Uwarunkowania genetyczne chorb nowotworowych Lekarz Dominik Wojtczak Klinika

Uwarunkowania genetyczne chorób nowotworowych Lekarz Dominik Wojtczak Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Zdjęcia z Internetu

Przypadek 1 (Wypieranie) Pacjent 78 letni został skierowany do szpitala z powodu zasłabnięcia z pełną utratą przytomności. W chwili przyjęcia chory w stanie skrajnie ciężkim, w powierzchownym kontakcie słownologicznym, niezorientowany allo- i autopsychicznie. Badania laboratoryjne: W wykonanych badaniach laboratoryjnych podwyższona bilirubina bezpośrednia, podwyższone wskaźniki stanu zapalnego, wysokie D-dimery, podwyższona kreatynina, kwasica z niedoborem zasad. Data 2015 -08 -15 Glukoza[mmol/l] Mocznik[mmol/l] Kreatynina[µmol/l] CRP[mg/l] (0. 0 - Bilirubina (4. 1 - 5. 5) (2. 8 - 7. 2) (59. 0 - 104. 0) 6. 0) całkowita[µmol/l] (5. 0 - 21. 0) 6. 75 19. 47 229. 0 54. 2 104. 6

Przypadek 1 Zdjęcie klatki piersiowej w 2 projekcjach - Wynik Zdj w pozycji siedzącej. W dolnym biegunie wnęki płuca prawego guzowate zacienienie o wym. 41 x 29 mm, W polu dolnym płuca lewego cień krągły o śr. 23 mm- do dalszej diagnostyki - TK kl. piersiowej z kontrastem. W szczycie płuca lewego cienie włókniste. Poza tym płuca bez zmian ogniskowych. Odmy nie stwierdza się. Sylwetka serca powiększona. Kąty p-ż wolne.

Przypadek 1 Konieczna diagnostyka w kierunku choroby nowotworowej ale… Żona chorego przynosi dokumentację medyczną… Chory z guzem płuca lewego, z przerzutami do wątroby, z podejrzeniem przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego, dotychczas nie leczący się onkologicznie…. Nie wiedzący na co choruje…

Przypadek 1 W trakcie hospitalizacji włączono antybiotykoterapię empiryczną i wyrównywano zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo zasadowe. Pomimo zastosowanego leczenia stan chorego ciągle się pogarszał. 21/08/2015 o godzinie 13: 30 doszło do zatrzymania krążenia w mechanizmie asystolii, wobec stanu ogólnego chorego i towarzyszących chorób (rozsiana choroba nowotworowa) i złego rokowania nie podejmowano czynności reanimacyjnych. 2015 -08 -15 2015 -08 -16 2015 -08 -18 2015 -08 -20 GFR (CKD-EPI): 23. 5 [ml/min/1, 73 m] norma: (>60) Troponina T hs: 39 [ng/L] norma: CK-MB mass: 14. 70 [ng/ml] norma: (<4. 94) GFR (CKD-EPI): 25. 3 [ml/min/1, 73 m] norma: (>60) GFR (CKD-EPI): 23. 4 [ml/min/1, 73 m] norma: (>60) GFR (CKD-EPI): 17. 7 [ml/min/1, 73 m] norma: (>60)

Przypadek 2 „Screening” Przyjęcie w trybie planowym zgodnie z obowiązująca kolejką oczekujących. Chora 59 letnia zgłaszająca okresowo obecność świeżej krwi i śluzu w stolcu w związku z wystąpieniem zaparcia, aktualnie luźne stolce. Dyskomfort w obrębie jamy brzusznej, wzdęcia bez związku z przyjmowanymi posiłkami. W wykonanych badaniach laboratoryjnych bez odchyleń poza obniżonym poziomem żelaza. W ambulatoryjnym USG jamy brzusznej torbiel wątroby, poza tym bez nieprawidłowości. Pacjentka w stanie ogólnym dobrym. W pełnym kontakcie słowno-logicznym. Nie zgłasza dolegliwości. Nie gorączkuje. Oddała 1 luźny stolec. W badaniu przedmiotowym skóra bladoróżowa, na skórze pleców i lewej piersi liczne brodawki łojotokowe. Spojówki różowe. Węzły chłonne nie powiększone. RR- 110/70 mm. Hg. Akcja serca miarowa o częstości 64/min, tony serca głośne bez szmerów patologicznych. Nad płucami szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny. Odgłos opukowy jawny. Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, miękki, niebolesny, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Chełmońskiego ujemny. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Na obu kończynach dolnych widoczne pajączki naczyniowe. W badaniu per rectum- widoczne guzki krwawnicze na zewnątrz, bez oporów patologicznych w zakresie badania, brak śladu krwi na rękawiczce

Przypadek 2 Pola płucne bez zmian ogniskowych. Przepona i kąty p-ż wolne. Sylwetka serca wielkością w normie. Aorta piersiowa wydłużona, ze zwapnieniami w ścianie łuku. 12. 2017

Przypadek 2 W dniu przyjęcia (12. 2017) chorej wyznaczono- gastroskopię na 13. 12. 2017 oraz kolonoskopię na 15. 12. 2017.

