname van pijn bij gebruik van NSAID in vergelijking met paracetamol. Eén studie toont een significante verbetering op bij ibuprofen versus paracetamol in geval van fracturen. Commentaar: Alle studies maken gebruik van de VAS-score. Uit eerdere studies is gebleken dat de VAS een betrouwbare methode is om pijn te meten. Een daling van VAS kan pas significant genoemd worden indien deze meer dan 13 mm bedraagt. Deze studies hebben zich alle vier aan deze maat gehouden. Geen van de studies heeft placebo vergeleken met paracetamol of ibuprofen. Het lijkt mij echter ethisch niet verantwoord om mensen die behoefte hebben aan pijnstilling een placebo te geven in het kader van een onderzoek. Bovendien was de vraag in mijn CAT of er verschil was tussen paracetamol en NSAID en niet tussen paracetamol en placebo. Aanbeveling: Bij weke-delen trauma is hoge dosis paracetamol pijnstiller van eerste keus. NSAID alleen of combinatie paracetamol met NSAID heeft geen meerwaarde. Niveau van aanbeveling: A Literatuur: Cukiernik: Naproxen versus acetaminophen for therapy of soft tissue injuries to the ankle in children. Annals of pharmacotherapy 2007 Dalton: Randomized controlled noninferiority trial to compare extended release acetaminophen and ibuprofen for the treatment of ankle sprains. Annals of EM 2006 Woo: Randomized double blind trial comparing oral paracetamol and oral nonsteroidal antiinflammatory drugs for treating pain after musculoskeletal injury. Annals of EM 2005 Clark: A randomized, controlled trial of Acetaminophen, Ibuprofen and Codeine for acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Pediatrics 2007

What Pushes Us … ? Toward • curiosity • Prove colleagues wrong • Keeps coming up • Risk of patient harm • Want to do better • Anxiety • Avoid litigation • Internet informed patient Away Time We already know the answer Fatigue Access Inferiority complex-anxietyafraid of admitting knowledge gaps Cynical Laziness Lack of support Previous failure at searching Lack of resources No one else does it Fear of change Met dank aan Carl Heneghan, Oxford

Cursussen van TH • • • Evidence Based Medicine (sept) Pubmed (opgeven bij bibliotheek) Reference Manager (bibliotheek) SPSS (6 febr) GCP (20 april) Scientific Writing (19 jan)