Valutazione delle politiche pubbliche e delle performance delle

Valutazione delle politiche pubbliche e delle performance delle amministrazioni pubbliche: il caso della sanità e della salute Giuseppe Costa Dip. Scienze Cliniche e Biologiche Università Torino Centro riferimento per i Determinanti Sociali di Salute Conferenza Nazionale di Statistica Roma, 15 dicembre 2010

Sommario § Disuguaglianze nei livelli di tutela in Italia: domanda o contesto? § Le politiche da valutare e la performance da presidiare § Un’agenda per i sistemi di indagine per la valutazione

Indici di salute nell’Indagine Multiscopo Istat sulla salute 2005 migliore peggiore Gradiente Nord-Sud nella distribuzione degli indicatori d i salute, a parità di età Cislaghi et al, 2009

SF 12 – Indice di stato fisico coeff. regressione (95% C. I. ) controllati per età Il gradiente Nord-Sud nella salu te fisica è prevalentemente spieg ato dalla maggiore concentrazione nel Sud della povertà individuale

Scostamenti regionali dalle differenze di salute per istruzione: licenza elementare vs. laurea SF 12 – salute fisica, uomini (coeff=-3. 9) SF 12 - Indice di stato fisico, maschi (coeff=-3. 9) Valle Trentino. Piemonte D’Aosta Molise Basilicata Marche Puglia Liguria Friuli V. G. Umbria Emilia R. Sardegna Calabria SF 12 – salute donne (coeff=-4. 9) SF 12 - Indicefisica, di stato fisico, femmine (coeff=-4. 9) Friuli V. G. Valle D’Aosta Liguria Il gradiente Nord-Sud nella salu Trentino te fisica, sp Campania Piemonte ie gato dalla Lombardia di ffe Sicilia re nt e di st rib uz ione geografica della povertà, Sardegna è esacerbato dalla minore capaci tà del contesto meridionale di moderare l’effetto sfavorevol e sulla salute della povertà Molise Puglia individuale Basilicata Calabria

Come varia (2000 -2005) la capacità del contesto regionale di proteggere la salute fisica dalla vulnerabilità sociale Capacità di protezione maggiore Variazione 2000 - 2005 Capacità di protezione aumenta nel tempo MONITOR Questo profilo è relativamente stabile Residui 2005 Marinacci et al, 2009

Sommario § Disuguaglianze nei livelli di tutela in Italia: domanda o contesto? § Le politiche da valutare e la performance da presidiare § Un’agenda per i sistemi di indagine per la valutazione

Determinanti strutturali Differenze in risorse e capacità Determinanti specifici Salute Individuali Economia Stress Lavoro Stili vita Welfare Coesione sociale Morbosità Ambiente Geografiche Sanità Sopravvivenza/ qualità vita

Determinanti strutturali Determinati specifici Differenze Salute risorse e capacità Individuali Economia Stress Lavoro Stili vita Welfare Morbosità Ambiente Coesione sociale Sopravvivenza/quali tà vita Geografiche Sanità Sfide per le politiche provengono da disuguaglianze (evitabili) di salute: Ø allocare in funzione delle disuguaglianze Ø prevenire diseguaglianze nel bisogno Ø ridurre diseguaglianze in contesti

Determinanti strutturali Determinati specifici Differenze Salute Risorse e capacità Individuali Economia Stress Lavoro Stili vita Welfare Morbosità Ambiente Coesione sociale Sopravvivenza/q ualità vita Geografiche Sanità Da costi standard a fabbisogno standard: quota capitaria pesata per indicatori di bisogno Allocare risorse in funzione del bisogno

i determinanti del fabbisogno ”standard” Ma mancano indicatori accredit ati e condivisi di deprivazione Cislaghi et al, 2009

Determinanti strutturali Differenze Determinati specifici Salute Risorse e capacità Individuali Economia Stress Lavoro Morbosità Stili vita Welfare Ambiente Coesione sociale Sopravvivenza/q ualità vita Geografiche Sanità (Equity) Health Impact Assessment delle politiche non sanitarie: ritarare politiche di sviluppo delle opportunità (ambiente, lavoro, casa, famiglia…) in funzione di salute Prevenire diseguaglianze nel bisogno

Differenze nella speranza di vita alla nascita a Torino secondo decili di reddito mediano familiare denunciato nel 1998 a livello di sezione di censimento: anni 2000 -2005 agin d in i d a m e t is s n u a r Ma manca anco e n io z ia r a v le e r a r o capace di monit in ( a it v i d a z n a r e p s professionale nella salute)

Determinanti strutturali Determinati specifici Differenze Salute Risorse e capacità Individuali Economia Stress Lavoro Welfare Stili vita Coesione sociale Ambiente Morbosità Sopravvivenza/quali tà vita Geografiche Sanità Target di prevenzione più selettivi (equity audit): • Più controllo su condizioni di vita e lavoro; • Meno fumo, meno sedentarietà; • Più qualità all’ambiente. Prevenire diseguaglianze nel bisogno

