Vaginale infecties Hans Verstraelen Kliniek voor Vulvovaginale Pathologie

Vaginale infecties Hans Verstraelen Kliniek voor Vulvovaginale Pathologie Vrouwenkliniek UZGent © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1

Vulvovaginale symptomen branderigheid – vulvaire dysurie pruritus fluor (Δ fluxus, Δ consistentie, Δ kleur) geur dyspareunie pijn © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 2

jeuk geur fluor dyspareunie pijn branderig positieve predictieve waarde van vulvovaginale symptomen a priori is algemeen beperkt (Schaaf et al, Arch Int Med 1990; Anderson et al, JAMA 2004) toch te bevragen … patiënte meldt soms slechts één klacht, bvb. de voor haar meest opvallende, onrustwekkende, storende, herkenbare, . . . klacht, of durft bepaalde klachten net niet te vermelden (schaamte, angst, . . . ) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 3

jeuk geur fluor dyspareunie pijn branderig leidraad → onset van klachten acute (incl. recurrente) klachten: >> infectieuze etiologie chronische klachten: >> niet-infectieuze etiologie © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 4

infectieuze vulvovaginitis frequent (>90%) vulvovaginale candidiasis bacteriële vaginose minder frequent (<10%) SOA, vnl. trichomoniasis cytolytische vaginose streptokokken vaginitis © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 5

1. vulvovaginale candidiasis © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 6

welke klachten? . . . enkele misvattingen. . “ik heb een schimmelinfectie”. . . zelf-diagnose onbetrouwbaar! “acute jeuk” ≠ per definitie aan candidiasis “brokkelige fluor” > fluor, indien aanwezig, kan sterk variëren van waterig tot dik frequente symptomen pruritus (introitus - vulvair) branderigheid (introitus - vulvair) - vulvaire dysurie (pijnlijke) gevoeligheid (vaginaal) - dyspareunie © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 7

diagnose anamnese klinisch onderzoek § algemeen: bevindingen sterk variabel, gaande van negatief to manifeste vulvovaginitis § mogelijke bevindingen zijn o vulvair erytheem; opzetting labia o excoriaties/fissuren (krabletsels!) o vaginaal erytheem - adherente fluor o p. H >> normaal microscopie: gevoeligheid ~75% kweek*: gevoeligheid ~100% (CAVE positieve kweek ≠ per definitie klinisch relevant) * > 90% C. albicans, <10% C. glabrata en andere fungi © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 8

behandeling rationale: verlichten symptomen – voorkomen recidief met wat? → alleen evidence voor fungostatica toedieningsweg: peroraal of intravaginaal welke fungostatica? § imidazoles (intravaginaal) o miconazol (Gyno-Daktarin®) o clotrimazol (Canestene®) o butaconazol (Gynomyk®) § triazoles (peroraal) o fluconazole (Diflucan®) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent o itraconazole (Sporanox®) 9

behandeling: what’s the evidence? imidazoles (intravaginaal) imidazoles onderling vergeleken niet gekend … even effectief? (low-quality evidence). eenmalige vs. meervoudige dosis geliijkwaardig (moderate-quality evidence). kortere vs. langere behandelingsduur bij meervoudige dosis niet gekend … (low-quality evidence). © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 10

behandeling: what’s the evidence? triazoles (oraal) triazoles onderling vergeleken niet geweten hoe fluconazole zich verhoudt tot itraconazole m. b. t. klinische of cultuurgedefinieerde genezing na 10 dagen tot 8 weken (moderate-quality evidence). imidazoles (intravaginaal) vs. triazoles (oraal) Intravaginale imidazoles en fluconazole of itraconazole per os zijn even effectief qua symptomatische genezing op korte termijn © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 11

