V Surez Vega M Mart de Gracia Objetivos

V. Suárez Vega, M. Martí de Gracia

Objetivos: a) b) c) d) Describir los hallazgos en la imagen del llamado “signo del remolino” en la TC. ¿Cuándo y dónde deberíamos buscar este signo? Resaltar las diferencias entre este “signo del remolino”, el “signo de la rotación de la vena mesentérica superior (VMS)”, el recientemente descrito “signo del polo del barbero”, todos ellos signos descritos en la TC, y el “signo del remolino ecográfico”, éste último considerado como un signo de vólvulo de midgut y, por lo tanto, malrotación asociada. Ilustrar el espectro de entidades que pueden mostrar este signo. Describir hallazgos asociados que apoyan el diagnóstico.

ACLAREMOS UNAS CUANTAS CUESTIONES: “apariencia arremolinada de asas de intestino enrolladas alrededor de vasos mesentéricos” REMOLINO EN CT WHIRL SIGN REMOLINO EN ECO WHIRLPOOL SIGN ROTACIÓN DE VMS SMV ROTATION SIGN POLO DEL BARBERO BARBER POLE SIGN

“SIGNO DEL REMOLINO” EN LA TC SIGNO REMOLINO ECOGRAFÍA Fig. 1: Los distintos tipos de remolinos que hemos de estudiar. REMOLINOS SIGNO POLO DEL BARBERO SIGNO DE ROTACIÓN DE LA VMS

EL “SIGNO DEL REMOLINO” EN LA TC Fischer hizo la primera descripción del signo del remolino en la TC en 1981 (en un paciente diagnosticado de pancreatitis crónica), como “asas de intestino delgado enrolladas alrededor de la arteria mesentérica superior creando un patrón arremolinado”.

EL “SIGNO DEL REMOLINO” EN LA TC Ulteriores publicaciones de casos han descrito este signo asociado a: Vólvulo de midgut y malrotación Vólvulo de intestino delgado Obstrucciones de asa cerrada con mayor o menor grado de vólvulo Vólvulos de ciego Brechas mesentéricas postquirúrgicas Consideraremos un “signo del remolino” cuando podamos demostrar asas de intestino con apariencia de girar alrededor de vasos mesentéricos.

Fig. 2: Los remolinos se encuentran por doquier en la Naturaleza. Los dibujos de esta galaxia y de esta fantasía vegetal simbolizan la relación entre los vasos mesentéricos. Arteria en rojo y vena en azul. (Por cierto, por si no se han dado cuenta, son remolinos en sentido HORARIO).

EL SIGNO DE ROTACIÓN DE LA VMS Se refiere a una posición anormal de la VMS en el aspecto ventral izquierdo de la AMS.

EL SIGNO DEL POLO DEL BARBERO Buranasiri y cols. han denominado como signo del polo del barbero, la apariencia angiográfica de “sensación de giro antihorario de los vasos mesentéricos sobre sí mismos, en un raro caso de vólvulo antihorario”. Se han descrito 6 casos en la literatura en la TC (solamente 3 han sido patológicos), por lo que se especula que puede ser una variante de la normalidad.

EL SIGNO DEL REMOLINO EN LA ECOGRAFÍA (“WHIRLPOOL SIGN)” Descrito por primera vez por Pracros y cols. Consiste en un giro en sentido horario de la VMS y el mesenterio alrededor de la AMS, que se considera el eje central del remolino.

Fig. 3: Ecografía de abdomen en un niño de un mes de edad que nos muestra el patrón de remolino descrito por la VMS y el mesenterio enrollados alrededor de la AMS, como consecuencia de un vólvulo de MIDGUT. La AMS (→) se sitúa en el medio del vólvulo y anterior a la aorta (→).

Fig. 4: Ecografía Doppler del hemiabdomen superior donde se puede apreciar un signo del remolino ecográfico (“whirlpool sign”).

