VAI TR CA CORTICOSTEROID TRONG IU TR MIN

VAI TRÒ CỦA CORTICOSTEROID TRONG ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH UNG THƯ Bs: Vũ Hà Thanh - Khoa Nội 2 - BVK

CORTICOSTEROID LÀ GÌ? Corticosteroid là một nhóm các chất hóa học bao gồm các Hormone steroid được sản xuất từ vỏ thượng thận của động vật có xương sống và các chất tổng hợp tương tự các hormone đó. Corticosteroid liên quan đến rất nhiều quá trình sinh lý bao gồm đáp ứng stress, đáp ứng miễn dịch, viêm, chuyển hóa carbohydrate, quá trình dị hóa protein, các mức chất điện giải trong máu, và hành vi.

CORTICOSTEROID LÀ GÌ? 1. Các glucocorticoid ví dụ như cortisol kiểm soát chuyển hóa carbohydrate, chất béo, và protein, và là chất kháng viêm bằng cách ngăn phóng thích phospholipid, giảm hoạt động của bạch cầu hạt ái toan và một số cơ chế khác. 2. Các corticoid khoáng như là aldosterone kiểm soát các mức chất điện giải và nước, chủ yêu bằng cách tăng tái hấp thu muối ở thận.

SỬ DỤNG CORTICOSTEROID TRONG Y HỌC Các loại dược liệu mang tính chất corticosteroid được sử dụng rộng rãi trong chữa trị nhiều bệnh lý từ bệnh ngoài da cho đến não. - Dexamethasone gần như là glucocorticoid nguyên chất trong khi prednisone và các dẫn xuất có các tác động mineralocorticoid kèm với các tác động glucocorticoid. - Fludrocortisone (Florinef) là một loại mineralocorticoid tổng hợp. - Hydrocortisone (cortisol) được sử dụng trong liệu pháp hormone thay thế. Các chất glucocorticoids tổng hợp được sử dụng chữa bệnh đau khớp, viêm động mạch thái dương, viêm da, dị ứng, hen suyễn, viêm gan. . .

CORTICOSTEROID TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ • Corticosteroid sử dụng trong chăm sóc giảm nhẹ, làm giảm nhanh chóng nhiều triệu chứng liên quan đến điều trị ung thư Di căn não • Tăng hiệu quả chống nôn của các thuốc chống nôn. Chống nôn Kháng viêm Corticosteroid • Độc tính do sử dụng kéo dài cần lưu ý như - Tăng đường máu - Giữ nước - Tiêu cơ vân Khó thở Giảm đau - Suy giảm miễn dịch

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BẰNG THUỐC MIỄN DỊCH Rất nhiều thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã được công nhận và đang được nghiên cứu ipilimumab nivolumab Pembrolizumab atezolizumab durvalumab Tremelimumab Pidilizumab Ipilizumab…….

Điều hòa đáp ứng MD tránh làm tổn thương mô lành Immune Activation Too little (infection, cancer) Too much (autoimmunity, tissue damage) • Cơ chế này để ngăn ngừa hoạt hóa quá mức của đáp ứng MD • Hạn chế làm tổn thương mô lành và sự phát triển của tự miễn. • Các yếu tố bao gồm: – Cytokines – TB T điều tiết (Tregs) – Các phân tử đồng tín hiệu (Cosignaling molecules)

Corticosteroid và thuốc ức chế PD-1/PD-L 1 • Corticosteroid được coi là cơ sở chính để xử trí các biến cố bất lợi liên quan đến miễn dịch. Corticosteroid sử dụng để xử trí biến cố bất lợi không cho thấy ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng thuốc ức chế PD-1/PD-L 1 • Việc sử dụng corticosteroid cùng với thuốc ức chế MD ngay từ đầu có ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc ức chế MD không?

XỬ TRÍ BIẾN CỐ BẤT LỢI KHI ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC ỨC CHẾ PD-1/PD-L 1

BIẾN CỐ BẤT LỢI LIÊN QUAN LIỆU PHÁP MD • Những Biến Cố này không có chung một sinh lý bệnh học với các liệu pháp chống ung thư khác, và do đó, chúng thường đòi hỏi các liệu pháp xử trí cụ thể. • Khi phát hiện sớm và điều trị đúng, ir. AE có thể kiểm soát được; tuy nhiên, chúng có thể trở nên nghiêm trọng và đe dọa đến tính mạng nếu bị đánh giá thấp hoặc điều trị không đúng cách. STUCCI et al: IMMUNOTHERAPY AND ADVERSE EVENTSONCOLOGY LETTERS 14: 5671 -5680, 2017

SINH BỆNH HỌC CỦA ir. AE • Các thụ thể kiểm soát miễn dịch CTLA 4 và PD 1 đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa cơ chế phản ứng với kháng nguyên tự thân thông qua việc giảm sự kiểm soát cũng như ngăn chặn các hoạt động bất thường chống lại các kháng nguyên tự thân. . • Các chức năng của các đường dẫn CTLA 4 và PD 1 bao gồm việc giảm hoạt động kích hoạt tế bào T, có chức năng đáng kể trong tương tác giữa hệ thống miễn dịch và ung thư, vì điều này có thể làm suy yếu bởi ảnh hưởng của tế bào khối u.

