Valoracin de herramientas de cribado nutricional Conferencia corta

Valoración de herramientas de cribado nutricional Conferencia corta J. I. de Ulíbarri

Cribado nutricional. La identificación presuntiva, en grupos poblacionales, mediante pruebas de actuación rápida, de sujetos en situación o riesgo de alteración del estado nutricional, con el objeto de actuar precozmente sobre ellas. OMS

VALORACIÓN NUTRICIONAL Valoración exhaustiva del estado nutricional que incluye los siguientes métodos: • • • historial médico, historial dietético, exploración física, mediciones antropométricas y datos analíticos. CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolución Res. AP(2003)3 Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

ELECCIÓN DEL MÉTODO DE CRIBADO • Debe ser evaluado a nivel de validez predictiva, validez de contenido y variación interobservador y destacar en: – – – • Facilidad de aplicación Facilidad de comprensión Aceptabilidad por paciente y profesionales sanitarios Relación con el plan de tratamiento Aplicable a todos los pacientes Debe incluir parámetros clínicos y analíticos: • Dentro de los parámetros clínicos – – • Edad IMC Pérdida de peso Ingesta Dentro de los parámetros analíticos: – – – • I Albúmina Linfocitos Colesterol total Es preferible obtener los datos través de un sistema informático CONCLUSIONES II FORO DE DEBATE SOBRE MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA SENPE, Granada 2004

Enfermedad y desnutrición Vicious circle of the development and progression of disease-related malnutrition Prognostic impact of disease-related malnutrition Kristina Norman, Claude Pichard, et al. Clinical Nutrition Volume 27, Issue 1 , Pages 5 -15, February 2008

DESNUTRICIÓN CLÍNICA Comprende toda situación de carencia nutricional, sea causa o consecuencia de la enfermedad, de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, tanto si se presenta en ámbito hospitalario como en atención primaria. Ulíbarri Libro Blanco Desnutricion Clínica en España. SENPE 2005.

RIESGO NUTRICIONAL Riesgo de padecer complicaciones en la enfermedad o en el tratamiento, relacionadas con la nutrición. CONSEJO DE EUROPA, COMITE DE MINISTROS Resolución Res. AP(2003)3 Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales

Tratº. esteroideo María

CANCER ANOREXIA DISFAGIA MALABSOR BAJO APORTE EFECTO TUMOR TRATAMIENT O RADIO QUIMIO CIRUGIA CATABOLISMO CALORICO PROTEICO MUCOSITIS INMUNODEFICIEN. INFECCION “DESNUTRICION” ALTO GASTO MENOR EFECTO TERAPEUTICO

Riesgo nutricional Resultados adversos de la desnutrición Morbilidad Estancia hospitalaria Complicaciones Encarecimiento Dehiscencias, Reingresos infecciones, Prolongación convalecencias úlceras por presión Menor efecto terapéutico y bajas laborales Mortalidad

El sistema de valoración del riesgo nutricional, según el Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. • • Debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad. Debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional. Debe ser fácil de usar y sencillo de entender Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinación del riesgo nutricional. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial. Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atención Primaria. La identificación de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluación del estado nutricional, un plan de tratamiento, pautas dietéticas, monitorización de ingesta alimenticia y peso corporal y ajuste del plan de tratamiento. Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. Recomendaciones tomadas del informe “Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition”, Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002.

SISTEMAS VALIDADOS de cribado nutricional • Indice de Riesgo nutricional (NRI) » Buzby 1980. • Valoración global subjetiva (SGA) Detsky A. S. 1987; Vol 11: 8 -13, JPEN (ASPEN) • Mini nutritional assessment (MNA) Guigoz Y et al Res. In Gerontology. 1994; 2: 15 -59 • Nutrition Screening Tool (NST) Weekes CE, Ela M, Clin Nutr. 2004 Oct; 23(5): 1104 -12. • Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Grupo de trabajo de BAPEN 2003 • Nutritional risk screening (NRS 2002) Kondrup J. et al Clinical Nutrition. 2003 Jun; 22(3): 321 -36 • Control nutricional (CONUT) • Filtro Nutricional (FILNUT) Ulibarri JI, et al. CONUT: Nutr. Hosp. (2005) XX (I) 38 -45. Villalobos et al (2006) Nutr Hosp. 2006; 21(4): 477 -90. • Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA

MÉTODOS DE CRIBADO MANUALES. PARÁMETROS Nombre autor, año, origen IMC Pérdida* de peso Baja* ingesta Gravedad Prognostic Nutritional Index (NRI) Buzby GP (1980) Si Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Australia Si Si Tiempo requerido Otros 4 -6 Alb 5 enferm Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA Si SI Si Si +- 5 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) BAPEN (2003) United Kingdom Si Si 5, 5 -8, 5 Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 Kondrup et al. (2003) Denmark Si Si 10, 8 Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ) +- Si Si 5 Kruizenga et al (2005) Amsterdam * En distintos periodos de tiempo

ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES FRENTE A SGA NRI MUST NRS-2002 Sensitivity 43. 1 37. 3 -49. 0 61. 2 56. 2 -66. 1 62. 0 57. 0 -66. 9 Specificity 89. 3 85. 6 -92. 3 78. 6 75. 1 -81. 8 93. 1 90. 8 -94. 9 Positive predictive valué 76. 2 67. 0 -82. 5 64. 6 59. 5 -69. 5 85. 1 80. 4 -89. 1 Negative predictive valué 66. 3 61. 9 -70. 4 76. 1 72. 6 -79. 4 76. 2 -82. 3 K 0. 24 0. 26 0. 48 Tomado de: Ursula G. Kyle Nutrición Clínica Volumen 25, Número 3 , páginas 409 -417, junio de 2006 Statistical comparison of nutritional assessment and screening tools values at hospital admission: NRI MUST and NRS-2002 versus SGA. N=995

MÉTODOS DE CRIBADO. PARÁMETROS Nombre, Autor, año, origen IMC Prognostic Nutritional Index (NRI) Buzby GP (1980) Short Nutritional Assesment Questionarie (SNAQ) Pérdida* de peso Baja* ingesta Gravedad enferm Si Tiempo requerido Otros 4 -6 Alb 5 +- Si Si Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) Rubenstein et al. (2001) USA Si Si +- 5 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) BAPEN (2003) United Kingdom Si Si 5, 5 -8, 5 Si Si Si 10, 8 Control Nutricional CONUT-1 Ulibarri et al (2005) España Si 1 Labor. Filtro nutricional FILNUT Villalobos et al (2006) España Si 1 Labor. Si 1 Alb Col. Tot Hb Kruizenga et al (2005) Amsterdam Malnutrition Screening Tool (MST) Ferguson et al. (1999) Australia Nutrition Risk Screening (NRS) 2002 Kondrup et al. (2003) Denmark Screening for malnutrition-related complications (MRCs) Linda Brugler et al (2005), USA Si

ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA NOMBRE (n=) NRI (237) MUST (995) Sensibilidad 43. 1 61, 2 Especificidad 89. 3 78, 6 93, 1 89, 13 Valor pron. positivo 76. 2 64, 6 85, 1 84, 38 Valor pron negativo 66. 3 76, 1 79, 4 84, 54 0. 26 0. 48 0. 680 Indice Kappa NRS-2002 (995) 62, 0 CONUT-1 (161) 78, 26 Modificado de: U. G. Kyle

ESTUDIO COMPARATIVO DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUALES Y AUTOMÁTICO FRENTE A SGA

Cumplimiento de las recomendaciones del Consejo de Europa 2003 por métodos automáticos “Food and nutricional care in Hospitals: How to prevent undernutrition”, Council of Europe Publising, Strasbourg, November 2002. 1. La valoración del riesgo nutricional debe tener en cuenta el estado nutricional y la severidad de la enfermedad 2. El sistema de filtro de riesgo nutricional debe estar basado en la evidencia, en orden a identificar los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional 3. El método de filtro de riesgo nutricional debe ser fácil de usar y sencillo de entender % 100 100 4. Deben ser tenidas en consideración la influencia de la edad, crecimiento y sexo para la determinación del riesgo nutricional. 50 5. Debe ser obligatorio para todos los pacientes, con independencia de su riesgo nutricional inicial. 100 6 Debe de procurarse desarrollar y validar procedimientos de filtro sencillos, para utilizar en hospitales y Atención Primaria 100 7. La identificación /detección de un paciente en riesgo nutricional debe ir seguida de una verdadera evaluación del estado nutricional 100 8. Deben desarrollarse protocolos estándar para la valoración y monitorización del riesgo y estado nutricional, con objeto de desarrollarlos a nivel nacional y europeo. 100

COMPARACIÓN DE SISTEMAS DE CRIBADO MANUAL Y AUTOMÁTICO MANUAL • Artesanal • • Visión subjetiva del problema • • Medición limitada, engorrosa, • lenta, cara. • Poco útil en clínica • Poblacionales • • • AUTOMÁTICO Informatizado Objetivos, inmediatos Valoran la situación fisiopatológica del proceso clínico Eficientes Ergonómicos Útil en clínica “Todo diseño ergonómico ha de considerar los objetivos de la organización, teniendo en cuenta aspectos como la producción, eficiencia, productividad, rentabilidad, innovación y calidad en el servicio. ”