¡ESTOY CONFUNDIDO! ENTONCES, ¿CUÁNDO PODEMOS HABLAR DE UN SIGNO DEL REMOLINO EN LA TC? Vasos centrales (por supuesto en el patrón de remolino de marras), parcial o totalmente rodeados por asas de intestino Rotación del intestino de al menos 90º, para obtener mayor sensibilidad Excluir aquellos estudios en los que únicamente se visualicen asas o vasos con apariencia de giro Definir la rotación del intestino: horario/antihorario. Cuando los vasos son el eje central, la dirección del giro mesentérico se define cráneo-caudal Presencia de obstrucción de intestino delgado o grueso (se visualizarán asas colapsadas más allá del punto de obstrucción

Y HALLAZGOS ASOCIADOS QUE APOYEN EN DIAGNÓSTICO Ingurgitación de vasos mesentéricos Hemorragia mesentérica y/o líquido libre intraperitoneal Pared de asas engrosada Gas portal Presencia de pneumatosis intestinalis

TC MULTICORTE ASTEION (TOSHIBA) GROSOR DE CORTE 4 mm PITCH 1. 5 TIEMPO ROTACIÓN 0. 75 INTERVALO DE RECONSTRUCCIÓN 2 mm CONTRASTE FLUJO DE INYECCIÓN Fig. 5 a: Protocolo usado. No iónico, YODADO 120 ml 2. 5 m. L/s

TC ABDOMINAL BIFÁSICO FASE ARTERIAL FASE PORTAL 3 mm GROSOR CORTE 4 mm INTERVALO REC. 1. 5 mm INTERVALO REC. 2 mm PITCH 1. 5 FLUJO INYECCIÓN 3 m. L/s FLUJO INYECCIÓN - GROSOR CORTE Fig. 5 b: Protocolo usado para el estudio bifásico.

PACIENTE HALLAZGO PATOLÓGICO HALLAZGOS ASOCIADOS HALLAZGOS INCIDENTALES 1 MIDGUT VOLVULUS MALROTACIÓN OCLUSIÓN DE AMS TG - 2 VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO TG, PE, IV TUMOR PROBADO EN CIRUGÍA 3 VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO TG, PE, IV ANEURISMA AÓRTICO INFRARRENAL 4 VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO TG, PE, LL PANCREATITIS 5 VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO TG, PE, LL, IV ANEURISMA AÓRTICO 6 VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO (ASA CERRADA) TG, PE, LL 7 POLO DE BARBERO NO MALROTACIÓN TG, PE - 8 VÓLVULO DE CIEGO TG, PE, PNI, GP - 9 HERNIA RETROANASTOMÓTICA TG, PE, LL - 10 PITFALL* TG PANCREATITIS 11 PITFALL* TG ÍLEO BILIAR - TG: Trabeculación grasa; PE: Pared engrosada; IV: Ingurgitación vascular; LL: Líquido libre; PNI: Pneumatosis intestinal; GP: Gas pota *PITFALL: había un signo del remolino, pero no asociado a una entidad patológica Fig. 6: Hallazgos en los pacientes.

1. MALROTACIÓN Y VÓLVULO DE MIDGUT Proceso casi exclusivo de la población pediátrica. Combina: Malrotación del intestino en el embrión Ausencia de una correcta fusión del intestino a la pared abdominal posterior (malfijación) Como consecuencia, el intestino delgado rodea los vasos mesentéricos pudiendo causar el vólvulo El giro es, por definición, HORARIO, mientras que en los vólvulos de intestino delgado puede ser tanto horario como antiahorario A veces, la VMS puede adoptar una morfología en sacacorchos en las imágenes de VR

POR FAVOR, RECUERDA: MIDGUT es la porción de intestino irrigado por la AMS. Por lo tanto cuando hablamos de vólvulo de MIDGUT, implica malfijación y malrotación del intestino, con vólvulo con la AMS como eje central VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO implica que hay asas de intestino delgado, ya sea yeyuno o íleon, enroscadas sobre ellas mismas. No se necesita malrotación ni malfijación

Fig. 7: Esto representa un vólvulo de MIDGUT (embriológicamente, porción del intestino irrigado por la arteria mesentérica superior), una complicación de la malrotación. Es una complicación casi exclusiva de la edad pediátrica.

Fig. 8 a: TC abdominal contraste iv. Imagen axial por debajo del tronco celíaco nos muestra una posición anormal de la VMS (►), que se sitúa a la izquierda de la AMS (►). (→) apunta a la unión duodenoyeyunal (ángulo de Treitz) que se sitúa a la derecha del hemiabdomen, en lugar de a la izquierda, sospechoso de malrotación. Se adivina el inicio del giro HORARIO.