Przypadek 2 Gastroskopia z 13. 12. 2017 Krtań bez zmian. Przełyk o gładkiej, prawidłowo zabarwionej błonie śluzowej. Linia „Z" o prawidłowym kształcie, zlokalizowana na górnej granicy fałdów żołądkowych. Widoczna przepuklina rozworu przełykowego przepony długości około 3 cm. Wpust drożny, owalny, obkurcza się prawidłowo. W żołądku obecna niewielka ilość płynnej, przezroczystej treści, bez domieszki żółci. Błona śluzowa żołądka pstra w obrębie całego żołądka, na szczytach fałdów żołądkowych nieliczne drobne zmiany nadżerkowe. Układ fałdów żołądkowych prawidłowy. Podatność ścian żołądka na insuflację prawidłowa. Odźwiernik drożny, obrzęknięty, zniekształcony, obkurcza się całkowicie. Z części przedodźwiernikowej (1) i trzonu żołądka (2) pobrano materiał do badania histopatologicznego Opuszka dwunastnicy kształtna, o prawidłowym wyglądzie błony śluzowej. Część zstępująca dwunastnicy o prawidłowym wyglądzie. Brodawka większa dwunastnicy niepowiększona, o prawidłowym wyglądzie. W dwunastnicy obecna klarowna żółć. Test ureazowy na obecność Helicobacter pylori - wynik bezpośrednio po pobraniu ujemny (-). DGN: Przepuklina rozworu przełykowego przepony. Nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka.

Przypadek 2 Lekarz prowadzący odwołał zaplanowaną u chorej kolonoskopię, przygotowywano wstępnie wypis, zlecono kontrolne USG jamy brzusznej – pierwszy wolny termin 15. 12. 2017, w dniu planowanego wypisu.

Przypadek 2 USG jamy brzusznej z 15. 12. 2017 (piątek) Wątroba niepowiększona, normoechogeniczna, podtorebkowo w lewym płacie hypoechogeniczna bezechowa zmiana wielkosci ok. 23 x 16 x 28 mm- jak torbiel; poza tym bez zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny , bez cech kamicy. Drogi żółciowe wewnątrz i zewnątrzwątrobowe nieposzerzone. Trzustka niepowiększona, jednorodna, typowej echogeniczności. Śledziona niepowiększona, jednorodna, typowej echogeniczności. Obie nerki typowego kształtu i położenia, bez cech kamicy i zastoju , bez zmian ogniskowych. Warstwy miąższowe prawidłowej grubości oraz echogeniczności. Aorta brzuszna nieposzerzona. Przestrzeń okołoaortalna w zakresie dostępnym w badaniu bez powiększonych węzłów chłonnych. Brak wolnego płynu w jamie otrzewnej. Pęcherz moczowy gładkościenny , bez ech wewnętrznych. Odcinkowe pogrubienie do 20 mm, hypoechogenicznej ściany odbytnicy/esicy - podejrzenie tu - wskazana dalsza diagnostyka w badaniu TK oraz endoskopii

Przypadek 2 Co dalej z chorą?

Przypadek 2 Wielofazowe CT jamy brzusznej oraz miednicy. 20. 12. 2017

Przypadek 2 Wielofazowe CT jamy brzusznej oraz miednicy 20. 12. 2017 W dystalnym odcinku esicy widoczny jest okrężny naciek guzowaty o długości ok. 70 mm, zwężający światło jelita (jelito grube powyżej nie poszerzone); naciek przekracza ścianę esicy i obejmuje okoliczną tkankę tłuszczową; na odcinku ok. 25 mm guz przylega do trzonu macicy, natomiast na odcinku ok. 19 mm przylega do górnej ściany pęcherza moczowego. W obrębie krezki esicy widoczne w. chłonne w osi krótkiej do 7 mm. Wątroba niepowiększona, jednorodna; w segm. 2 zmiana o charakterze torbieli o wym. poprz. 23 x 17 mm; poza tym bez zmian ogniskowych. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe i PŻW- nieposzerzone. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny, przeciętnej wielkości. W lewym nadnerczu zmiana ogniskowa o wym. poprz. 25 x 24 mm, bogatotłuszczowa prawdopodobnie gruczolak. Nadnercze prawe typowego kształtu, wielkości, bez zmian ogniskowych. Trzustka niepowiększona, bez zmian ogniskowych. Przewód trzustkowy nieposzerzony. Obie nerki w położeniu typowym, prawidłowej wielkości bez zmian ogniskowych, UKM- y bez zastoju. Śledziona niepowiększona. Naczynia duże jamy brzusznej w normie. Pęcherz moczowy cienkościenny, bez zmian. Struktury kostne objęte badaniem bez zmian destrukcyjnych.

Przypadek 3 „Czerniak złośliwy” Pacjentka lat 65, z rozpoznawanym czerniakiem złośliwym- rozsianą chorobą nowotworową (w dokumentacji opisywany rozsiew do płuc i kości) pomimo stosowanego uprzednio różnorakiego leczenia (radioterapia, chemioterapia, immunoterapia). Obecnie chora przywieziona do IP z powodu duszności spoczynkowej. W badaniu fizykalnym m. in. - rozległe zmiany osłuchowe nad polami płucnymi, w RTG- rozsiane zlewne zmiany- o charakterze meta.

Przypadek 3 Pola płucne z obecnością zlewnych zmian o charakterze meta. Sylwetka serca niepowiększona. Przepona i kąty przeponowo-żebrowe zatarte.

