Vaik nutukimas Rasa Verkauskien KMUK Vaik endokrinologijos skyrius

Vaikų nutukimas Rasa Verkauskienė KMUK, Vaikų endokrinologijos skyrius

Mokyklinio amžiaus vaikai Prieš 40 m. tarp dešimtmečių su antsvoriu buvo vos 4%. 2000 m. su antsvoriu 26%, Tarp jų: • nutukusių 11% 2007 su antsvoriu – 30% • nutukusių 17%

Tarptautinės KMI ribos, atitinkančios antsvorį (85%) ir nutukimą (95%), atsižvelgiant į lytį, išvestos per 18 metų 25 ir 30 kg/m 2 (Brazilijos, Britanijos, JAV, Hon Kongo, Olandijos, Singapūro duomenys) 95% 85% Cole, T. J et al. BMJ 2000; 320: 1240

m. mėn. cm kg kg/m 2 5 -4 120 25, 2 17, 5 7 -4 133 35, 0 19, 8 KMI Berniukai: 2 - 20 m. KMI

Berniukai % Šalis Mergaitės % 85% 95% 85% 95% Austrija 11, 6 5, 1 10, 9 4, 4 Belgija 13, 1 5, 2 15, 4 5, 8 Čekija 8, 1 1, 9 9, 3 3, 5 Danija 10, 4 3, 2 18, 2 6, 5 Suomija 15, 6 4, 9 14, 5 5, 1 Prancūzija 9, 8 2, 7 12, 8 4, 0 Vokietija 14, 2 5, 4 14, 8 5, 1 Graikija 28, 9 10, 8 16, 4 5, 5 Airija 19, 3 2, 8 14, 2 4, 7 Izraelis 20, 1 6, 8 16, 4 6, 2 Lietuva 5, 2 0, 8 8, 1 2, 1 Portugalija 14, 3 5, 2 20, 8 6, 7 Slovakija 16, 5 4, 4 11, 3 1, 1 Švedija 12, 3 4, 0 12, 3 3, 4 JAV 28, 2 13, 9 31, 0 15, 1 Viso 15, 0 5, 3 15, 3 5, 5 Antsvoris ir nutukimas tarp 13 Europos šalių, Izraelio ir JAV paauglių Lissau I et al. Arch Pediatr Adolessc Med 2004; 158: 27 -33

Nutukimo priežastys • Idiopatinis, alimentarinis >90% • Endogeninis <10% – Endokrinopatijos • Hipotirozė • Cushing sindromas • Hipopituitarizmas, hipogonadizmas – Hipotalaminis nutukimas (CNS augliai, traumos, po chirurgino gydymo) – Genetiniai sindromai • • Prader-Willi Laurence-Moon-Biedle Turner Albright (pseudohipoparatirozė)

Cushing sindromas

4 m. Ugnė Ūgis 84 cm (-4 SD) AH ir TTH nepakankamumas

TURNER sindromas Paplitimas 1 iš 2000 - 2500 gyvų moteriškos lyties naujagimių Lytinių chromosomų anomalija 45, X 0 Simptomai: 1. Žemas ūgis 2. Kiaušidžių disgenezė 3. Nevaisingumas

Prader-Willi sindromas • 15 q 11 -q 13, 1: 15000 • Naujagimystėje hipotonija, maitinimo problemos • Staigus svorio augimas nuo 2 m. dėl hiperfagijos • Būdingi bruožai – Siauras biparietalinis skersmuo, akys migdolo formos, lūpos ‘žandaro kepurės’ formos • Hipogonadizmas • Miego apnoe • Žemas galutinis ūgis

PRADER-WILLI sindromas V. Z. , 17 m. 5 mėn. • • • hipotonija; hipomencija; hipogonadizmas; nutukimas; žemas ūgis.

