Vaginal seeding Assisteret fdselskolonisering Hvad er vaginal seeding

Vaginal seeding Assisteret fødselskolonisering • • • Hvad er vaginal seeding (VS)? Hvad er baggrunden proceduren? Er der evidens? Er der risici ved at foretage proceduren? Diskussion Tovholder: Tine Dalsgaard Clausen Gudbjørg Andresdottir, Paul Axelsson, Johanna Bjurstrøm, Margit Fischer, Julie Glavind, Thor Haahr, Jens Fuglsang, Margrethe Møller, Per Ovesen, Jesper Padkær Petersen (Neonatolog), Jakob Stokholm (Pædiatri, mikrobiologi, mikrobiota), Nina Olsen Sørensen (Jordemoder), Dorte Teilmann-Jørgensen, Ulla Bonde van Zwol 1

Hvad er vaginal seeding? 2

Hvorfor Vaginal Seeding? • Børn født ved kejsersnit har ændret komposition af tarmens bakterier sammenlignet med børn født vaginalt. 1 • Børn født ved kejsersnit har en øget forekomst af en række inflammatoriske sygdomme i barndommen. 2 • Association mellem sammensætning af tarmens bakterier i det tidlige liv og udvikling af astma, allergi og andre inflammatoriske sygdomme. 3 -5 • Forsøg på at imitere en vaginal fødsels bakterielle kolonisering fra mor til barn. 1. 2. 3. 4. 5. Stokholm, J, Thorsen J, Chawes BL, schjorring S, Krogfelt KA, Bonnelykke K, et al. Cesarean section changes neonatal gut colonization. J Allergy Clin Immunol 2016 Sep; 138(3): 881 -9. Sevelsted A, Stokholm J, Bonnelykke K, Bisgaard H. Cesarean section and chronic immune disorders. Pediatrics 2015 Jan; 135(1): e 92 -e 98. Bisgaard H, Li N, Bonnelykke K, Chawes BL, Skov T, Paludan-Muller G, et al. Reduced diversity of the intestinal microbiota during infancy is associated with increased risk of allergic disease at school age. J Allergy Clin Immunol 2011 Sep; 128(3): 646 -52. Bjorksten B, Sepp E, Julge K, Voor T, Mikelsaar M. Allergy development and the intestinal microflora during the forst year of life. J Allergy Clin Immunol 2001 Oct; 108(4): 516 -20 3 Penders J, Thijs C, van den Brandt PA, Kummeling I, Snijders B, Stelma F, et al. Gut microbiota composition and development of atopic manifestations in infancy: the KOALA Birth Cohort Study. Gut 2007 May; 56(5): 661 -7

Evidens for vaginal seeding? Dominguez-Bello et. Al Nature medicine, Feb 20161 18 nyfødte 7 vaginale fødsler 11 elektive sectioer Vælger selv +vaginal seeding (4) • Raske mødre • GBS, klamydia og HIV negative • Ingen tegn til vaginose • Vaginal p. H < 4, 5 i timerne op til sectioet 1. Dominguez-Bello MG, De Jesus-Laboy KM, Shen N, Cox LM, Amir A, Gonzalez A, et al. Partial restoration of the microbiota of cesarean-born infant via vaginal microbial tranfer. Nat Med 2016 Mar; 22(3): 250 -3 –vaginal seeding (7) 4

Dominguez-Bello et. al Nature medicine 1 • - Podning fra mor og barn Analt Oralt Hud Mors vagina • Fund: Større andel af vaginale bakterier på hud, oralt og i tarmen hos de børn født ved sectio + VS sammenlignet med børn født ved sectio – VS. • På dag 1, 3, 7, 14, 21, 30 post partum • RNA sekventering af mikrobiom • Mikrobiota hos børn eksponeret for VS var mere lig mikrobiota hos børn født vaginalt sammen lignet med børn født ved sectio – VS. Ligheden var størst den første leveuge. • Forfatterne konkluderede at man delvist kan etablere mikrobiota som den ville være efter en vaginal fødsel ved at udføre VS ved sectio. 1. Dominguez-Bello MG, De Jesus-Laboy KM, Shen N, Cox LM, Amir A, Gonzalez A, et al. Partial restoration of the microbiota of cesarean-born infant via vaginal microbial tranfer. Nat Med 2016 Mar; 22(3): 250 -3 5