Przypadek 3 Czerniak skóry okolicy skrzydełka nosa po stronie prawej (2012), stan po resekcji zmiany oraz rekonstrukcji ubytku, po radioterapii blizny dawką całkowitą 48 Gy w 20 frakcjach (2014), po kilkukrotnych wycięciach wznów miejscowych, w grudniu 2016 wznowa nieoperacyjna, stan po immunoterapii nivolumabem 2016, uogólniony rozsiew do twarzoczaszki, immunoterapia ipilimummabem (grudzień 2017). Rozsiana choroba nowotworowa (meta do płuc, meta do kości). Stan po paliatywnej radioterapii okolicy kręgosłupa Th 12 -L 2, kości biodrowej prawej oraz kości krzyżowej S 1 -S 3 prawostronnie. Niewydolność oddechowa. Zgon. Epikryza: Pacjentka 65 letnia z rozpoznaniami jak powyżej została przyjęta do Kliniki z powodu postępującego osłabienia, utraty apetytu, duszności wysiłkowej, ubytku masy ciała, stwierdzonej w badaniach laboratoryjnych niedokrwistości normocytarnej. Chora przyjęta w stanie bardzo ciężkim, przytomna, w kontakcie słowno-logicznym, z dusznością spoczynkową, względnie wydolna krążeniowo i oddechowo. W badaniach laboratoryjnych podwyższone parametry zapalne, włączono antybiotykoterapię empiryczną, uzyskując ich stopniowy spadek. W trakcie hospitalizacji chorej przetoczono 2 jednostki NUKKCz uzyskując wzrost Hgb z 6. 1 g/dl do 8. 1 g/dl. Mimo zastosowanego leczenia chora w stanie ogólnym bardzo ciężkim, pogarszającym się. W dniu 08. 12. 2017 o godzinie 8. 30 lekarz dyżurny stwierdził zgon.

Przypadek 3 Morfologia krwi WBC*10´ 3/µ RBC*10´ 6/µ HGBg/dl] HCT%] (36. 0 MCVfl] (80 MCHpg] (26. 0 MCHCg/dl] PLT*10´ 3/µL] 150 L] (3. 70 - (12. 0 - 48. 0) - 98) - 34. 0) (31. 0 - 36. 0) - 400) L] (4. 00 5. 10) 16. 0) 11. 00) 2017 -12 -02 2. 25 6. 1 20. 1 89 27. 2 30. 4 166 4. 00 2017 -12 -03 2. 72 7. 7 24. 7 91 28. 2 31. 0 139 5. 20 2017 -12 -05 2. 66 8. 1 23. 8 90 30. 5 34. 0 85 5. 50 2017 -12 -07 2. 37 7. 3 21. 2 89 30. 9 34. 5 108 7. 80 Data Badania krwi biochemiczne Data Glukoza[mmo Mocznik[ Kreatynina[µmo CRP[mg/l] Bilirubina NTl/l] (4. 1 - 5. 5) mmol/l] (45. 0 - 84. 0) (0. 0 - 6. 0) całkowita[µmol// pro. BNP[pg/ml] (2. 8 - 7. 2) L] (5. 0 - 21. 0) (<125. 0) 2017 -12 -02 7. 72 85. 0 267. 7 2017 -12 -03 206. 6 2017 -12 -05 6. 66 24. 13 117. 0 110. 9 2017 -12 -05 1023. 0 2017 -12 -07 1465. 0 2017 -12 -07 87. 0 83. 9 2017 -12 -07 19. 29

Przypadek 3 Czas pobytu 02. 12. 2017 – 08. 12. 2017 6 dni

Pytania kontrolne Wskaż prawidłowe zdania na temat czerniaka złośliwego: a) mutację w genie BRAF stwierdza się u połowy chorych na czerniaka b) w przypadku przerzutów czerniaka złośliwego leczenie ukierunkowane molekularnie przy zastosowaniu inhibitorów kinaz tyrozynowych jest jedną z coraz częściej stosowanych metod c) w ostatnich latach nadzieją na przełamanie impasu okazały się wyniki badań nad Ipilimumabem (Yervoy). Jest to specjalnie przygotowane przeciwciało mogące wzmocnić odpowiedź przeciwnowotworową organizmu d) wszystkie zdania są prawidłowe

Przypadek 4 „Kasztanowy ludzik” Pacjent 59 letni, dotychczas na nic przewlekle się nie leczący został przyjęty do Kliniki w związku z zażółceniem twardówek oraz powłok skórnych, narastającym obwodem brzucha. Podaje ponadto utratę masy ciała ok 10 -15 kg w ciągu ostatnich 3 -4 miesięcy. AST 84, ALT 22 bilirubina 69, 2 umol/l (4, 05 mg/dl) GGTP 1190, ALP 694 (5 xggn) niedokrwistość normocytarna krzepnięcie w normie W USG jamy brzusznej: Masywna ilość płynu w jamie otrzewnej, grubości: okołowątrobowo -wzdłuż lewego płata 38 mm -wzdłuż prawego płata 45 mm; na prawej flance do 70 mm; na lewej flance do 73 mm; okołosledzionowo do 24 mm; międzypętlowo do 134 mm. Wątroba niejednorona, o nierównych obrysach, z cechami drobnoguzkowej przebudowy - cechy marskości, bez wyodrębniających się zmian ogniskowych. Drogi żółciowe wewnątrz- i zewnątrz-wątrobowe nieposzerzone, bez cech kamicy. Pęcherzyk żółciowy niepowiększony, o pogrubiałej ścianie (jak przy obecności płynu), bez uchwytnych cech kamicy.

Przypadek 4 30. 11. 2017 Wynik RTG klatki piersiowej PA i bok - płuca krótkie - zdjęcie na niepełnym wdechu. Płyn w lewej jamie opłucnej spłycający kat p-ż i zachyłek p-ż tylny. Nad jego poziomem zmiany niedodmowo-zapalne. Po stronie prawej kąt p-ż i przepona wolne. W prawym dolnym polu płucnym, obowodowo, zrosty. Poza tym pola płucne bez zmian ogniskowych, bez zastoju. W dolnym biegunie prawej wnęki wzmożony rysunek okołooskrzelowy, lewa wnęka nieposzerzona. Sylwetka serca nie do oceny. Aorta piersiowa w normie.

