Valutazione del dolore in ambito neonatale Dott ssa

Valutazione del dolore in ambito neonatale Dott. ssa Patrizia Papacci

… Valutazione del dolore Obiettivo: Definire l’eziologia, il tipo e l’entità del dolore per intervenire in maniera ottimale

La maggiore difficoltà nella valutazione del dolore nel neonato è che il paziente è preverbale e quindi non può comunicare il proprio dolore. "L'incapacità di comunicare verbalmente non nega la possibilità che un individuo stia vivendo il dolore e che ha bisogno di trattamento adeguato per alleviare il dolore".

Metodi per la valutazione Ø Self-report Ø Scale osservazionali Ø Genitori Ø Infermiere

Nei bambini più grandi preverbali o non verbali, i genitori svolgono un ruolo essenziale nella diagnosi di dolore. In UTIN anche quando i genitori sono in grado di essere presenti, ci sono diversi fattori che impediscono ai genitori di avere un ruolo nella diagnosi di dolore: • • nascita prematura neonato termine con una malformazione congenita parto traumatico ambivalenza tra dolore ed eccessiva sedazione del figlio

Si è tentato di individuare alcune variabili dipendenti che si modificassero in modo univoco, consistente e possibilmente anche in modo proporzionale allo stimolo doloroso.

I R T E M I A C R I A G P LO O I FIS I R T L E A M T A N PAR TAME R O P I COM

FISIOLOGICI comportamentali Estremo PT EG 23 -25 FISIOLOGICI COMPORTAMENTALI Pretermine EG 26 -33 Late preterm EG 34 -36 FISIOLOGICI COMPORTAMENTALI Termine EG 37 -42

Risposte Fisiologiche Modificazioni respiratorie Modificazioni cardiovascolari

Risposte Fisiologiche 1) Modificazioni cardiovascolari Modificazioni della FC: tachicardia, bradicardia, aritmia. Modificazioni del tono vagale Modificazioni pressorie (incremento della PAS)

Risposte Fisiologiche 2) Modificazioni respiratorie Modificazioni del pattern respiratorio: tachipnea, dispnea ed apnea Respirazione asincrona con il VM e aumentato fabbisogno di ossigeno Ptc. O 2 Ptc. CO 2 Sat. O 2 (con tempi di recupero prolungati)

Tachicardia ed Ipertensione Stravaso da CVP

Risposte Comportamentali Pianto Mimica facciale Movimenti corporei Stato comportamentale

Indicatori obiettivi di dolore Ø Ø Ø variabilità della frequenza cardiaca conduttanza della pelle elettroencefalogramma spettroscopia near infrared (NIRS) marcatori ormonali (cortisolo, parametri plasmatici di stress ossidativo (acido urico, malonaldeide))

1. Pianto • E’ una delle più importanti modalità di comunicazione tra il neonato e chi è relazionato con lui. • Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione. • Sono state analizzate caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.

1. Pianto Sono state analizzate le caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità. Ø Ø Ø Ø Le caratteristiche specifiche per il pianto di dolore sembrano essere: Una breve latenza dello stimolo Una durata maggiore dopo il primo ciclo di pianto Un periodo totale di pianto più lungo Una più elevata frequenza di base Una maggiore intensità nei livelli superiori Una melodia decrescente o piatta Vibrazioni o disfonia

1. Pianto Il pianto con queste caratteristiche è un segno di dolore, ma: • Si può avere dolore anche senza pianto • Il pianto di dolore può verificarsi in risposta ad eventi non invasivi • Ci sono differenze individuali dovute alla diversa sensibilità ed al diverso temperamento che influenzano l'espressività del dolore con pianto v Non è utile: nei neonati intubati negli ELBWI nei neonati gravemente compromessi

2. Espressione del viso L'analisi dell'espressione facciale è effettuabile usando il Neonatal Action Facial Coding System (NFACS) di Grunau e Craig che fornisce una descrizione dettagliata ed obiettiva della espressione del viso neonatale al dolore. Grunau R, Craig K –Pain 1987