Andre mulige faktorer 1. Aagaard K, Stewart CJ, Chu D. Una destinatio, viae diversae: Does exposure to the vaginal microbiota confer health benefits to the infant, and does lack of exposure confer disease risk? EMBO Reo 2016 Dec; 17(12): 1679 -84 6

Vaginal seeding – Hvad er risikoen? ? 7

Seksuelt overførbare risikoorganismer i forbindelse med vaginalseeding Prævalens ante-/intrapartum Sygdomsincidens eller risikoestimat N. gonorrhea 0. 01% 30 -40% risiko for conjunctivitis C. trachomatis 1. 2% 30 -50% risiko for conjunctivitis 10% for pneumoni M. genitalium 1. 7% - HSV 0. 35% Neonatal HSV: 5: 100. 000, DK 11. 2% DK Transmissionsrate 20. 8% HPV 8

Gonococcal ophthalmia neonatorum: Clinical illustration, prevention, and future prospects, Archives of pediatrics, Mar 2016 9

Mulige vaginale risikoorganismer i forbindelse med vaginal seeding Prævalens ante-/intrapartum Sygdomsincidens eller risikoestimat GBS 11. 5% DK Early-onset sepsis: 0. 31/1000 E. coli 11% Early-onset sepsis: 0. 03/1000 Stap. aureus 5. 7% Early-onset sepsis: 0. 07/1000 Bakteriel vaginose 14 -16% DK Neonatal sepsis: RR 1. 86 (1. 44 -2. 41) Candida 10% Kasuistisk beskrevet 10

Incidens af early onset sepsis (EOS). . 1447 cases classified as culture-negative EOS (8. 57 per 1000 LB) Fjalstad et al. The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 35, Number 1, January 2016 11

Et hypotetisk regnestykke • I 2013 var der 50. 778 fødsler ad terme, GA>37* • 5287 elektive kejsersnit* • Prævalens af GBS ad terme i DK = 11. 5% (Både kejsersnit og vaginal fødsler)# Dvs. 608 elektive kejsersnit ad terme med vaginal GBS i DK per år -Hvis GBS prævalens er den samme ved kejsersnit som overall Hvis vaginal seeding tilbydes alle elektive kejsersnit efter GA>37 • Overall EOGBS incidens ad terme er 0. 31% pr 1000 fødsler pr år. (0. 31/1000)*5287= 1. 64 flere børn med EOGBS ved vaginal seeding pr år – Hvis EOS incidens er den samme i DK som i Norge – Hvis EOS incidens er den samme ved VS som ved vaginal fødsel? ? ? *Tal fra Danmarks statistik: http: //www. esundhed. dk/sundhedsregistre/MFR/Sider/MFR 03. aspx # Khalil et al (unpublished) 12

Er eksponeringen ved vaginal seeding den samme som ved vaginal fødsel? ? Vandafgang? - Ændres bakteriesammensætningen ved fødsel? - Ændres koncentrationen af bakterier? - og p. H? 13

Intrapartum vaginal mikrobiota J Stokholm, unpublished 14

Er eksponeringen ved vaginal seeding den samme som ved vaginal fødsel? ? Selve proceduren? - Inkubationstid på 1 time? ? - Er bakterierne i stand til at leve på gazen? - Placeres sterilt … Dør bakterierne? - Eksponeringstid på 15 sekunder!!! Er det overhovedet vaginal seeding? 15

