V reunin formativa de la sociedad gallega de

V reunión formativa de la sociedad gallega de Medicina interna PUESTA AL DÍA EN FIBRILACIÓN AURICULAR § § Nomenclatura, Epidemiología y Fisiopatología de la fibrilación auricular. ¿Cómo abordar la evaluación de un paciente con Fibrilación auricular? Hospital “Virxe da Xunqueira Cee – 27 de octubre del 2007 Luisa Pérez Álvarez

PUESTA AL DÍA EN FIBRILACIÓN AURICULAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. Definición. Epidemiología Etiología Fisiopatología Clínica Evaluación de los pacientes con FA

1. - Definición de la FA Aspectos de la definición Clínica Palpitaciones arrítmicas, con pulso irregular con/sin deterioro de la capacidad funcional ECG II Ecocardiograma Por criterios Electrofisiologicos, hemodinámicos, histológicos, ……

? NOMENCLATURA DE LA FA RECURRENTE Clasificación de los episodios de FA PAROXISTICA PERSISTENTE PERMANENTE Episodios autolimitados (normalmente en < 48 horas) Se mantiene > 7 días (Rara vez se autolimita) Cardioversión fallida o no realizada

FIBRILACIÓN AURICULAR Evolución de las formas clínicas FA de reciente diagnóstico Paroxística Persistente Permanente

Historial clínico de un paciente

2. . - Epidemiología de la FA Datos del Estudio Framingham (*) Prevalencia en la población general: 0, 4 - 1 Incidencia en población general: 0. 1% / año en individuos < 40 años 1. 5% /año en mujeres de > 80 años 2%/ año en hombres > 80 (*) Kannel. Am J Cardiol 1998; 82: 2 N-9 N

INCIDENCIA Estudio Manitoba Krahn. Am J Med 1995; 98: 476 - 484

PREVALENCIA Estudio Minesota Phillips. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 344 - 359

Evolución de la Incidencia con el tiempo Estudio Danés Frost. Eu Heart J 1999; 20: 1592 - 1599

PREVALENCIA DE LA FA EN ESTUDIOS CONPACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA IV II-III III-IV II-III III II-III I V-He. FT CHF-STAT PRIME GESICA

RELEVANCIA CLINICA Un problema de salud pública ü 4. 5 millones de pacientes en la comunidad Europea ü Responsable de 1/3 de los ingresos hospitalarios por trastornos del ritmo ü Supone un gasto de 3000€ / paciente / año = 15. 5 billones €/ año en Europa 2% 6% 8% 9% 50% 23% LA FA se asocia a un riesgo aumentado de ACV, IC, y mortalidad total

INFLUENCIA SOBRE LA MORTALIDAD Estudio Framingham Benjamin. Circulation 1998; 98: 946 - 952

Riesgo Relativo Riesgo de ACV y Mortalidad en pacientes con FA frente a pacientes sin FA 1. 2. 3. Frecuencia de ACV isquemico en Pacientes con FA no valvular: 5% / año El Riesgo de ACV aumenta con la edad: (E. Framingham: participantes de 5059ª: Riesgo anual= 1. 5% / partic. Ipantes de 80 – 89 años: 23. 5%). Mortalidad = doble de los pacientes en RS, ligada a la severidad de la cardiopatía subyacente.

Riesgo de ACV en octagenarios con FA (3% - 8% /anó dependiendo de los FR asociados). Wang T. JAMA. 2003; 290; 1049 -1056

FA E INSUFICIENCIA CARDÍACA PRIMER EPISODIO DE IC AL DEBUT DE LA FA INCIDENCIA ACUMULADA DE IC TRAS DEBUT DE FA Miyasaka Y. Eu Heart J 2006; 27: 936 -941 PRIMER EPISODIO DE IC EN PACIENTES CON FA PRIMER EPISODIO DE FA EN PACIENTES CON IC Wang T. Circulation 2003; 107: 2920 -2925

3. - ETIOLOGÍA DE LA FA OBSERVACIONES FA aislada: Individuos de < 60 años sin evidencia clínica y ecocardiografica de cardiopatía, incluyendo HTA. Representa el 10 – 12% de los pacientes incluídos en los estudios. FA no valvular: En ausencia de valvulopatía mitral reumática, protesis valvular o reparación mitral

