Uwarunkowania genetyczne w hematologii wybrane zagadnienia Lekarz Dominik

Uwarunkowania genetyczne w hematologii – wybrane zagadnienia Lekarz Dominik Wojtczak Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Pacjent 1 „Pracownik Izby Przyjęć” Pacjent lat 55 przyjęty do Kliniki w celu dalszej diagnostyki zmian osteolitycznych kręgosłupa, miednicy, mostka i żeber stwierdzonych ambulatoryjnie w TK kręgosłupa. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, łuszczycowe zapalenie stawów(stan po leczeniu biologicznym adalimumabem, a następnie rytuksymabem). Przy przyjęciu chory w stanie ogólnym dobrym, skarżący się na dolegliwości bólowe kręgosłupa, w badaniu przedmiotowym i w badaniach laboratoryjnych bez istotnych odchyleń. W ambulatoryjnie wykonanej kolonoskopii rozpoznano jedynie uchyłki esicy.

TK kręgosłupa W objętych badaniem strukturach kostnych kręgosłupa, miednicy, mostka i żeber dość liczne osteolityczne zmiany, część z odcinkowym przerwaniem warstwy korowej kości, największe: - w trzonie kręgu Th 9 wlk. 27 x 26 mm, z przerwaniem ciągłości górnej i dolnej płytki granicznej trzonu, z ich złamaniem i dotrzonowym wpukleniem -wlk. 20 x 18 mm w trzonie kręgu L 2, z złamaniem i zagłębieniem przednio- prawobocznej części górnej płytki granicznej trzonu -wlk. 14 x 13 mm w tylno górnej części trzonu kręgu L 4, z objęciem i przerwaniem ciągłości górnej płytki granicznej trzonu - w VIII prawym żebrze w linii pachowej środkowej wlk. 30 x 13 mm, z jego rozdęciem i przerwaniem warstwy korowej. -w prawej kości biodrowej na wysokości stawu krzyżowo- biodrowego wlk. 20 x 16 mm Obraz TK przemawia za zmianami metastatycznymi, w różnicowaniu należy uwzględnić szpiczaka. L 1/2, L 2/3 niewielkie wypukliny krążków m/k na szerokiej podstawie, w niewielkim stopniu modelują worek oponowy. L 3/4, L 4/5 i L 5/S 1 przepukliny krążków m/k na szerokich podstawach ze zwężeniem worka oponowego ( w wym AP odpowiednio do: 10 mm, 9 mm i 10 mm), zwężeniem zachyłków bocznych i otworów międzykręgowych Stawy krzyżowo- biodrowe prawidłowe. Uchyłki esicy i zstępnicy bez cech zapalenia. Wątroba o nieco obniżonej gęstości- obraz może odpowiadać stłuszczeniu.

Pacjent 1 „Pracownik Izby Przyjęć” Morfologia krwi Data 2017 -10 -30 2017 -11 -02 WBC*10´ 3/ RBC*10´ 6/µ HGBg/dl] HCT%] (40. 0 MCVfl] (80 - MCHpg] MCHCg/dl] PLT*10´ 3/ µL] (4. 00 - L] (4. 20 - (14. 0 - 18. 0) - 55. 0) 98) (26. 0 - 34. 0) (31. 0 - 36. 0) µL] 150 - 11. 00) 6. 00) 400) 7. 60 4. 70 4. 39 3. 99 14. 3 14. 0 42. 9 39. 9 Data 98 100 32. 7 35. 0 33. 4 35. 0 NEU*10´ NEU%%] LYM*10´ LYM%%] MON*1 MON% EOS*10´ EOS%%] BAS*10´ BAS%%] 3/µL] (43. 0 - 3/µL] (20. 5 - 0´ 3/µL] %] (2. 0 - 3/µL] (0. 9 - 3/µL] (0. 2 - (2. 20 - 65. 0) (1. 30 - 45. 5) (0. 30 - 11. 7) (0. 00 - 2. 9) (0. 00 - 1. 0) 4. 80) 2. 90) 0. 80) 0. 20) 0. 10) 2017 -10 -30 5. 44 71. 2 1. 57 20. 6 0. 52 6. 8 0. 09 1. 2 0. 02 0. 2 2017 -11 -02 2. 81 59. 2 1. 57 33. 2 0. 26 5. 4 0. 09 1. 8 0. 02 0. 4 Data RDW%] (11. 0 - PCT%] (0. 20 - PDW%] (9. 0 - 15. 5) 0. 50) 17. 0) 2017 -10 -30 12. 6 0. 18 18. 0 2017 -11 -02 13. 4 0. 15 18. 8 181 153 MPVfl] (8. 0 - 12. 0) 10. 0 9. 9