Genų mutacijos, lemiančios nutukimą • < 5% visų atvejų • Būdingas šeimyninis, anksti (iki 5 m. amžiaus) atsirandantis nutukimas • MC 4 R • Leptino ir jo receptorių genų mutacijos • POMC • Genetinis varaintas – homozigotai didelės rizikos alelei (AA) FTO geno

Kūno svoris didėja • Jei energijos su maistu gaunama daugiau nei išeikvojama. • Vaikas, gaudamas kasdien po 50 -100 kcal per daug, per metus priaugs 2, 5 -5 kg svorio. • Nutukęs vaikas, kasdien suvartojantis 100 kcal mažiau nei priklauso, per metus sumažins svorį 5 kg.

4 termodinamikos dėsnis arba gyvenimas nėra teisingas Teorija Suvalgytas maistas Energijos išlaidos Energijos sandėliavimas riebalų pavidalu Tiesa Suvalgytas maistas genetika Energijos išlaidos genetika Energijos sandėliavimas riebalų pavidalu

Vaikų nutukimas • Nutukę vaikai dažniau tampa nutukusiais suaugusiais, nei vaikai išlaikę normalų svorį paauglystės metu • Nutukę vaikai ima sirgti ligomis, kurios paprastai vystosi tik suaugusiems

Nutukimo pasekmės vaikams • Kraujagyslių pakenkimas: autopsijų metu randami aterosklerotiniai pakitimai. • Padidėjęs AKS ir dislipidemija. • Nealkoholinė kepenų distrofija nustatoma 10 % vaikų. Remiantis ultragarsiniais tyrimais – dar dažniau: iki 25 -50 % nutukusių vaikų. • Hiperinsulinizmas ir gliukozės toleravimo sutrikimas, bei 2 tipo cukrinis diabetas. • Ortopedinės problemos. Daniels ir kt. , Arch Pediatr Adolessc Med 2003

ANTSVORIS NUTUKIMAS Antsvorio vertinimas • Antsvoris (KMI 85 -94%-lės) – būtina patikra dėl kitų rizikos veiksnių; • Nutukimas (KMI 95%) – reikia pagilinto medicininio įvertinimo ir gydymo.

Vaikų nutukimo rizikos veiksniai • • • Motinos ir ypač abiejų tėvų nutukimas; Laikas TV ir PC žaidimams; Nereguliarus maitinimasis; Dažnas užkandžiavimas Mitybos įpročiai (valgoma žiūrint TV, pasaldinti gėrimai); • Fiziniai neaktyvi gyvensena.

Vaikų antsvorio (nutukimo) vertinimas KMI 85 -95%: be rizikos KMI 85 -95%: su rizikos veiksniais KMI > 95% Lipidai nevalgius • Lipidai nevalgius, • Gliukozė (GTT), • Insulinas, • Glikozilintas Hb, • Skydliaukės hormonai Viskas, kas aukščiau

>1 mln. JAV vaikų serga metaboliniu sindromu 1. Pilvinis (centrinis) nutukimas (juosmens apimtis vyrams 94 cm ir moterims 80 cm); 2. Paaukštėjęs AKS (130/85 mm Hg); 3. Padidėjęs TG kiekis ( 1, 7 mmol/l); 4. Žemas HDL ( 1 mmol/l); 5. Padidėjusi glikemija nevalgius (> 5, 5 mmol/l). ↑ Pavojus susirgti 2 tipo CD ir KVS ligomis (MI ir insultu)

Kraujo lipidai ir nutukimas • 60% nustatomas padidėjęs cholesterolis • 42% žemas HDL • 51% aukštas LDL • 33% padidėjęs trigliceridų kiekis • 48% bendro cholesterolio/HDL 4. 5

Hiperinsulinemija & nutukimas • 66% nustatoma insulino >12 m. TV/l • Insulino koncentracijos ir KMI teigiama koreliacija • Hiperinsulinizmas (rezistencija insulinui), kai – Iki 10 m. Ins > 10 m. U/l – Virš 10 m. (lytinio brendimo laikotarpiu) Ins > 15 m. U/l

Acanthosis Nigricans – hiperinsulinemijos rodiklis & gali padėti išaiškinti asmenis dėl diabeto pavojaus

Rezistentiškumo insulinui požymiai • Centrinio tipo nutukimas (riebalų perteklius juosmens ir sėdynės srityje); • Didelis alkio jausmas, sunku laikytis dietos; • Energijos stoka, ypač po pietų ir pavalgius; • Dėmesio stoka ir protinis išsekimas dienos metu; • Glikemijos, cholesterolio ir AKS padidėjimas.