Przypadek 4 Badania krwi biochemiczne Data AST[U/l] ALP[U/l] GGTP[U/l] Kwas (0. 0 - 35. 0) (0. 0 - 45. 0) (30. 0 - (0. 0 - 55. 0) moczowy[µm 120. 0) ol/l] (208 - 428) 2017 -11 -30 84. 0 22. 0 694. 0 1190. 0 2017 -12 -01 72. 0 18. 0 1015. 0 2017 -12 -04 75. 0 22. 0 929. 0 231 2017 -12 -07 81. 0 26. 0 557. 0 936. 0 Morfologia krwi Data WBC*10´ 3/ RBC*10´ 6 HGBg/dl] HCT%] MCVfl] MCHpg] MCHCg/dl PLT*10´ 3/ µL] (4. 00 - /µL] (4. 20 (14. 0 - (40. 0 - (80 - (26. 0 - ] (31. 0 - µL] 150 - 11. 00) - 6. 00) 18. 0) 55. 0) 98) 34. 0) 36. 0) 400) 2017 -11 -30 9. 50 3. 19 9. 6 30. 1 94 30. 0 31. 7 242 2017 -12 -01 8. 30 2. 86 8. 8 26. 5 93 30. 8 33. 3 208 2017 -12 -04 7. 90 3. 02 9. 5 29. 0 96 31. 4 32. 7 140 2017 -12 -07 8. 70 3. 25 9. 9 31. 1 96 30. 5 31. 8 150

Przypadek 4 Epikryza Pacjent l. 59 bez chorób przewlekłych w wywiadzie został przyjęty z powodu zażółcenia powłok skórnych i twardówek, powiększenia obwodu brzucha oraz utraty masy ciała ok. 10 kg w ciągu 3 miesięcy. Pacjent podaje nadużywanie alkoholu. Przyjęty w stanie ogólnym średnim, przytomny, w pełnym kontakcie słowno-logicznym, skóra i twardówki nieznacznie zażółcone, wydolny krążeniowo i oddechowo, brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, bez objawów otrzewnowych, bez obrzęków obwodowych. W badaniach laboratoryjnych cechy toksycznego uszkodzenia wątroby, podwyższone parametry zapalne, wykluczono zakażenie wirusami HBV, HCV. W USG jamy brzusznej wątroba niejednorododna, o nierównych zarysach, z cechami przebudowy drobnoguzkowej. Włączono leczenie moczopędne, empiryczną antybiotykoterapię, dwukrotnie wykonano paracentezę (płyn puchlinowy bez cech zapalenia, posiew płynu ujemny, komórek atypowych nie stwierdzono). Po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym.

Przypadek 4 Czas pobytu 30. 11. 2017 – 08. 12. 2017 8 dni

Przypadek 5 „Porcelanowy” Pacjentka lat 80 przyjęta do Kliniki 9. 11. 2017 z powodu złego samopoczucia, osłabienia, duszności, pogorszenia tolerancji wysiłku, które występowały od ok. tygodnia, z nasileniem od godzin nocnych. Dolegliwości stenokardialne neguje. W ubiegłym tygodniu kontrola w POZ- bez zmiany leczenia. W wywiadzie: stan po implantacji kardiostymulatora z powodu bloku p-k II/III stopnia + RBBB + migotanie przedsionków bez napadów MAS (17. 03. 2017 r. ). HA. HLP. Zaćma. Stan po WZW typu A (1995 r. ). Zwyrodnienie kręgosłupa. Żylaki kończyn dolnych. Stan po operacji przepukliny pachwinowej prawostronnej (2015 r. ). Nadczynność tarczycy. POCHP. Pacjentka przytomna, w stanie ogólnym dość dobrym. W pełnym kontakcie słowno-logicznym, zorientowana co do czasu, miejsca i otoczenia. Powłoki skórne prawidłowo zabarwione i ucieplone Tkanka podskórna prawidłowa. Czaszka średniowymiarowa, niebolesna opukowo. Gałki oczne osadzone prawidłowo, ruchomość prawidłowa, spojówki różowe. Uszy: przewód słuchowy bez wycieku treści. Nos drożny. Śluzówki jamy ustnej wilgotne, prawidłowo nawilżone, bez nalotów patologicznych. Akcja serca niemiarowa ok 90/min. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, ściszony u podstawy. Ściszenie wypuku u dołu. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Kończyny dolne bez obrzęków, żylaki.

Przypadek 5 „Porcelanowy” Pobyt w Klinice Elektrokardiologii CKD 13/03/2017 - 20/03/2017 Epikryza 79 -letnia pacjentka ze schorzeniami wymienionymi w rozpoznaniu, przyjęta do Kliniki w trybie pilnym z powodu bloku p-k II/III stopnia bez napadów MAS, w celu diagnostyki i ustalenia postępowania (2 dni wcześniej znaczne osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku; podczas wizyty u lekarza POZ stwierdzono "bradykardię, RBBB”; pacjentka na przewlekłej terapii bisoprololem w dawce 2, 5 mg/dobę), W trakcie obserwacji w tut. Izbie przyjęć wystąpiło AFib z blokiem p-k III stopnia z HR 40/min. W echo serca - nie uwidoczniono odcinkowych zaburzeń kurczliwości ścian LV, prawidłowa funkcja skurczowa LV, łagodna IT z cechami HP. W rtg klatki piersiowej pola płucne z cechami PZO. W dn. 17. 03. 2017 r. wykonano zabieg implantacji PM DDD Sensia DR. Przebieg zabiegu i okołozabiegowy bez powikłań, w tym miejscowych. Kontrola urządzenia wykazała prawidłowe parametry. Włączono leczenie przeciwkrzepliwe. Po konsultacji endokrynologicznej (P. dr Kołodziej) włączono Thyrozol na 3 dni 3 x 20 mg, dalej 1 x 20 mg i skierowano pacjentkę na pilną konsultację endokrynologiczna po zakończeniu hospitalizacji