Pacjent 1 „Pracownik Izby Przyjęć” Badanie ogólne moczu Data Barwa 2017 -1031 żółty Data Ciężar PH (5. 0 Glukoza Bilirubina Ciała Białko Urobilin Azotyny właściwy - 6. 5) ketonowe całkowite ogen (1. 015 - 1. 026) 1. 020 5. 0 nie nie w negatywne wykryto normie Nabłonki płaskie wielokątne Bakterie Śluz Leukocyty Krew 2017 -10 -31 pojedyncze w skąpa flora mierny nie wykryto, 0 -1 w nie wykryto preparacie bakteryjna polu widzenia

Pacjent 1 „Pracownik Izby Przyjęć” Markery CEA [ng/ml] 2017 -10 -30 1. 98 AFP 0, 0 -4, 0 [ng/ml] 1. 6 PSA (<3. 10) [ng/ml] 0. 498 Elektrolity Data Jony potasowe[mmol/l] (3. 50 - Jony chlorkowe[mmol/l] Jony sodowe[mmol/l] (136. 0 5. 10) (101. 0 - 109. 0) - 146. 0) 2017 -104. 42 106. 2 142. 2 30 Immunochemia Data 2017 -1030 TSH[µIU/m. L] (0. 27 - 4. 20) 0. 937 OB Data 2017 -10 -30 OBmm/1 h] (<8) 5 FT 3[pmol/l] (4. 1 - 6. 7) 4. 8 FT 4[pmol/l] (13. 1 - 21. 3) 14. 9

Pacjent 1 „Pracownik Izby Przyjęć” Badania krwi biochemiczne Data AST[U/l] (0. 0 ALP[U/l] GGT[U/l] (0. 0 Kwas - 35. 0) - 45. 0) (30. 0 - 120. 0) - 55. 0) moczowy[µmol/l] (208 - 428) 2017 -10 -30 30. 0 47. 0 45. 0 384 2017 -11 -02 29. 0 43. 0 81. 0 Data 2017 -10 -30 2017 -11 -02 Data Wapń całkowity[mmol/l] (2. 20 - 2. 65) 2. 66 Mocznik[mmol Kreatynina[µmol CRP[mg/l] Białko Bilirubina /l] (2. 8 - 7. 2) /l] (59. 0 - 104. 0) (0. 0 - 6. 0) całkowite[g/l] całkowita[µmol//L] (5. 0 - (66. 0 - 83. 0) 21. 0) 7. 1 105. 0 2, 3 71. 6 20. 3 Amylaza[U/l] Cholesterol frakcji Triglicerydy[mmol/l Żelazo[µmol/l] (12. 5 - (22 - 80) całkowity[mmol LDL HDL[mmol/l] ] (<1. 70) 32. 5) /l] (3. 00 - 5. 00) (wyliczany)[mmol/l] (>1. 00) 2017 -10 -30 5. 94 4. 08 1. 32 1. 18 32. 6 2017 -11 -02 35

Pacjent 1 „Pracownik Izby Przyjęć” Podczas hospitalizacji poszerzono diagnostykę o biopsję szpiku, TK z kontrastem klatki piersiowej i brzucha, USG tarczycy, gastroskopię oraz dodatkowe badania laboratoryjne. W wykonanej biopsji szpiku komórki plazmatyczne stanowią ok. 22% puli utkania szpiku, przy części wyaspirowanych grudek ich odsetek rośnie do ok. 40%, występują wśród nich formy dwu- lub trzyjądrzaste. Na postawie całości obrazu klinicznego rozpoznano szpiczaka mnogiego. Wydano kartę DILO oraz skierowanie do poradni hematologicznej w celu ustalenia dalszego postępowania. Wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniami.