Insulino rezistentiškumo vertinamas • HOMA-IR = I 0 G 0 / 22, 5; kur I 0 – insulino konc. nevalgius m. TV/l ir G 0 – glikemija nevalgius mmol/l. 5 -95%-ilės 0, 7 -2, 3 (http: //www. biospeonline. com) • QUICKI = 1/[log(I 0) + log(G 0)], kur I 0 – insulino konc. nevalgius m. TV/l ir G 0 – glikemija nevalgius mg/dl. Chen et al, Diabetes, 2005, 54(7): 1914 -25

Norint laiku diagnozuoti gliukozės toleravimo sutrikimą ar 2 tipo cukrinį diabetą, GTT tikslinga atlikti: • nutukusiems vaikams ir paaugliams (amžius >10 metų), • esant diabeto anamnezei šeimoje, • jei yra metabolinio sindromo požymiai, • acantosis nigricans, • PCOS

Vaikų 2 tipo cukrinis diabetas Europoje dar retas Kol kas iš visų diabeto atvejų net 99% Europos baltaodžių vaikų nustatomas 1 tipo cukrinis diabetas. (Porter JR, Barrett TG. Acquired non-type 1 diabetes in childhood: subtypes, diagnosis, and management. Arch Dis Child 2004; 89: 1138 -44)

2 tipo CD paplitimas tarp nutukusių vokiečių vaikų ir paauglių Tirti 520 vaikų ir paauglių su nutukimu (KMI > 97%), atliekant standartinį OGTT. § § 2 tipo CD nustatytas 1, 5% (n=8); Sutrikusi glikemija nevalgius 3, 7% (n=19); Sutrikęs gliukozės toleravimas 2, 1% (n=11); Normali gliukozės reguliacija 93, 3% (n=485). Wabitsch M et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 307 -13

2 tipo CD paplitimas tarp nutukusių italų vaikų ir paauglių Tirti 710 vaikų ir paauglių su nutukimu (KMI SDS 3, 8± 0, 7), atliekant standartinį OGTT. § § 2 tipo CD nustatytas 0, 1% (n=1); Sutrikusi glikemija nevalgius 0, 4% (n=3); Sutrikęs gliukozės toleravimas 4, 2% (n=30); Normali gliukozės reguliacija 95, 5% (n=678). Invitti et al. Diabetes Care 2003; 26: 118 -124

10 taisyklių, kaip nenupenėti savo vaiko 1. Gerbk savo vaiko apetitą. 2. Venk duoti apetitą skatinančių ir pasaldintų valgių. 3. Ribok laikomo namie didelio kaloringumo maisto kiekį. 4. Rūpinkis sveika mityba su mažiau nei 30 procentų kalorijų kiekiu, gaunamų iš riebalų. 5. Ruošk vaikams maistą su gausiu ląstelienos kiekiu.

10 taisyklių, kaip nenupenėti savo vaiko 6. Natūralus pienas gali būti saugiai pakeistas nugriebtu nuo 2 metų amžiaus. 7. Nemaitink vaikų, siekdamas pamaloninti ar atsilyginti už gerą elgesį. 8. Nesiūlyk saldumynų už “švarią lėkštę”. 9. Ribok televizoriaus žiūrėjimo laiką. 10. Skatink ir pats šeimoje imkis aktyvaus poilsio, kaip pasivaikščiojimai, žaidimai su sviediniu, ar kitoks fizinis aktyvumas lauke.

Nutukimo gydymo piramidė Chirurgija Farmakoterapija Gyvensenos keitimas Dieta Fizinis aktyvumas

Vaikų ir paauglių nutukimo gydymas § Tinkamas gyvenimo stilius (išmintinga mityba, fizinis aktyvumas); § Farmakologinis gydymas? § Lipidų kontrolė (dieta, jei po 6 mėn. MTL >4, 1 mmol/l - rezinai, netoleruojant jų - statinai); § Hipertenzijos korekcija (AKF inhibitoriai, angiotenzino II receptoriaus antagonistai).