Percentuale di donne di 50 -69 anni che, in assenza di sintomi o disturbi, si sono sottoposte a MAMMOGRAFIA, per titolo di studio e ripartizione geografica - Anni 1999 -2000 e 2004 -2005 o t t a p m i o m i Pr i favorevole d prevenzione u secondaria s di e z n a i l g a u g e dis accesso

Determinanti strutturali Differenze Determinati specifici Salute Risorse e capacità Individuali Economia Stress Lavoro Stili vita Welfare Morbosità Ambiente Coesione sociale Sopravvivenza /qualità vita Geografiche Sanità Target sanitari più selettivi (qualità e costi standard, equity focused): • Meno inappropriatezza; • Più accesso a procedure efficaci; • Più medicina di iniziativa Prevenire diseguaglianze nel bisogno

Accesso alla PET in pazienti oncologici per anno di prestazione e livello di istruzione. Torino, 2002 -2008 UOMINI Anno prestazione Livello di istruzione 2002 alto RR* 1 DONNE IC 95% RR* 1 IC 95% medio 0. 80 0. 53 1. 21 0. 68 0. 45 1. 04 basso 0. 72 0. 46 1. 12 0. 41 0. 25 0. 67 2003 Alto 1 1 Medio 0. 74 0. 55 0. 99 0. 90 0. 64 1. 25 Basso 0. 78 0. 58 1. 06 0. 58 0. 40 0. 85 mi e t is s i e n li ia c o s e t ia Alto 1 Mancano 1 le c ovar y it u q e “ e r a f r e Medio 1. 17 0. 99 1. 39 0. 99 0. 82 1. 19 p i r rmativi sanita o f in Basso 1. 23 1. 03 1. 47 ” 0. 78 0. 64 0. 96 audit 2007 2008 alto 1 1 medio 1. 16 0. 98 1. 37 1. 06 0. 89 1. 25 basso 1. 27 1. 07 1. 52 0. 94 0. 79 1. 13 * RR aggiustati per età Spadea et al. , 2010

ri o t a c i d n i o n ca n di a i s m i v a i d M n o c i ic t e t n e i c s n a m perfor

Determinanti strutturali Determinati specifici Differenze Salute Risorse e capacità Individuali Economia Stress Lavoro Stili vita Welfare Morbosità Ambiente Coesione sociale Sopravvivenza/qualit à vita Geografiche Sanità (Equity) Health Impact Assessment per rinforzare ruolo di capacitazione dei contesti (Quadro Strategico Nazionale e Fondi Strutturali) Ridurre diseguaglianze nei contesti (sanità)

Indici di ricorso ai LEA, odds ratio + + + ospedaliera generica specialistica Farmaceutica + L’uso dei LEA + -è determinato dalla morbosità ++ + -con discriminazione positiva per + età, + genere, + + istruzione, reddito -con discriminazione negativa per status, soli e comuni piccoli -senza differenze geografiche - - Sostanzialmente equo o sovra-equo (salvo LEA specialistica)? + - eccesso difetto p< 0, 05 Indagine Multiscopo Istat su salute e ricorso ai servizi, 2004 -5

Seppur con una forte eterogeneità nel mix di offerta/uso LEA Cislaghi et al, 2009

Tassi standardizzati di incidenza e mortalità tumorale, per macro-aree. Italia, uomini, 0 -84 anni Dati 1970 -1999, proiezioni 2000 -2010 E con problemi di qualità: investimenti in sanità? da: Baili et al. , Tumori 2007

Determinanti strutturali Differenze Determinati specifici Salute Risorse e capacità Individuali Economia Stress Lavoro Stili vita Welfare Ambiente Coesione sociale Rischi di declino Morbosità Sopravvivenza/qualit à vita Geografiche Sanità Rischi di ” o t a lt u is r “ i d e razionamento r u Mancano mis à it il t u l’ e r a t lu a v r comparabili pe i it t n a r a g la e t u t i d marginale dei livelli e h ic t li o p e s r e iv d a ll da ? Documentare ruolo anticiclico della sanità

Sommario § Disuguaglianze nei livelli di tutela in Italia: domanda o contesto? § Le politiche da valutare e la performance da presidiare § Un’agenda per i sistemi di indagine per la valutazione

Un’agenda per i sistemi di indagine per la valuatzione § Indicatori condivisi e accreditati § Deprivazione e riparto § Dimensioni sintetiche di performance § Misure comparabili di risultato § Integrazione su base individuale tra sistemi informativi amministrativi e statistici per il follow up di processo e risultato delle storie delle persone e dei gruppi § Arricchimento di covariate nei sistemi informativi amministrativi e statistici capaci di misurare risorse e capacità a livello individuale e di contesto