Pacjent 2 „Osłabienie”

Pacjentka 2

Pacjentka 2

Pseudotrombocytopenia – choroba laboratoryjna Pseudotrombocytopenia to fałszywe zaniżanie liczby płytek krwi w pomiarze automatycznym. Przyczyną może być obecność zimnych aglutynin, satelityzm płytkowy, duży odsetek płytek olbrzymich.

Pacjentka 2 „Słabośc”

Pacjentka 2 „Słabośc” Pacjentka lat 66 przyjęta do Kliniki z powodu postępującego osłabienia, cech skazy krwotocznej - krwawienia z nosa, odpluwania treści krwistej. W wywiadzie ostra białaczka szpikowa leczona paliatywnie, stan po chemioterapii cytoredukcyjnej hydroksykarbamidem i merkaptopuryną, napadowe migotanie przedsionków(stan po kardiowersji farmakologicznej w trakcie hospitalizacji w tutejszej Klinice Kardiologii 02 -06/12/2017 r. ), choroba Parkinsona, liposarcoma - stan po usunięciu guzów z prawej kończyny dolnej w 2008 r. , z prawego przedramienia w 2010 i 2012 r. z następczą radioterapią - zmiany o charakterze meta w kościach czaszki w scyntygrafii 02/2017 r. , stan po zapaleniu płuc i bakteriemii Corynebacterium spp. w trakcie hospitalizacji w Klinice Hematologii 0621/21/2017 r. Przy przyjęciu chora w stanie ogólnym średnim, zgłaszająca osłabienie. W badaniach laboratoryjnych niedokrwistość, ciężka małopłytkowość, poza tym bez istotnych odchyleń. W trakcie hospitalizacji przetoczono chorej początkowo 5 j. NUKKP i 1 j. NUKKCz uzyskując ustąpienie cech skazy krwotocznej, poprawę samopoczucia pacjentki.

Pytania kontrolne W leczeniu ostrych białaczek indukcja remisji ma na celu zredukowanie masy komórek białaczkowych do ilości niewykrywalnej za pomocą standardowych metod. Uznaje się że przejęcie kontroli nad kolonek komórek białaczkowych przez układ immunologiczny zachodzi przy liczbie blastów mniejszej niż a) 10^6 b) 10^9 c) 10^12 d) 10 ^15

Pacjentka 3 „Neuralgia” 75 letnia chora została przyjęta do Kliniki z powodu znacznego osłabienia, gorszej tolerancji wysiłku od ok 3 tygodni. W badaniach laboratoryjnych wykonanych przyjęciu stwierdzono niedokrwistość makrocytarną, z towarzysząca limfopenią i małopłytkowością. W wywiadzie stan po zatorowości płucnej i zakrzepicy żył kończyn dolnych 2016, nadciśnienie tętnicze, neuralgia nerwu trójdzielnego prawego, stan po panhisterektomii z powodu raka trzonu macicy 2009. W związku z objawową niedokrwistością chorej przetoczono łącznie 3 jednostki KKCz grupy O Rh (-), uzyskano wzrost Hgb z 6. 7 do 9. 3 g/dl, oraz hematokrytu z 21. 3 do 28. 1%. Zdecydowano o konieczności wykonania biopsji szpiku (wynik w załączeniu).