Rekomenduojami svorio kontrolės tikslai 2 -7 metai KMI 85 -94%-lės Svorio išlaikymas KMI 95%-ilę • Be komplikacijų – svorio išlaikymas • Su komplikacijomis – svorio metimas > 7 metų KMI 85 -94%-lės • Be komplikacijų – svorio išlaikymas • Su komplikacijomis – svorio metimas KMI 95%-ilę • Svorio metimas Barlow and Dietz. Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee Recommendations, Pediatrics 102(3): 1 -11, 1998

? Rekomenduojamas svorio metimo greitis vaikui? • Nuo 0, 5 kg iki 2 kg per mėn. (juo vaikas jaunesnis, tuo kūno svoris turėtų mažėti lėčiau); • 10% per 6 mėn.

Trumpalaikis nutukimo gydymas neefektyvus Tik mityba Svorio kitimas (kg) Fizinis aktyvumas Kombinuotas Pradžia Gydymo pabaiga Wadden et al. Int J Obes 1989; 13 (Suppl 2): 39. Po 1 metų Po 5 metų

Svorio pokyčiai (kg) Mažo (1000 kcal/sav. ) ir didelio aktyvumo (2500 kcal/sav. ) įtaka svoriui Elgsenos kaita + Žemas aktyvumas P < 0. 05 Elgsenos kaita + Didelis aktyvumas 0 6 12 Mėnesiai Jeffery et al. Am J Clin Nutr 2003; 78: 684 -689. 18

Rekomenduojamas maistingųjų medžiagų kiekis Baltymai 15% Angliavandeniai >55% Riebalai <30% 8%-10% Sočiosios riebiosios rūgštys >10% Nesočiosios riebiosios rūgštys <15% Pusiau nesočios riebiosios rūgštys kalorijos: 500 -1000 kcal/d mažiau Cholesterolis: <300 mg/d Skaidulos: 20 -30 g/d Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults– The Evidence Report. Obes Res. 1998; 6 (suppl 2).

Alternatyvus gydymas • Kol kas nėra patvirtinta jokio apetitą slopinančio medikamentinio gydymo, esant vaikų nutukimui. • Chirurginio gydymo būdai 80 proc. ligonių padeda numesti apie 50 proc. svorio, bet vaikams nėra pakankamai ištirti, todėl rekomenduojami tik vyresniems nei 14 m. paaugliams.

Endokrinologų asociacija: Vaikų ir paauglių nutukimo prevencijos ir gydymo gairės 2008 m.

Farmakoterapijos, elgsenos modifikavimo ir dietoterapijos įtaka nutukimui Svorio kitimas (%) Tik vaistai Vaistai ir elgsena * * Vaistai, elgsena ir dietoterapija 0 2 *P<0. 05 vs medication alone. 4 6 Mėnesiai Wadden et al. Arch Intern Med 2001; 161: 218. 8 10 12

Mc. Govern et al, JCEM 2008. Treatment of Pediatric Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials

2008 m.

Išvados • Nutukimas – lėtinė liga dėl nuolatinio teigiamo energijos balanso, kurį įtakoja genetiniai, metaboliniai, kultūriniai, aplinkos ir psichosocialiniai veiksniai. • Vaikų nutukimo prevencija - sveika visos šeimos gyvensena • Vaikų nutukimo gydymo pagrindas – gyvensenos (mitybos ir fizinio aktyvumo) kaita

Išvados • Vaikų nutukimą pradėta gydyti medikamentais (metforminu, orlistatu ir sibutraminu), tik po gyvensenos keitimo. • Vyresniems nei 14 metų vaikams esant morbidiniam nutukimui (KMI >99%) atliekamos bariatrinės operacijos. Tačiau šie gydymo metodai nėra įvertinti naudos ir rizikos santykiu, todėl vaikams dar retai skiriami.