Przypadek 5 RTG klatki piersiowej PA i bok. 9. 11. 2017 Płyn w obu jamach opłucnej: więcej po stronie prawej - sięga przedniego odc V żebra; po stronie lewej sięga przedniego odc. VI żebra; obustronnie nad jego poziomem zmiany niedodmowe/niedodmowo-zapalne. Wzmożony rysunek naczyniowy i śródmiąższowy, o cechach niewydolności w krążeniu płucnym. Poza tym pola płucne bez uchwytnych zmian ogniskowych. Wnęki płucne poszerzeone, najpewniej naczyniowo. Sylwetka serca przesłonięta, nie do oceny. Aorta piersiowa w normie. Stan po implantacji kardiostymulatora 2 elektrodowego; końcówki elektrod rzutują się w PP i PK ; ciągłość elektrod zachowana; cech odmy opłucnowej nie stw. się.

Przypadek 5 13. 11. 2017 Wykonano nakłucie jamy opłucnowej - pobrano łącznie około 100 militrów jasnożółtego, przejrzystego płynu do badan. Nakłucie przerwano w związku z brakiem wypływu dalszej ilości płynu. Po nakłuciu pacjentka w stanie ogólnym dobrym, dolegliwości nie zgłasza. Osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy, medpedia. framar. bg

Przypadek 5 RTG klatki piersiowej PA i bok. 13. 11. 2017 Stan po nakłuciu prawej jamy opłucnej - cech odmy opłucnowej nie stw. się. W por. do bad. poprz. z dn. 09. 11. 2017 r - regresja ilości płynu w prawej jamie opłucnej - aktualnie sięga przedniego odc. żebra VI; po stronie lewej płyn spłycający kąt p-ż; obustronnie, nad poziomem płynu zmiany niedodmowe/niedodmowo-zapalne. Drobne zmiany guzkowo-włókniste w szczycie lewego płuca. Poza tym pola płucne bez zmian ogniskowych, o cechach niewydolności w krążeniu płucnym. Wnęki płucne poszerzeone, najpewniej naczyniowo. Ocena sylwetki serca utrudniona - wydaje się być powiększona. Aorta piersiowa w normie. Zmiany zwyr. kręgosłupa Th. Stan po implantacji kardiostymulatora 2 elektrodowego; końcówki elektrod rzutują się w PP i PK ; ciągłość elektrod zachowana;

Przypadek 5 Przed Po

Przypadek 5 W trakcie pobytu włączono leczenie moczopędne, wykonano diagnostyczne nakłucie jamy opłucnowej prawej w którym odbarczono ok. 100 ml jasnożółtego, przejrzystego płynu. W badaniu cytologicznym wykryto komórki atypowe, prawdopodobnie nowotworowe ("cellulae atypicae, probaliter carcinomatosae" - prof dr hab n. med. Marian Danielewicz).

Przypadek 5 „Porcelanowy” Zmiany niedodmowe, płyn w jamie opłucnowej jednostronnie wymagana dalsza diagnostyka. W badaniu TK klatki piersiowej z kontrastem opisano płyn w jamach opłucnych, hypodensyjną zmianę ogniskową z obecnością zwapnień w lewym płacie tarczycy oraz inkrustowaną solami wapniowymi ścianę pęcherzyka żółciowego - pęcherzyk porcelanowy.

Przypadek 5 „Porcelanowy”

Przypadek 5 „Porcelanowy”

Przypadek 5 „Porcelanowy” 17. 11. 2017 Dwufazowe badanie TK klatki piersiowej. Płyn w jamach opłucnych gr. do L - 30 mm, P - 53 mm; powyżej płynu pasmowate obszary zagęszczeń miąższu o charakterze zmian niedodmowych segm 10 oraz przywnękowo w segm. 9 PP. Poza tym płuca bez zmian ogniskowych. Guzkowo-włókniste zmiany w szczytach obu płuc. Podopłucnowo w segm. 4 PP guzek śr. 6 mm- zmiana niecharakterystyczna. W okienku aortalno-płucnym pojedynczy powiększony węzeł chłonny o wym. 13 x 19 x 14 mm. Poza tym śródpiersie bez adenopatii. Serce powiększone, dwukomorowe. Stan po implantacji stymulatora serca dwujamowego. Duża naczynia klatki piersiowej w normie. Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze odc. Th kręgosłupa. Proponuje kontrole po ewakuacji płynu z jam opłucnych. W lewym płacie tarczycy hypodensyjne zmiany ogniskowe z obecnością zwapnień - do oceny w badaniu USG. Nadnercza niepowiększone, bez zmian ogniskowych. Inkrustowana solami wapniowymi ściana pęcherzyka żółciowego - pęcherzyk porcelanowy - do dalszej diagnostyki.

Przypadek 5 „Porcelanowy” Chorą konsultowano chirurgicznie, w badaniu przez powłoki brzuszne pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny, zdecydowano o wykonaniu TK jamy brzusznej z kontrastem.