Fig. 8 b: TC abdominal contraste iv, caudal al anterior, muestra una AMS como eje central (►) de un remolino de asas de yeyuno proximal en sentido HORARIO (→). Fig. 8 c: Porción más caudal del vólvulo (→), con llamativa trabeculación de la grasa mesentérica.

Fig. 8 d: Imagen MIP coronal que nos muestra la apariencia arremolinada “en sacacorchos” de los vasos mesentéricos (←).

Fig. 8 e: A, MIP coronal nos muestra una AMS (→) con falta de realce de su segmento proximal (*, también en C). La → nos marca una variante de la normalidad –arteria hepática común originándose de la AMS-. B, MIP sagital nos muestra la AMS. C, imagen VR lateral representa una apariencia en sacacorchos de la VMS (←) alrededor de la AMS (→).

Fig. 8 f: A, vista frontal y B, vista lateral de una VMS con apariencia en sacacorchos (→), alrededor de una AMS (←), como consecuencia del vólvulo.

Fig. 8 g: VR frontal de una angiografía TC abdominal realizada diez días después de la cirugía, nos muestra una completa revascularización del segmento proximal de la AMS (←). Durante la cirugía se realizó una maniobra de devolvulación.

2. VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO “perlas” El intestino delgado es el lugar más frecuente donde se producen vólvulos. Según algunos autores, estos vólvulos deberían asociarse a obstrucción de intestino delgado. El giro puede ser horario o antiahorario Es el hallazgo patológico más frecuente de nuestra serie (5 de los 11 pacientes) Los vólvulos primarios o idiomáticos son raros en la sociedad occidental

VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO “perlas” Las causas secundarias incluyen: Adherencias Tumores Invaginaciones Hernias internas Entero-enterostomías

VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO “signo del pico” Un signo radiológico asociado a esta entidad gnosológica es el “signo del pico” (“Beak sign” en inglés), esto es, un afilamiento fusiforme del asa de intestino en el lugar del giro, en la sección longitudinal.

Las próximas imágenes de cortes axiales de TC nos muestran los hallazgos radiológicos de los vólvulos de intestino delgado (ID). Vólvulo de ID confirmado en la cirugía, secundario a un tumor de ID. Fig. 9 a: Imagen axial de TC en la que podemos observar un enrollamiento en sentido ANTIHORARIO de la VMS alrededor de la AMS en un patrón de remolino (→). Nótese la posición anatómicamente normal del ángulo de Treitz (ángulo duodenoyeyunal, ←); esto excluye la presencia de malrotación completa. Se observa la presencia de trabeculación de grasa mesentérica.

Fig. 9 b: (***) nos señalan asas de yeyuno dilatadas y con líquido, ingurgitación vascular y leve engrosamiento de la pared. En el flanco derecho se aprecian cambios posquirúrgicos secundarios a un tumor de intestino delgado previamente intervenido (←). Fig. 9 c: Imagen axial de CT caudal a la previa muestra asas de yeyuno, distales a la obstrucción, no dilatadas (←). (*) muestra engrosamiento de la pared y trabeculación de la grasa asociada.

Fig. 10 a: Reconocible patrón de remolino (→, caso estimado en 270º aproximadamente), que consiste en vasos centrales rodeados de asas de ID. Nótese el engrosamiento de la pared (*), con trabeculación mesentérica adyacente e ingurgitación vascular. Vólvulo de ID.

Fig. 10 b: Imagen de TC axial del mismo paciente, caudal a la previa. Signo del remolino (←). El * marca un asa de ID llena de líquido y con un leve engrosamiento parietal. Fig. 10 c: Imagen de CT axial craneal a la previa representa asa de ID dilatadas y llenas de líquido proximales al punto del vólvulo (***) y otras distales a dicho punto, colapsadas (**).

Fig. 11 a: Paciente con sospecha de pancreatitis aguda: Imagen axial de TC nos muestra un enrollamiento ANTIHOARARIO de la VMS (←) alrededor de la AMS distal (*). [En los vólvulos de MIDGUT este arremolinamiento debería ser HORARIO y asociado a malrotación. ] La → apunta a asa de ID dilatadas, mientras que ← apunta a asas de ID colapsadas, distales a la obstrucción.