SINH BỆNH HỌC CỦA ir. AE • Sự phóng thích liên tục kháng nguyên trong vi môi trường khối U dẫn đến làm gia tăng mạnh quá trình MD ức chế dẫn đến và làm giảm sự xuất hiện của TB T đến khối U đưa đến các đáp ứng miễn dịch khiếm khuyết với khối U. • Bằng cách ngăn chặn những tương tác này với CTLA 4 và PD 1/PD-L 1, các chất ức chế điểm kiểm soát sẽ dẫn đến sự gia tăng sự thâm nhiễm và hoạt động của tế bào T, tiếp theo là đáp ứng chống lại ung thư và có thể dẫn đến các phản ứng tự miễn dịch quá mức

Kiểm soát biến cố bất lợi khi điều trị Pembrolizumab Keytruda Product Information - Merck

NCCN Guideline

VIÊM PHỔI • Chiếm khoảng: 2% đến 4%. • Triệu chứng: Thở nhanh, nông hoặc ho nhiều. • Thường hình ảnh dầy các tổ chức kẽ trên CT • Điều trị: prednisone uống liều cao (0. 5 -1. 0 mg/ kg) tối thiểu 4 tuần sau đó giảm liều từ từ hoặc tiêm TM (IV) corticosteroids nếu BN nội trú; kết hợp chuyên khoa hô hấp; thở 02 nếu cần; kết hợp các thuốc ức chế miễn dịch trong trường hợp nặng.

VIÊM ĐƯỜNG TIÊU HÓA • Chiếm khoảng: 1% to 3% (19% có ỉa chảy). • Triệu chứng: Đau bụng, co thắt, ỉa máu và/hoặc phân nhầy. • Điều trị: Steroids – prednisone uống liều cao (0. 5 -1. 0 mg/ kg) tối thiểu 4 tuần sau đó giảm liều từ từ hoặc tiêm TM (IV) corticosteroids nếu BN nội trú; thảo luận với Ck tiêu hóa (GI) nếu không có cải thiện; thuốc cầm tiêu chảy; kết hợp các thuốc ức chế miễn dịch trong trường hợp nặng.

Rối loạn nội tiết Khoảng trên 10% Triệu chứng: rối loạn nhịp tim, suy kiệt, rối loạn thân nhiệt, chán ăn, khát nước. • Biểu hiện: TSH tăng hoặc giảm, adrenocorticotropic hormone hoặc cortisol giảm; MRI sọ não để xác định viêm tuyến yên; tăng glucose máu. • Điều trị: Hormone thay thế; theo dõi sát; điều trị insulin nếu có ĐTĐ và sử dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch nếu tình trạng nặng xẩy ra.

VIÊM DA • Gặp khoảng: 1% đến 9%. • Triệu chứng: Ban da kèm ngứa hoặc không • Biểu hiện: Ban đỏ, nốt sẩn ở mặt, cố, và/hoặc ngực. Mụn mủ hiếm gặp hơn. • Điều trị: Kem Corticoid; giảm ngứa; kem chống nắng; corticoid dạng uống được dùng trong các trường hợp nặng.

VIÊM THẬN – VIÊM GAN • Tần suất gặp: 1% to 5% • Triệu chứng: Thiểu niệu. Hầu hết các BN không có triệu chứng cho đến khi có triệu chứng nhiễm khuẩn cấp • Xét nghiệm: Giảm chứng năng thận, gan. • Điều trị: Steroids, uống prednisone liều cao (0. 5– 1. 0 mg/kg) ít nhất 4 tuần sau đó giảm dần liều hoặc corticosteroids TM nếu BN nội trú; điều trị ức chế miễn dịch trong TH nặng; phối hợp chuyên khoa.

Đánh giá việc sử dụng Corticosteroid đồng thời với thuốc ức chế PD-1/PD-L 1 trên BN ung thư phổi không tế bào nhỏ Published at jco. org on August 20, 2018.

Phương pháp NC Memorial Sloan Kettering Cancer Center N=455 Gustave Roussy Cancer Center N=185 • NC hồi cứu • BN điều trị đơn trị với ức chế PD-1/PDL 1 • Đánh giá căn cứ trên báo cáo y khoa BN sử dụng >10 mg Steroid/ngày • • • ORR by Recist PFS OS từ khi bắt đầu điều trị Phân tích độc lập giữa 2 trung tâm • • • ORR by Recist PFS OS từ khi bắt đầu điều trị Published at jco. org on August 20, 2018.

KẾT QUÁ SỐNG CÒN TOÀN BỘ

KẾT QUẢ VỀ THỜI GIAN SỐNG THÊM KHÔNG BỆNH TIẾN TRIỂN

KẾT LUẬN • Sử dụng corticoid đồng thời khi bắt đầu điều trị với thuốc ức chế PD-1/PD -L 1 cho kết quả kém hơn (OS, PFS) • Sử dụng đồng thời Corticosteroid khi khởi đầu điều trị với thuốc ức chế PD-1/PD-L 1 cần thận trọng và có kế hoạch - Cân nhắc các thuốc non-steroid để thay thế khi xử trí các triệu chứng của ung thư - Trường hợp cần thiết ( di căn não) không nên tránh sử dụng corticosteroid • Điều trị phối hợp chemo +PD-1/PD-L 1 chưa có dữ liệu về việc liệu corticosteroid đồng thời có ảnh hưởng đến kết quả điều trị hay không

Tuyên bố Các quan điểm thể hiện ở đây là sự trình bày của các diễn giả và không nhất thiết là của MSD Việt Nam. MSD không khuyến cáo việc sử dụng bất kỳ sản phẩm theo bất kỳ hình thức khác với được mô tả trong Thông tin Kê Toa đã được phê duyệt. Các bác sĩ nên tham khảo các Thông tin Kê Toa ban hành bởi các nhà sản xuất trước khi kê đơn bất kỳ loại thuốc được thảo luận hoặc mô tả tại hội thảo này. .