Konklusion på fordele/ulemper ved vaginal seeding IMOD • Ingen evidens for positiv virkning • Ressourcekrævende • Risiko for iatrogen transmission af risikoorganismer • Der er så meget vi ikke ved. . FOR • Nogle studier har vist at det neonatale mikrobiom er vigtigt for senere sygdom • Der er en teoretisk gevinst • Forældrene kan selv udføre proceduren • Minimal risiko • Skal vi vide mere? ? ? Follow-up af obstetrisk kode 16

Hvad tænker I? 17

Er I enige i følgende rekommandationer? • Vi anbefaler ikke ”vaginal seeding” i relation til sectio • Vi anbefaler ikke at danske fødeafdelinger deltager: - I vejledning om udførelse af ”vaginal seeding” - I screening af kvinderne forud for ”vaginal seeding” - Aktivt i proceduren omkring ”vaginal seeding” • Vi fraråder ”vaginal seeding” i følgende situationer: - Kvinden opfylder kriterier for GBS profylakse - Gestationsalder <37+0 - Kliniske situationer, hvor vi anbefaler kejsersnit fordi der er risiko for vaginal smitte af barnet - Primært vaginalt herpes udbrud - HIV positive med HIV-RNA>50 kopier/ml - Andre kliniske situationer, hvor ”vaginal seeding” vurderes at være potentielt skadelig for barn • Forældre, som selv ønsker at foretage ”vaginal seeding”: - Kan gøre dette under forudsætning af, at det ikke forstyrrer eller forsinker øvrige procedurer - Bør informeres om den mangelfulde dokumentation samt potentielle risiko af deres læge (evt. i svangreambulatoriet) - Skal informeres om at være ekstra opmærksomme på sygdomstegn hos deres børn samt at oplyse at de har foretaget ”vaginal seeding”, hvis barnet bliver sygt • Vi anbefaler at der laves en kode for ”vaginal seeding” mhb. på mulighed for follow-up af børnene • Vi opfordrer til Nationale tiltag/studier, som kan belyse optimal metode, virkning samt potentielle skadelige følgevirkninger af ”vaginal seeding” 18

SLUT • EKSTRA 19

Meconium microbiota in term neonates within 24 h N=134 N=17 elektive Sensitive Quantitative Analysis of the Meconium Bacterial Microbiota in Healthy Term Infants Born Vaginally or by Cesarean Section Ravinder Nagpal 1*, Hirokazu Tsuji 2, Takuya Takahashi 2, Kazunari Kawashima 3, Satoru Nagata 4, Koji Nomoto 2 and Yuichiro Yamashiro 1 December 2016 20

21

Dominguez bello 22

Dominguez-bello Vaginal fødsel Vaginal seeding Kejsersnit 23

Stokholm et al. J Allergy Clin Immunol. 2016 Sep; 138(3): 881 -889. e 2. doi: 10. 1016/j. jaci. 2016. 01. 02 Epub 2016 Apr 1. 24

Neonatal Sepsis 2004 -2013: The Rise and Fall of Coagulase-Negative Staphylococci Matthew J. Bizzarro, MD 1 , Veronika Shabanova, MPH 2 , 25 Robert S. Baltimore, MD 1, 2, 3 , Louise-Marie Dembry, MD 3, 4 , Richard A. Ehrenkranz, MD 1 , and Patrick G. Gallagher, MD 1

Andre bakterielle miljøer har allerede påvirket? 26

”As a result, exposures and events throughout pregnancy that may ultimately result in a Cesarean or follow thereafter—but not the surgery itself—may be the true drivers of variation in the microbiome and risk of atopic disease, obesity, or metabolic disorders later in life. ” 28

Tarm mikrobiom forskelle på vaginal fødsel og CS? ? ? Bokulich et al. 2016 Sci Transl Med. 2016 Jun 15; 8(343): 343 ra 82. doi: 10. 1126/scitranslmed. aad 7121. 29

30

Kejsersnit ”ændret tarmmicrobiota” Børn op til 7 års alderen 31

32

Pregnancy The Microbiota Koren et al, Cell 2012 Diabetes 33