Przypadek 5 „Porcelanowy” 20. 11. 2017 CT jamy brzusznej oraz miednicy. W badaniu zwraca uwagę pęcherzyk żółciowy, którego ściany są inkrustowane wapniem - pęcherzyk porcelanowy; przylegający miąższ wątroby, w otoczeniu loży pęcherzyka prawdopodobnie z cechami nacieku grubości do 7 mm; ponadto widocznie nieznacznie poszerzone gałęzie sektorowe przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych powyżej loży pęcherzyka żółciowego (w segm. 5) oraz zaburzenia perfuzji miąższu wątroby w sąsiedztwie - całość obrazu sugeruje obecność procesu npl w obrębie pęcherzyka żółciowego. Poza tym wątroba niepowiększona, bez zmian ogniskowych. W świetle pęcherzyka żółciowego widoczne uwapnione złogi. PZW poszerzony na całej długości do 14 mm; poszerzone przewody wątrobowe wspólne, prawy do 9 mm, lewy do 5 mm. Trzustka niepowiększona, bez zmian ogniskowych. Przewód trzustkowy nieposzerzony. Obie nerki w położeniu typowym bez zmian ogniskowych, UKM- y bez zastoju. Nadnercza typowego kształtu, wielkości, bez zmian ogniskowych. Śledziona niepowiększona. Naczynia duże jamy brzusznej w normie. Powiększonych węzłów chłonnych nie stw się. Płyn w jamach opłucnych gr. do L - 20 mm, P - 35 mm; powyżej płynu pasmowate obszary zagęszczeń miąższu o charakterze zmian niedodmowych. Struktury kostne objete badaniem bez zmian destrukcyjnych. W macicy endometrium pogrubiałe do 10 mm.

Przypadek 5 „Porcelanowy”

Przypadek 5 „Porcelanowy” Chorą konsultowano ponownie chirurgicznie 21. 11. 2017 (dr Kaczka) - zalecono wyznaczenie planowego terminu przyjęcia do Kliniki Chirurgii za około tydzień (po wyrównaniu hipertyreozy - wartości FT 3, FT 4 powinny być w zakresie normy). Oznaczono ponadto poziom markerów nowotworowych – Ca 125 236. 3, norma do 35), pozostałe markery w normie.

Przypadek 5 „Porcelanowy” q Marker Ca 125 - wartość 236. 3 (norma do 35) q Pęcherzyk żółciowy porcelanowy, miąższ wątroby w ok. pęcherzyka prawdopodobnie nacieczony q Płyn w jamie opłucnowej, zmiany niedodmowe q W badaniu cytologicznym płynu- cellulae atypicae, probaliter carcinomatosae q Pogrubienie endometrium do 10 mm q W lewym płacie tarczycy hypodensyjne zmiany ogniskowe z obecnością zwapnień

Przypadek 5 „Porcelanowy” Wycinek Karty Informacyjnej z hospitalizacji Zalecenia Dalsze leczenie w Poradni POZ (u Lekarza Rodzinnego) Bardzo proszę o wystawnie karty Di. LO przez Lekarza Rodzinnego (chora z podejrzeniem npl pęcherzyka żółciowego- pęcherzyk porcelanowy, płynem w jamie opłucnowej cytologia komórki atypowe, guzkiem tarczycy z hipertyreozą, wysokim Ca 125 - brak jednoznacznego rozpoznania histopatologicznego pozwalającego na wystawnie karty Di. LO z oddziału szpitalnego) Wystawiono skierowanie do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej CKD celem cholecystektomii - chora zgłosi się do Sekretariatu Kliniki za około tydzień, z ambulatoryjnym wynikiem TSH i ft 4 (konieczne osiągnięcie eutyreozy celem zabiegu operacyjnego) Opieka ambulatoryjna w Poradni Endokrynologicznej (pilna - wystawiono skierowanie celem pilnej konsultacji), Poradni Kardiologicznej, Poradni Pulmonologicznej, Poradni Onkologicznej (wystawiono skierowanie)

Przypadek 5 „Porcelanowy” Pobyt w Klinice Chirurgii Pacjentka przyjęta do Kliniki celem wycięcia pęcherzyka żółciowego - w badaniach obrazowych pęcherzyk porcelanowy. Operowano 15. 12. 17 r. Wykonano cholecystektomię metodą otwartą. Przebieg zabiegu i stan pooperacyjny bez powikłań. Pacjentkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do dalszej opieki ambulatoryjnej z zaleceniami. Kontrola i usunięcie szwów w Poradni Chirurgicznej 22. 17 r. Poltram Combo - 4 x dziennie 1 tabletka p/bólowo. Zgłosi się po wynik badania histopatologicznego za ok. 2 tygodnie po wcześniejszym kontakcie telefonicznym z sekretariatem Kliniki. Dalsze leczenie uzależnione od wyniku badania histopatologicznego. Kontynuacja dotychczasowego leczenia chorób towarzyszących. Czas pobytu w Klinice Chirurgii: 14. 12. 2017 -18. 12. 2017 (4 dni)

Przypadek 5 „Porcelanowy” Zabieg operacyjny 15. 12. 2017. rozpoznanie przedoperacyjne Podejrzenie guza pęcherzyka żółciowego. Rodzaj zabiegu Laparatomia. Cholecystectomia. Drainage c. peritonei. operator dr. M. Mordalski dr. T. Matyjas dr Stażysta Po chirurgicznym przygotowaniu pola zabiegu cięciem przezprostnym prawym górnym otwarto jamę brzuszną. Skontrolowano ją Stwierdzono pęcherzyk grubościenny z dużym złogiem. Rozpreparowano więzadło wątrobowo-dwunastnicze , uwidoczniono tętnicę i przewód pęcherzykowy podwiązano je i przecięto. Pęcherzyk usunięto, założono szew hemostatyczny na lożę. Kontrola hemostatzy. Z przecięcia po stronie prawej wyprowadzono drenaż m. operowanego. Szwy warstwowe na powłoki Opatrunek. Dgn. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego na tle kamicy.