ETIOLOGÍA DE LA FA Alteraciones electrofisologicas • ↑ de la automaticidad (FA focal) • Anomálías conducción (reentrada) Elevación de la presíón auricular • Valvulopatía Mitral y Tricuspidea • Miocardiopatía • Hipertensión sistemica o pulmonar • Tumor / tromobo intracardiaco Isquemia Auricular E. inflamatoria o infiltrativa • Pericarditis • Amioloidosis • Miocarditis • Fibrosis secundaria a l edad Fármacos • Alcohol • Cafeina Alteraciones endocrinológicas • Hipertiroidismo • Feocromocitoma Cambios del tono autonomico • Aumento tono Parasimpático • Aumento tono Simpático Tumor primario o metastático Postoperatoria • Cardíaca • Pulmonar • Esofágica Cardiopatía congénitas Neurológicas • Hemorragia subaracnoidea • ACV no hemorrágico FA Idiopática FA Familiar

RIESGO DE DESARROLLO DE FA Fox C. JAMA 2004; 291: 2851 -2855

OBESIDAD Y RIESGO DE FA (Curvas Kapplan-Meier) Wang Th. JAMA 2004; 292: 2471 -2477

Arritmias inductoras de FA Síndrome de WPW TSV Fluter auricular

FISIOPATOLOGIA DE LA FA FA focal Tractos de músculo auricular en venas pulmonares Extrasístoles auriculares (P sobre T)

REMODELADO POR ESTRÉS ELECTRICO REMODELADO POR ESTRÉS MECÁNICO FISIOPATOLOGIA DE LA FA

Meses Años Días Semanas Horas Días Segundos Minutos REMODELADO AURICULAR CAMBIOS METABÓLICOS • Cambio en concentración de Iones intracelulares. • Cambio en la actividad Bombas y canales REMODELADO ELECTRICO • Acortamiento de los PRE auriculares • Disminuicón de la velocidad de conducción auricular HIBERNACIÓN • Alteración funcional mecánica reversible (tardan días o semanas tras restablecer el RS) Alteraciones estructurales: REMODELADO ANATOMICO Fibrosis Degeneración grasa Dilatación de AI

5. - SINTOMAS ASOCIADOS A LA F. A. CAUSAS • Frecuencia V. Rápida • RR irregular • Pérdida Sístole A. • Reducción del VM y GC • ↓ del flujo coronario CONSECUENCIAS • Palpitaciones (reposo y esfuerzo) • Disnea / intolerancia al esfuerzo • Dolor torácico • Astenia / malestar • Mareo / síncope • Insuficiencia cardiaca • Déficit intelectual • Alteraciones del sueño

SINTOMAS ASOCIADOS A LA F. A. Taquicardia Dolor T Astenia Nerviosismo Nauseas

¿Cuando son relevantes los episodios de FA? - Episodios de > 30 segundos de duración - Episodios de < 30 segundos en las siguientes situaciones: -Muy sintomátics -Pacientes con S. de WPW -En la valoración del tratamiento.

6. - EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA EVALUACIÓN BÁSICA (todos los pacientes) Historia clínica Exploración física ECG Radiografía Tórax Analítica general Ecocardiograma(*) Tipo FA, Nº de crisis, Tiempo evolución, Síntomas, Sustrato, Factores precipitantes, medicación probada y su eficacia, etc. Frecuencia cardiaca, Repercusión clínica, Cardiopatía de base y su severidad, enfermedades asociadas, Otros factores de riesgo cardiovascular, Evaluación metabólica Valorar función ventricular, tamaño AI, y presencia de trombos intracavitarios. (*) Se puede excluir a los ancianos con FA asintomáticos y en los que la exploración permite descartar una cardiopatía orgánica

EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA (Particularizar) Analítica Función tiroidea, Estudios específicos guiados por la historia clínica Holter Evaluación de episodios de FA asintomáticos, Valorar frecuencia cardíaca basal / con fármacos Prueba de esfuerzo Ecocardiograma transesofágico Si hay sospecha de cardiopatía isquémica, Para valorar FC durante el esfuerzo. Estudio electrofisiológico Detección de trombos intracavitarios Valoración de ateromatosis aórtica En pacientes con FA y certeza o sospecha de taquicardias tipo Fluter auricular, T auricular, Reentrada AV o WPW para ablación de las mismas. En pacientes en los que se decide realizar ablación del sustrato de la FA Sin valor para orientar el tratamiento médico de la FA