Un signo radiológico asociado a vólvulos de ID es el “signo del pico” (“Beak sign” en inglés), esto es, un afilamiento fusiforme del asa de intestino en el lugar del giro, en la sección longitudinal. Fig. 11 b: Imagen axial de TC del mismo paciente que en la previa muestra asas de ID dilatadas con trabeculación de la grasa asociada (**). La (←) apunta al así llamado signo del pico, esto es, el comienzo de la obstrucción donde el asa se volvula.

Vólvulo de ID en un hombre con sospecha de diverticulitis. Fig. 12 a: Esta imagen nos muestra la distribución radial de varias asas de ID dilatadas y llenas de líquido (**). Nótense las estructuras vasculares ingurgitadas (→). No hay hemorragia mesentérica pero sí líquido libre intraperitoneal (←).

Fig. 12 b: Imagen axial de TC craneal a la previa que nos muestra una confluencia de las estructuras vasculares ingurgitadas hacia el centro del remolino (←). Fig. 12 c: Imagen axial de TC craneal a la previa donde se observa el centro del remolino (*) con trabeculación de la grasa. Un aneurisma de la aorta infrarrenal con trombo mural coexiste con el resto de los hallazgos (*).

3. OBSTRUCCIONES EN ASA CERRADA DEFINICIÓN: forma de obstrucción mecánica intestinal en la que un segmento de intestino es atrapado en dos puntos Causas más frecuentes: Adherencias Hernias internas o externas

OBSTRUCCIONES EN ASA CERRADA Hallazgos en el punto de la obstrucción: Asa en forma de U, con o sin líquido en su interior Signo del remolino Signo del pico (“beak sign”) Asa triangular

Obstrucción en asa cerrada comprobada quirúrgicamente. Fig. 13 a: Imagen axial de la pelvis nos muestra un engrosamiento parietal de un asa con morfología en “U” (←). El signo del pico (afilamiento fusiforme, el centro de la vuelta se aprecia el remolino ( *). ↓). En

Imagen de TC axial (mismo paciente que en la previa). El signo del remolino, que señalamos con * se acompaña de la presencia de líquido libre intraperitoneal (→). Fig. 13 b:

4. VÓLVULO DE CIEGO Poco frecuente: del 1 al 3 % de todas las obstrucciones intestinales. Debida a fusión incompleta del mesenterio cecal al peritoneo parietal posterior. Tres tipos diferentes de vólvulos cecales, atendiendo al mecanismo fisiopatológico. Tipo I: torsión axial Tipo II: tipo vuelta. Tipo III: báscula cecal

VÓLVULO DE CIEGO HALLAZGOS EN LA TC DE CADA UNOS DE ELLOS Torsión axial: signo remolino HORARIO + ciego en hipogastrio Tipo vuelta: signo remolino CONTRAHORARIO + ciego en epigastrio Báscula cecal: NO REMOLINO + ciego en mesogastrio

VÓLVULO DE CIEGO Por lo tanto, revisaremos las imágenes buscando: Ciego en localización normal/ectópica Nivel hidro-aéreo en ciego Presencia del signo del remolino Presencia de giro ileocecal Colon izquierdo colapsado Signos de complicación: (gas en porta, pneumatosis intestinal …)

Fig. 14 a: Imagen axial de un ciego dilatado y en posición anatómica normal (C), con un doble nivel hidroaéreo (**). Posición anómala del íleon terminal y de la válvula ileocecal (→), laterales al ciego en lugar de mediales, debido a un vólvulo de ciego tipo I (torsión axial). Colon izquierdo colapsado (→). Fig. 14 b: Signo del remolino HORARIO de la arteria ileocecal (→), enrollada alrededor del íleon terminal (*). La estrella azul nos muestra un ciego en posición anatómica normal.

Fig. 14 c: A, reconstrucción coronal que nos muestra el lugar de estrangulación del colon (→). B, imagen VR que nos enseña el polo cecal del vólvulo (→).

Fig. 14 d: Imagen axial del epigastrio del mismo paciente que muestra la presencia de gas portal, tanto intra ( →) como extrahepático (↓). Un signo ominoso. El * nos marca un estómago distendido.