Métodos automáticos FORTALEZAS Aplicación informática (no requiere intervención): • • Compatible con sistemas información clínica Recogida de datos diaria, automática, por la red interna. • Desde las bases de Admisión y Laboratorio de Análisis • Determinación automática OBJETIVA de la situación nutricional: • Con datos de laboratorio: Marcadores proteicos, calóricos, inmunológicos • • Informa al Servicio responsable y a la Unidad de Nutrición Induce a la evaluación clínica del riesgo Facilita el seguimiento: evolución de los análisis/alertas (gráficas automáticas) Determinación de riesgo nutricional (criterio médico) • edad, diagnóstico, gravedad / duración del proceso repercusión de la terapia (cirugía, radio, quimioterapia) • Monitorización: – Seguimiento de cada paciente – Bases de datos para estudios epidemiológicos, evolutivos, etc. – Extensible a otros Hospitales, Comunidades, Estados DEBILIDADES Requiere disponer de datos Requiere infraestructura informática

ALERTA de desnutrición y evaluación del RIESGO NUTRICIONAL (CONUT- Adultos) Parámetro Normal Leve Moderada Grave Albúmina g/dl 3, 50 (0) 3, 00 – 3. 49 (2) 2. 50 -2. 99 (4) < 2. 50 (6) Colesterol mg/dl 180 (0) 140 -179 (1) 100 -139 (2) < 100 (3) Linfocitos mm 3 1600 (0) 1200 -1599 (1) 800 -1199 (2) < 800 (3) Rango total 0 -1 5 -8 9 - 12 2 -4 ALERTA desnutrición BAJA Moderada ALTA RIESGO NUTRIC. FASE 2 BAJO Medio Alto riesgo RIESGO: edad, gravedad / duración del proceso repercusión de la terapia (cirugía, radio, quimioterapia)

DETECCIÓN PRECOZ Y CONTROL DE LA DESNUTRICIÓN CLÍNICA Admisión Laboratorio Base datos BAJA Control periódico Fase I ALERTA VALORACIÓN AUTOMÁTICA ALERTA MODERADA ó ALTA Sistema informático Clínico VALORACIÓN del RIESGO NUTRICIONAL Médico U. Nutrición o Serv. Asistencial, Protocolo Paciente (C. I. ) Base datos Decisión de intervención? Soporte nutricional Fase II RIESGO Control periódico

Parámetros analíticos ROC Curve Sensitivity Serum albumin Total cholesterol TLC AUC: 0, 86 -0, 87 1 - Specificity ROC curves of serum albumin, total cholesterol and total lymphocyte count using undernutrition evaluated by SGA as the gold standard.

Procedimientos de Determinación del Riesgo Nutricional Valoración Enfermería Toma de datos antropométricos según protocolo MUST ampliado Valoración Equipo de Soporte Nutricional INFORME NUTRICIONAL § Se genera automáticamente a partir de los datos analíticos y clínicos. § Validación del informe definitivo por el Equipo de Soporte nutricional. Datos analíticos y clínicos Orientación de Cuidados Alarma de Riesgo Nutricional en: § Gestión de Dietas § Alarmas de Enfermería § Procesos de Enfermería § Episodios clínicos Congreso SECA 2009 Orientación Diagnóstica Orientación Terapéutica

Procesos automáticos al alta hospitalaria Documentación Clínica Centro de Salud Proceso de Determinación del Código CIE a partir del Informe de Riesgo por Desnutrición HIS HUVV Codificado del Episodio Inclusión automática del Código CIE de desnutrición Informe de Cuidados de Enfermería Envío por correo del Informe al Centro de Salud correspondiente

Propuesta de un Sistema de Información para la Detección Precoz de la Desnutrición Hospitalaria MINISTERIO DE SANIDADY CONSUMO SECRETARÍA GENERAL TÉCNICA SUBDIRECCIÓN GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Javier Canosa Penaba Jefe de Área de Sistemas de Información

Conclusiones • Son necesarios métodos de cribado muy sencillos para el despistaje en amplias colectividades de mayores MNAsf / SNAQ+65 y en atención primaria (SNAQ) y recomendables los mas sofisticados, incluyendo evaluación de pérdida de peso, algún dato antropométrico e incluso la albúmina plasmática si el sujeto está bajo control médico (INR). • Cuando media la enfermedad y ya desde A. Primaria e indudablemente en periodos de hospitalización y en los de convalecencia, me inclino por los sistemas automáticos que implican la valoración de varios parámetros analíticos y la impresión diagnóstica/clínica del médico.

¿Lo debatimos…? Muchas gracias