2. Espressione del viso • Ci sono similitudini sostanziali tra la risposta facciale del neonato e quelle dell'adulto durante il dolore acuto, che confermano che il neonato sperimenta il dolore. • Ci sono, invece differenze qualitative consistenti, ad esempio nel fatto che il neonato tiene gli occhi chiusi in modo serrato, mentre l'adulto tiene gli occhi aperti. Questo fatto priva il neonato dell'opportunità di trovare nell'ambiente informazioni che possono essere utili o aggiungere significato all'esperienza

Neonatal Facial Action Coding System Grunau R, Craig K –Pain 1987 Azione Descrizione Fronte corrugata Aggrottamento con pieghe e solchi verticali sulla fronte e tra le sopracciglia per l’abbassamento e la trazione delle sopracciglia Occhi serrati Palpebre aggrottate o strizzate. Pronunciamento dei cuscinetti grassi intorno agli occhi Solco Naso-labiale Pronunciato e stirato in alto Labbra aperte Qualsiasi separazione tra le labbra Bocca allungata (verticalmente) Pronunciata trazione in basso della mandibola, tensione agli angoli delle labbra Bocca allungata (orizzontalmente) Pronunciata trazione orizzontale degli angoli della bocca Labbra increspate Atteggiamento come per pronunciare una “O” Lingua tesa Sollevata a coppa con bordi sottili e tesi Tremolio del mento Movimento fine in alto ed in basso della mandibola Protrusione della lingua Lingua visibile tra le labbra, estesa oltre la bocca

Labbra ad “O” Bocca aperta orizzontalmente Fronte corrugata Occhi stretti Lingua “a coppa” Solco nasolabiale pronunciato

23 settimane di gestazione

Solco nasolabiale pronunciato Occhi stretti Bocca aperta orizzontalmente

Occhi stretti Fronte corrugata

3. Movimenti corporei • I neonati rispondono allo stimolo doloroso con movimenti del corpo diffusi e con la maturazione le risposte fisiche diventano più intense e localizzate. • Anche a poche ore dalla nascita è presente una reazione precisa ed attiva di evitamento del dolore. • Non sembrano esserci risposte motorie specifiche al dolore, i movimenti corporei possono contribuire a definire il tipo di risposta. • Un sistema di analisi è l’Infant Body Coding System (esamina tronco, gambe e braccia allo stato di riposo, di rigidità o rilasciamento)

Infant Body Coding System Variabile Grunau R, Craig K –Pain 1993 Descrizione Movimenti delle mani e dei Mani: flessione, estensione o rotazione del polso, grasping, piedi spasmi delle dita Piedi: flessione, estensione o rotazione della caviglia, spasmi delle dita, allargamento delle dita Movimenti delle braccia • Ben modulati o limitati. Passaggio dalla flessione alla estensione o viceversa o ad/abduzione compiuti, fluidi senza spasmo. • Movimenti a scatto con improvvise oscillazioni dalla flessione alla estensione, drammatici starles, spasmi, contorsioni. Movimenti delle gambe Ben modulati, spasmodici o limitati Movimenti della testa Rotazione laterale , flessione o estensione del collo Movimenti del tronco Opposizione, inarcamento, contorsione

4. Stato comportamentale • Lo stato comportamentale è sotteso da caratteristiche individuali. • L'intensità della risposta al dolore è influenzata dallo stato comportamentale del neonato e dall’ interazione complessiva con l'ambiente esterno.

4. Stato comportamentale “I sanitari tendono a porre poca attenzione allo stato del neonato pretermine prima di effettuare le procedure in relazione alla loro invasività e intensività di stimolo” Ahn Y. 2006

4. Stato comportamentale Assessment of Preterm Infant Behavior (APIB) Segnali di stress del sistema autonomico e viscerale Segnali di stress del sistema motorio Segnali di stress in relazione allo stato Als (1982)