5. SIGNO DEL POLO DEL BARBERO Buranasiri y cols. ”un arremolinamiento CONTRAHORARIO de los vasos mesentéricos en un extraño caso de vólvulo de MIDGUT”. Últimas publicaciones sugieren que podría tratarse de una relación NORMAL entre los vasos mesentéricos. Así pues, podemos resumirlo con un conciso enunciado: SIGNO DEL POLO DEL BARBERO CONTRAHORARIO: VARIACIÓN AMS/VMS con o sin malrotación asociada.

Fig. 15 a: Imágenes axiales de TC representando la relación anatómica entre la AMS (◄) y la VMS (►), desde craneal (A) a caudal (D). La VMS se enrolla en sentido CONTRAHORARIO alrededor de la AMS. La AMS se considera el eje central.

Fig. 15 b: El segmento horizontal del duodeno/ángulo de Treitz (◄) también ocupa su posición anatómica normal, sugiriendo la ausencia de malrotación.

6. HERNIA RETROANASTOMÓTICA Como complicación de una cirugía gástrica indica una herniación del brazo aferente, del eferente o, más raramente de ambos, a través del defecto creado por detrás de la anastomosis, después de reparación ante- o retrocólica. Los hallazgos en la TC axial comprenden: Localización del remolino: derecha, izquierda o superior PERIUMBILICAL Asa implicada: aferente, eferente o ambas Hallazgos asociados: engrosamiento de pared, menor realce de contraste…

Paciente intervenido de gastrectomía total y esófago-yeyunostomía, donde se puede apreciar una hernia retroanastomótica con signo del remolino. Fig. 16 a: Imagen de TC axial que muestra cambios postquirúrgicos consistentes en gastrectomía total y esófago-yeyunostomía (◄). Nótese asimismo el derrame pleural bilateral. Fig. 16 b: Imagen axial de TC por debajo de la anterior nos muestra el asa eferente (◄) por delante de la aorta.

Fig. 17 c: Imagen axial de TC por debajo de la anterior muestra el asa eferente (►) en una posición antecólica, con engrosamiento de la pared y disminución del realce con el contraste. Nótese la atrofia renal bilateral como hallazgo incidental. Fig. 17 d: Imagen axial de TC nos muestra el arremolinamiento de los vasos mesentéricos en situación paraumbilical izquierda (►). En la cirugía se encontró una herniación del asa eferente por el defecto detrás de la anastomosis.

7. PITFALLS (siento el anglicismo, pero no tiene traducción exacta). Ya hemos visto que el signo del remolino en la TC es una pista para ciertas patologías abdominales. En ningún caso es un signo patognomónico. Enumeramos algunos casos de nuestra base de datos en los que el remolino no ha sido una condición patológica.

Se muestra una variante de la normalidad que no debería confundir a un radiólogo avezado, y que consiste en una vena cólica media drenando en la porta describiendo cierto grado de remolino. Fig. 18: Un lugar particularmente conspicuo y que a menudo muestra una apariencia en remolino es la raíz del mesenterio, y que consiste en una vena cólica media o derecha ( ←) rotando en sentido CONTRAHORARIO cerca de la AMS (►). Se trata de una variante de la normalidad.

A veces, un patrón arremolinado puede hacer naufragar un buen diagnóstico, y más si se acompaña de engrosamiento parietal y asas llenas de líquido. Aquí un diagnóstico de vólvulo de ID se convirtió posteriormente en un íleo biliar. Fig. 19 a: Imagen axial de TC donde se observa un patrón de remolino cerca de la raíz del mesenterio (►). Asas dilatadas y llenas de líquido (*) con engrosamiento de la pared (←) sugerían un vólvulo de ID.

Fig. 19 b: Un examen más cuidadoso muestra la presencia de gas en la vesícula biliar (→), que se confundió con el ángulo hepático del colon. Retrospectivamente se observó el punto de comunicación (fístula) en unos cortes más abajo. Fig. 19 c: La litiasis biliar culpable (←), localizada en un asa de delgado (probablemente yeyuno), causando el íleo. Nótese el engrosamiento parietal de las asas (▼).

CONCLUSIÓN El “signo del remolino” en la TC NO es un signo patognomónico. Sin embargo, puede ser de una ayuda incalculable como pista para un espectro de entidades, si algunos hallazgos alternativos que nos ayudan al diagnóstico están presentes. Los radiólogos deben ser capaces de reconocer sus variantes normales y patológicas, ya que algunas de ellas pueden ser letales si no instaura tratamiento quirúrgico urgente.