Pacjentka 3 „Neuralgia” Wykonano ponadto gastroskopię, w badaniu stwierdzono zapalenie błony śluzowej żołądka oraz oparzenie przełyku w trakcie gojenia. W związku z zaleceniem endoskopisty wykonano kontrolną gastroskopię po 5 dniach, w której opisano przełyk bez zmian złuszczeniowych. W badaniu histopatologicznym wycinków pobranych w trakcie pierwszej gastroskopii stwierdzono zmiany zapalne nieaktywne, komórki bez cech atypii, Hp ujemny (wynik w załączeniu). Chorą konsultowano psychiatrycznie, włączono citalopram według zaleceń specjalisty. W związku ze stwierdzeniem zakażenia dróg moczowych chorej włączono ciprofloksacynę, pierwszy pobrany posiew moczu niediagnostyczny, wykonano powtórny. Uzyskano znaczy spadek parametrów stanu zapalnego.

Pacjentka 3 „Neuralgia” 21. 11. 2017 przypadek chorej konsultowano telefonicznie z dr Agnieszką Janus z Kliniki Hematologii Szpitala im. Kopernika w Lodzi. Po przedstawieniu wyników morfologii krwi obwodowej, poziomu witaminy B 12, kwasu foliowego oraz wyniku biopsji szpiku ustalono iż całość obrazu klinicznego, w tym wynik biopsji szpiku odzwierciedla obraz niedoboru witaminy B 12. W chwili obecnej bez wskazań do dalszej diagnostyki w Poradni Hematologicznej. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano poprawę stanu ogólnego chorej oraz ustąpienie zgłaszanych przyjęciu dolegliwości. Chorą wypisano w stanie optymalnej poprawy do dalszej opieki w warunkach ambulatoryjnych.

Pacjentka 3 „Neuralgia”

Pacjentka 4

Pacjentka 4 Epikryza Pacjentka lat 64 skierowana z Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala imienia Mikołaja Kopernika (dr J. Błoński) z powodu niedokrwistości w przebiegu przewlekłej białaczki limfocytowej została przyjęta do Kliniki celem przetoczenia krwi. Chora od kilku dni osłabiona z pogorszeniem tolerancji wysiłku. Ostatnio hospitalizowana w Klinice Hematologii w maju 2015 roku gdzie otrzymała cykl z Bendamustyną - w wywiadzie także stan po 5 cyklach CC (2012) i 3 cyklach R-CC (2014). Obecnie z powodu niedokrwistości zdyskwalifikowana od podania kolejnego cyklu z Bendamustyną. Otrzymywała ostatnio iniekcje z Zarzio (filgrastym). Chora zakończyła także przyjmowanie antybiotyków (Metronidazol, Augmentin, Biseptol) i Heviranu. Jak podaje ostatnie przetoczenie KKCz ok. 2, 5 miesiąca temu. W trakcie hospitalizacji pacjentce przetoczono cztery jednostki napromieniowanego ultrafiltrowanego koncentratu krwinek czerwonych. Przebieg przetoczeń bez powikłań, obserwowano wzrost wartości hemoglobiny z 6, 3 g/dl do 10, 1 g/dl oraz wzrost hematokrytu 20, 8% do 30, 8%. W trakcie hospitalizacji rozwinął się naciek zapalny policzka lewego, który u pacjentki pojawiał się już w przeszłości. Odbyła się konsultacja stomatologiczna -oryginał w załączeniu do Karty Informacyjnej. Pacjentka została wypisana do domu w stanie optymalnej poprawy z zaleceniami dalszego leczenia w Klinice Hematologii.

Biochemia układu hemostazy q Utrzymanie równowagi między krzepnięciem a fibrynolizą q Zwiększenie się ryzyka krwawień to hemofilia, nasilenie tendencji prozakrzepowych to trombofilia q O równowadze decyduje przede wszystkim wzajemne sprzężenie między układami krzepnięcia i fibrynolizy q Z jednej strony mówimy o kaskadzie krzepnięcia, z drugiej o mechanizmach antykoagulacyjnych systemu homeostazy -- układzie fibrynolizy - inhibitorach osoczowych czynników krzepnięcia