behandeling: per os of lokaal? cfr. Nurbhai M et al. . Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole antifungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 (wellicht) vergelijkbare effectiviteit dus keuze afhankelijk patiëntenvoorkeur: van veiligheid, kost en § veiligheid: gebrekkig gerapporteerd in RCTs. . . § kost: orale formulaties doorgaans duurder, maar geen echte kosteneffectiviteitstudies § patiëntenvoorkeur: in studies met rapportage >> voorkeur voor perorale behandeling © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 12

behandeling: Candida glabrata? frequenter bij recidiverende candidiasis relatieve waarde antibiogram wellicht beste optie (geen echte evidence): boorzuur 600 mg intravaginaal 1 x/d gedurende 14 dagen © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 13

behandeling: behandeling partner? voorkomt niet recidieven alleen zinvol indien partner symptomatisch (balanitis/balanoposthitis) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 14

behandeling: recurrente vulvovaginale candidiasis* per definitie: 4 of meer gedocumenteerde infestaties gedurende 12 maanden risicofactoren: zwangerschap, antibiotica, diabetes mellitus, immunosuppressie, (orale contraceptiva? ) … doch vaak géén aanwijsbaar onderliggend lijden patiënte informeren: “(sub)chronische aandoening, causale behandeling niet gekend, maar suppressie mogelijk” © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 15

behandeling: recurrente vulvovaginale candidiasis opties: 150 mg fluconazole PO / week gedurende 6 maanden (Sobel JD et al. N Engl J Med 2004) 400 mg itraconazole PO / maand gedurende 6 maanden (Spinillo A et al. J Reprod Med 1997; 42: 83– 87) NB. Re. Ci. Di. F schema (Donders et al. Am J Obstet Gynecol 2008): o 1 week: 3 x 200 mg fluconazole o 2 maanden: 200 mg fluconazole/week o 4 maanden: 200 mg fluconazole/2 weken o 6 maanden: 200 mg fluconazole/maand © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 16

profylaxe? ? ? geen echte evidence voor hygiënische maatregelen geen evidence voor dieet etc © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 17

2. bacteriële vaginose © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 18

welke klachten? frequente symptomen (profuse) fluor (witgrijs, homogeen, vloeibaar ) geur (visgeur) jeuk (t. h. v. introitus) branderigheid (t. h. v. introitus) vulvaire dysurie © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 19

diagnose anamnese klinisch onderzoek: § geen tekenen van inflammatie § mogelijk fluor § geur mogelijk § p. H > 4. 5 § whiff test positief microscopie: “clue cells” (zeer gevoelig, zeer specifiek) kweek: niet zinvol! © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 20

behandeling rationale: verlichten symptomen – voorkomen recidief met wat? → alleen evidence voor antibiotica (preliminaire evidence voor probiotica) toedieningsweg: peroraal of intravaginaal © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 21

behandeling opties: metronidazole 500 mg bid PO gedurende 7 dagen clindamycine 300 mg bid PO gedurende 7 dagen metronidazole 500 mg intravaginaal gedurende 5 dagen clindamycine 100 mg intravaginaal gedurende 7 dagen © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 22

behandeling: what’s the evidence? metronidazole vs. clindamycine per os: even effectief (low-quality evidence) metronidazole vs. clindamycine intravaginaal: niet onderzocht metronidazole of clindamycine per os vs. metronidazole of clindamycine intravaginaal even effectief (very low-quality evidence) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 23

behandeling: recurrente bacteriële vaginose opties: § metronidazole 500 mg intravaginaal 2 x/week gedurende 4 maanden (Sobel et al, Am J Obstet Gynecol 2006) NB. § probiotica? (bvb. Gynoflor®)? § antiseptica? § lactaat? © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 24

3. SOA © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 25

Trichomoniasis klachten: vaak asymptomatisch indien klachten: § vulvaire jeuk, branderigheid, irritatie tot pijn § grijswitte tot geelgroene fluor § onwelriekende geur § dysurie § dyspareunie © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 26