Grunau R –Pain 1998

li a n o nsi ve me scriminat i d o n ally Di o M e im ion l x t ) a c a m A M c e S ) MAX ( g Syst l Facial i Scale di valutazione 1 odin ata C n l o a i e ) Fac S (N C tem A ) s F y m S N m) e te g t s n s 2) i y y r S l Sco ing S ing a d d c o i o C (Clin t Body C ore) c S S C n 3) C Pain Infa l ( ress a t r s S i u C D o i t 4) IB ehav ol Infan B ( PS rpo e v 5) B i L ( IDS L ) 6 e) Scor ACC L F 7) AN 8) D

nali o i s n ime d i r u Pl e ) l a c cale S ain S Scale di valutazione P ia) ant n f T n R riter I C O ain i l F P a n t r M o i a o t O f ua eon 1) C scale Eval n S (N n i o i P a t I P a 2) N serv fant b n I O ( a g EC ielen 3) IP W ( ) OPP ofile r P 4) W in nd ) t Pa ates nt a n n e a o f m e s N In sses ure t IES A a R n C i m a 5) (Pre al P t P a P n I eo 6) P born S (N w S e ) A l N o P n e) 7) N nt To ilatio Scal e t n n m e s o s ti for V Asse e l Seda n i a c a s. S T (P stres i 8) PA D ( orn) I b N w V e S N 9) D se in U r ) t fo cale Infan S ( UN 10) S

SCALE EG/EPC Parametri fisiologici Parametri comportamentali TIPO DI DOLORE Corretto per prematurità SCORE PIPP 20 -40 sett SI SI Procedurale e postoperatorio SI 0 -21 CRIES 32 -56 sett SI SI Postoperatorio NO 0 -10 NIPS 28 -38 sett SI SI Procedurale NO 0 -7 COMFORT 0 -3 anni SI SI Postoperatorio NO 8 -40 NFCS 25 -42 sett NO SI Procedurale NO 0 -10 N-PASS 0 -100 giorni SI SI Acuto Cronico e sedazione SI Dolore 0 -10 Sedazione -10 -0 EDIN 25 -36 sett NO SI Cronico NO 0 -15 BPSN 27 -41 sett SI SI Procedurale NO 0 -27

Diagnosi del dolore neonatale La valutazione del dolore dovrebbe essere multidimensionale ed includere indicatori comportamentali e fisiologici Gli strumenti di valutazione del dolore dovrebbero essere: 1. Sensibili e specifici per neonati di diverse età gestazionali 2. Maneggevoli e rapidamente effettuabili 3. Diversificati per i tipi di dolore (acuto, ricorrente, continuo).

Neonati in stato di veglia: Osservare il neonato da 1 a 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, la reattività, valutare la tensione e il tono muscolare. Neonati addormentati: Osservare per almeno 5 minuti il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare

Problemi aperti: Durante episodi di dolore prolungato il neonato entra in uno stato di passività (analgesia da stress? conservazione dell’energia? ): • • scarsi movimenti corporei mimica facciale ridotta tendenza alla bradicardia e bradipnea ridotto consumo di ossigeno

1. Scegliere la miglior scala o scale, per la popolazione afferente all’unità 2. Anche se una scala è valida e affidabile, la fattibilità e l'utilità pratica devono essere esaminate da chi la userà 3. Ogni UTIN o Neonatologia deve scegliere un numero limitato di strumenti per la valutazione del dolore • popolazioni (a termine, pretermine) • contesto • tipo di dolore (procedurale, post-operatorio). Gli infermieri ed i medici devono essere ben addestrati nell'uso delle scale di valutazione del dolore selezionati, deve essere effettuata una valutazione in itinere ed una formazione continua.

MEMENTO La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivo Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate disponibili per età gestazionale e situazione. Quanto il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti comportamentali. La valutazione del dolore nel neonato deve essere effettuata e documentata ogni 4 – 6 ore o come indicato dalle scale o dalle condizioni cliniche del neonato contemporaneamente ai segni e parametri vitali. La valutazione del dolore deve essere fatta in occasione di ogni procedura, dopo ogni intervento clinico potenzialmente doloroso La valutazione del dolore deve essere effettuata per valutare l’efficacia di interventi analgesici comportamentali, non-farmacologici e farmacologici.

Grazie per l’attenzione