Przypadek 5 „Porcelanowy” q q q Marker Ca 125 - wartość 236. 3 (norma do 35) Płyn w jamie opłucnowej, zmiany niedodmowe W badaniu cytologicznym płynu- cellulae atypicae, probaliter carcinomatosae Pogrubienie endometrium do 10 mm W lewym płacie tarczycy hypodensyjne zmiany ogniskowe z obecnością zwapnień

Przypadek 6 „Rezygnacja” Pacjent l. 65 został przyjęty 19. 12. 2017 z powodu pogorszenia stanu ogólnego, zawrotów głowy, zmniejszonej tolerancji wysiłku od kilku tygodni. Na przełomie listopada i grudnia 2017 hospitalizowany w Klinice Kardiologii celem wykonania kardiowersji elektrycznej z powodu przetrwałego migotania przedsionków. Podczas w/w hospitalizacji stwierdzono anemizację (przyjęciu 10, 8 g/dl, przy wypisie 8, 8 g/dl), smoliste stolce, pacjent miał wyznaczony termin gastroskopii na 6. 12. 2017, jednak z powodu konieczności utrzymania leczenia przeciwkrzepliwego przez 4 tygodnie od kardiowersji odroczono wykonanie badania. Przyjęty w stanie ogólnym dość dobrym, przytomny, w pełnym kontakcie słowno-logicznym, wydolny krążeniowo i oddechowo, bez istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono anemizację do Hgb 7, 8 g/dl. Wykonano gastroskopię i kolonkoskopię.

Przypadek 6 „Rezygnacja” CKD Usługi RTG 19 -12 -2017 Zdjęcie klatki piersiowej w 2 projekcjach - Wynik Rtg kl. piersiowej pa, bok-Pola płucne bez zmian ogniskowych. Sylwetka serca niepowiększona. Cienie klipsów na lewym zarysie serca. Aorta piersiowa wydłużona, ze zwapnieniami w łuku. Zarys kopuł przepony gładki. Kąty przeponowo-żebrowe wolne. Stan po sternotomii. Zmiany zwyrodnieniowe odcinka piersiowego kręgosłupa.

Przypadek 6 „Rezygnacja” USG jamy brzusznej - Wynik Badanie z oddziału IP. Wątroba dostepna przez międzyżebrza, wysoko ustawiona w klatce piersiowej, w zakresie dostępnym niepowiększona, bez wyodrębniających się zmian ogniskowych. Drogi żółciowe wewnątrz-wątrobowe nieposzerzone. Pęcherzyk żółciowy niepowiększony, cienkościenny, bez uchwytnych cech kamicy. Trzustka widoczna w zakresie części głowy i trzonu jednorodna, niepowiększona. Śledziona jednorodna, niepowiększona. Nerki położone typowo, przeciętnej wielkości. Warstwa korowa prawidłowej szerokości. W kielichu środkowym nerki prawej widoczny hiperechogeniczna struktura dł. 8 mm - złóg. W środkowej części NL torbiel brzeżna wlk. 16 x 20 mm. Poza tym zmian w miąższu nie wykryto. UKM obustronnie bez cech zastoju. Aorta w części dostępnej badaniu nieposzerzona. Przestrzeń okołoaortalna w części nieprzesłoniętej przez odbicia gazowe bez cech adenopatii. Pęcherz moczowy słabo wypełniony, bez ecwewnętrznych. Wolnego płynu w jamie otrzewnowej nie uwidoczniono.

Przypadek 6 „Rezygnacja” W związku z brakiem istotnych odchyleń w badaniach obrazowych przewodu pokarmowego, postępującą niedokrwistością, niewyjaśnioną utratą masy ciała, bólami brzucha zdecydowano o konieczności wykonania TK jamy brzusznej.

Przypadek 6 „Rezygnacja” TK jamy brzusznej z kontrastem 27. 12. 2017 Stan po alloplastyce prawego stawu biodrowego, artefakty z utwardzenia wiązki ograniczają ocenę miednicy małej. Zaleganie treści pokarmowej i podanego doustnie kontrastu w żołądku. W głowie trzustki nieostro odgraniczona, lita, hipodensyjna zmiana wlk. około 40 x 30 x 45 mm; zatarta przylegająca do zmiany okoliczna tkanka tłuszczowa, zmiana odcinkowo przylega do dwunastnicy (od strony jej okna)- prawdopodobny naciek wyżej opisanych struktur. W okolicznej tkance tłuszczowej węzły chłonne wlk. do 14 x 11 mm. Obwodowo do zmiany przewód trzustkowy poszerzony do 4 mm. Wniosek - obraz TK przemawia za guzem głowy trzustki. Wątroba niepowiększona, w obu płatach wątroby słabo odgraniczone , hipodensyjne zmiany wlk. do około 8 mm w segm VII- meta susp, ze względu na rozmiar zmian jednoznaczne różnicowanie z torbielami niemożliwe. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, PŻW nieposzerzone. Pęcherzyk żółciowy przeciętnej wielkości, cienkościenny. Obie nerki w typowym położeniu, prawa bez zmian ogniskowych, w lewej torbiel brzeżna wlk 20 mm. W miedniczce lewej nerki złóg wlk. 12 x 7 mm. UKM-y bez zastoju i prawy bez kamicy. Śledziona niepowiększona. Nadnercza typowego kształtu i wielkości, bez zmian ogniskowych. Aorta miażdżycowa. Pęcherz moczowy pusty. Zmian metastatycznych w kościach nie stwierdza się.