Trichomoniasis diagnostiek: anamnese klinisch onderzoek: § mogelijk fluor zichtbaar § p. H > 4. 5! § “strawberry vagina” (+ cervicitis) microscopie: gevoeligheid 60 – 70 % kweek - PCR © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 27

Trichomoniasis behandeling (NB resistentie zeldzaam): primair § metronidazole 2 g PO eenmalig of § tinidazole 2 g PO eenmalig of § metronidazole 500 mg bid PO ged. 7 d secundair § tinidazole 2 g PO eenmalig § metronidazole 500 mg bid PO ged. 7 d tertiair § metronidazole of tinidazole 2 g PO dd ged. 7 d © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 28

Chlamydiosis klachten: vaak asymptomatisch indien klachten: § fluor (> helder) § dysurie § tussentijdse bloeding – postcoïtale bloeding § fossapijn – schommelpijn § koorts rillingen © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 29

Chlamydiosis diagnostiek: PCR op urine, endocervicale of vaginale swab behandeling: eerste keus: § azithromycine 1 g PO eenmalig of § doxycycline 100 mg bid PO ged. 7 d test-of-cure niet nodig controle na 3 tot 12 maanden? (cfr. CDC) © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 30

4. cytolytische vaginose © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 31

klachten (sterk gelijkend op Candida vulvovaginitis) § fluor vaginalis (waterig dun tot dik, ‘gestremde melk’) § pruritus vulvae § branderigheid - vulvaire dysurie § dyspareunie klinisch onderzoek § (soms) erytheem (vulvair) § (soms) fluor vaginalis © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 32

diagnose anamnese (soms cyclisch, klachten 2° helft cyclus) klinisch onderzoek: § cfr. supra microscopie: § abundante laktobacillen § desquamatie § celfragmenten – naakte kernen § “pseudo clue cells” kweek: niet zinvol, tenzij ter exclusie Candida © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 33

behandeling principe: alkaliniseren van het vaginaal milieu d. m. v. zitbadjes met bicarbonaat (meestal voldoende!) uitzonderlijk vaginale spoeling met bicarbonaat © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 34

5. streptokokken vaginitis © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 35

Streptokokken A (GAS) vaginitis klachten § vaginale en/of vulvaire en/of perineale pijn § dyspareunie § branderigheid § profuse fluor vaginalis (waterig, seropurulent of purulent) klinisch onderzoek § meest typisch uitgesproken erytheem, oedeem en pijnlijke gevoeligheid van de externe genitalia § soms profuse fluor vaginalis § mogelijk uitgesproken erytheem en oedeem van de vaginale wand © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 36

Streptokokken A vaginitis risicofactoren/anamnese (!) § een familiale of persoonlijke anamnese van huid- of respiratoire infectie met GAS § vaginale atrofie geassocieerd aan lactatie of menopauze § (orogenitaal) seksueel contact © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 37

Streptokokken A vaginitis diagnose § microscopie § kweek behandeling § penicilline V 500 mg viermaal daags gedurende 14 d § clindamycine 2% vaginale crème gedurende 7 tot 10 d © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 38

Streptokokken A vaginitis risicofactoren/anamnese (!) § een familiale of persoonlijke anamnese van huid- of respiratoire infectie met GAS § (orogenitaal) seksueel contact § vaginale atrofie geassocieerd aan lactatie of menopauze © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 39

Streptokokken B (GBS) vaginitis klachten § >> §> § << vulvovaginale branderigheid dyspareunie fluor vaginalis slechtruikend verlies klinisch onderzoek § >> vulvair erytheem § >> §> §< §< vaginaal erytheem erosie van de vaginale wand fluor vaginalis pijnlijke gevoeligheid bij klinisch onderzoek © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 40

Streptokokken B (GBS) vaginitis diagnose § microscopie § kweek behandeling § penicilline V 500 mg viermaal daags gedurende 14 d § clindamycine 2% vaginale crème gedurende 7 tot 10 d § knoflook/allicine? © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 41