Przypadek 6 „Rezygnacja”

Przypadek 6 „Rezygnacja” Ustna konsultacja chirurgiczna zakwalifikowano do laparoskopii zwiadowczej po przygotowaniu: przetoczenie krwi, zmiana Xarelto (rywaroksaban) na Clexane (enoksaparyna) i kontroli morfologi i parametrów krzepnięcia

Przypadek 6 „Rezygnacja” Podejrzenie guza głowy trzustki. Niedokrwistość normocytarna. Przetrwałe migotanie przedsionków stan po skutecznej kardiowersji elektryczną (01. 12. 17 r). Przewlekła choroba wieńcowa. Stan po OZW-UA leczonym zachowawczo (2009). Stan po OZW-UA leczonym angioplastyką I Mg z implantacją stentu DES Orsiro (16/08/2016). Stan po CABG (LITA->LAD, SBG->IIMg, SBG->RCA) (22. 02. 2017). Przewlekła niewydolność serca z łagodnie upośledzoną funkcją skurczową lewej komory w II okresie hemodynamicznym wg NYHA. Łagodna niedomykalność mitralna i trójdzielna. Nadciśnienie tętnicze II stopnia wg ESH/ESC. Hipercholesterolemia. Zwężenie lewej tętnicy szyjnej. Cukrzyca typu 2 (na insulinoterapii). Kamica nerki prawej. Torbiel nerki lewej. Stan po TIA (2015). Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. Stan po endoprotezoplastyce prawego stawu biodrowego. Stan po appendektomii. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego w wywiadzie (04. 2017). Nikotynizm w wywiadzie. Nadwaga.

Przypadek 7 „Glikemie do ustawienia” 58 -letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki w trybie planowym 08. 2017 z powodu wysokich glikemii (do 200 mg%) pomimo przyjmowania metforminy, przestrzegania diety cukrzycowej i wysiłku fizycznego. Cukrzyca u chorej została rozpoznana w czerwcu bieżącego roku, bez stanów hipoglikemicznych. W wywiadzie ponadto przewlekła obturacyjna choroba płuc, hipecholesterolemia, nadciśnienie tętnicze. W trakcie pobytu obserwowano zadowalające poziomy glukozy oraz odsetek hemoglobiny glikowanej 6. 4%. Chorą przeszkolono z zasad diety cukrzycowej. Wykonano USG jamy brzusznej które ujawniło dwie zmiany w obrębie nerki prawej

Przypadek 7 „Glikemie do ustawienia” Badania obrazowe Usługa USG CKD 09 -08 -2017 USG jamy brzusznej - Wynik Wątroba częściowo oglądana przez międzyżebrza: wielkością w górnej granicy normy, o podwyższonej echogeniczności (cechy stłuszczenia), bez uchwytnych zmian ogniskowych. Drogi żółciowe wewnątrz- i zewnątrz-wątrobowe nieposzerzone. Pęcherzyk żółciowy usunięty. Trzustka widzialna w zakresie głowy i trzonu: jednorodna, niepowiększona. Śledziona niepowiększona. Nerki położone typowo, przeciętnej wielkości. Warstwa korowa prawidłowej szerokości. W obrębie warstwy korowej, w części środkowej nerki prawej uwidoczniono hiperechogeniczny obszar wlk. 21 x 19 mm mogący odpowiadać AML. W okolicy dolnego bieguna nerki prawej uwidoczniono hipoechogeniczny, niejednorodny obszar wlk. 36 x 44 x 46 mm - do dalszej diagnostyki w TK. UKM obustronnie bez cech kamicy i zastoju. Aorta w części dostępnej badaniu nieposzerzona. Pęcherz moczowy słabo wypełniony - nie do oceny. Wolnego płynu w jamie otrzewnowej nie uwidoczniono. CKD Usługi TK TK jamy brzusznej/miednicy dwufazowo - Wynik Obie nerki w typowym położeniu. W połowie 10 -08 -2017 długości prawej nerki, w przedniej części uwypuklająca jej zarys, dobrze odgraniczona, lita, dobrze wzmacniająca się po kontraście niejednorodna zmiana wlk. 49 x 38 x 50 mm- guz nerki prawej. Dodatkowo w prawej nerce dobrze odgraniczona zmiana wlk. 19 x 16 mm o charakterze tkanki tłuszczowej- najbardziej angiomiolipoma. Lewa nerka bez zmian ogniskowych. Wątroba niepowiększona, bez zmian ogniskowych. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, PŻW nieposzerzone. Stan po cholecystektomii. Trzustka niepowiększona, bez zmian ogniskowych. UKM-y bez zastoju i kamicy. Śledziona niepowiększona. Śledziona dodatkowa wlk. 10 mm. Nadnercza typowego kształtu i wielkości, bez zmian ogniskowych. Aorta w normie. Pęcherz moczowy pusty. Powiększonych węzłów chłonnych nie stwierdza sięOsteochondroza L 4/5 i L 5/S 1. Zmiany zwyrodnieniowe prawego stawu biodrowego.

Przypadek 7 „Glikemie do ustawienia” Diagnostykę rozszerzono o TK jamy brzusznej w którym opisano guz nerki wielkości 49 x 38 x 50 mm oraz zmianę o charakterze najprawodopodobniej angiomyolipoma. Przypadek chorej konsultowano telefonicznie z doktorem Mariuszem Szewczykiem z Kliniki Urologii WSSZ im Kopernika - chora kwalifikuje się do nefrektomii (najprawdopodobniej częściowej), Chorą wypisano z Kliniki w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniami jak poniżej. Dalsza opieka u Lekarza Rodzinnego (poradnia POZ) Wydano skierowanie do Oddziału Urologii celem kwalifikacji do nefrektomii Opieka ambulatoryjna w Poradni Diabetologicznej. Regularne pomiary ciśnienia tętniczego Regularne pomiary glikemii. Dieta cukrzycowa. Systematyczne przyjmowanie leków: 1. Metformax 1000 mg 1 tabletka rano, w południe i wieczorem 2. Oxodil 2 razy 1 wdech (według zaleceń pulmonologa) 3. Atoris 20 mg 1 tabeltka wieczorem 4. Tritace 5 mg 1 tabletka wieczorem Czas pobytu 08. 2017 -11. 08. 2017 3 dni