Uvedba kontrol izkljuujoih in soodvisnih storitev Delavnica za
Uvedba kontrol izključujočih in soodvisnih storitev Delavnica za SW hiše ZZZS, Ljubljana, 29. 1. 2015
Vsebina 1. 2. 3. 4. 5. 6. Poslovna pravila Šifranti in povezovalni šifranti Kontrole Načrt uvedbe Kontaktne osebe Vprašanja in odgovori
1. Poslovna pravila
Uvod • Namen uvedbe kontrol: zagotoviti točno evidentiranje in obračun izključujočih in soodvisnih storitev v okviru posamezne obravnave zavarovane osebe. • Najavljeno v Okrožnici ZAE 45/14 v decembru 2014. • Podlage so obračunska pravila v: – Navodilih za obračun št. 31, – Okrožnicah ZAE za obračun, – Omejitvah, določenih v opisih storitev. • Kontrole veljajo za storitve, obračunane v strukturi Obravnava.
Kontrole obračuna storitev, označenih z zvezdicami Pri kontrolah upoštevali pravilo zvezdic, s katerimi so označene storitve: • Storitev, ki je označena z eno zvezdico, je že zajeta v ambulantno oskrbo. – Tako storitev je dovoljeno obračunati le, če na obravnavi ni bila opravljena in obračunana ustrezna zdravstvena oskrba bolnika. – Primer: Storitev 82170 „Manipulacija kolena, ramena, komolca. . . *“ se ne sme obračunati s storitvami oskrbe z oznako O-z in O-n. • Storitev, ki je označena z dvema zvezdicama, je že zajeta v bolnišnično oskrbo. – Tako storitev je dovoljeno obračunati le, če na obravnavi ni bila opravljena in obračunana ustrezna zdravstvena oskrba bolnika. – Primer: Storitev 13195 „Preiskava vonja**“se ne sme obračunati s storitvami oskrbe z oznako O.
Kontrole obračuna storitev, označenih z zvezdicami • Storitev, ki je označena s tremi zvezdicami, je že zajeta v ambulantno oz. bolnišnično oskrbo. – Tako storitev je dovoljeno obračunati le, če na obravnavi ni bila opravljena in obračunana ustrezna zdravstvena oskrba bolnika. – Primer: Storitev 12220 „Fundoskopija pri široki zenici***“ se ne sme obračunati s storitvami oskrbe z oznako O-z, O-n in O.
Kontrole izključujočih in sočasno zaračunljivih storitev • Na isti obravnavi se ne smeta obračunati dva pregleda. • Ob obračunanem pregledu se mora vedno beležiti prvi evidenčni (E 0273) ali ponovni evidenčni (E 0274) pregled (morebitne izjeme bodo posebej opredeljene). • Na isti obravnavi se ne smeta beležiti začetna/celotna in nadaljnja/delna oskrba (storitve z oznako O-z in O-n). • Če je obračunan pregled, se lahko hkrati obračuna le ena oskrba (O-z in On. • Vse storitve začetne ali celotne oskrbe se lahko obračunajo le pri prvem kontaktu ali novi diagnozi. Beleženje ponovnega evidenčnega pregleda E 0274 pri tem ni dovoljeno. • Vse storitve nadaljnje ali delne oskrbe se lahko obračunajo le pri kontrolnem pregledu po izvajani terapiji ali za odrejanje njenega nadaljevanja. Beleženje prvega evidenčnega pregleda E 0273 pri tem ni dovoljeno. • Hkratno obračunavanje oskrbe, svetovanja in konzultacije ni možno.
Kontrole izključujočih in sočasno zaračunljivih storitev • • • V dejavnosti 507 028 » Fizioterapija « se lahko na isti obravnavi obračuna le ena storitev. MR 70001 je edina storitev, ki se lahko obračuna na obravnavi. Zajeli Izključujoče CT/MR storitve, ki so že opredeljene v obstoječem povezovalnem šifrantu K 14 » Izključujoče CT/MR storitve v okviru enega obiska «. Pri obračunu storitev K 0042 » Krajša infuzija « ali K 0043 » Daljša infuzija « se lahko obračuna le eno ustrezno zdravilo iz Seznama A, pri čemer velja, da se na obravnavi lahko obračuna le ena storitev infuzije. Pri storitvah patronaže in nege na domu – več pravil: Storitev » Obravnava v oddaljenem kraju « (šifra PZN 1113 ali PZN 1213) se ne evidentira in obračuna kot samostojna storitev, temveč skupaj z osnovno storitvijo, ki je opravljena v oddaljenem kraju. Ostale storitve iz seznama 15. 23 in 15. 53 se lahko obračunajo le samostojno ali skupaj z eno od navedenih dveh storitev. Izjeme so storitve prve in ponovne kurativne obravnave iz seznama 15. 23 in 15. 53, kjer izvajalci hkrati evidentirajo vsaj eno od evidenčnih storitev iz posameznega podseznama seznamov 15. 23 b in 15. 53 b.
Kontrole izključujočih in sočasno zaračunljivih storitev • Upoštevali pravila, da poleg storitve ni možno obračunati drugih storitev, ki so navedena v opisu storitve, v Navodilu za obračun št. 31, ter v okrožnicah ZAE za obračun (npr. Okrožnica ZAE 35/14 – nove storitve zdravljenja bolnikov s HIV okužbo; Okrožnica ZAE 32/14 – nove storitve specialističnega endodontskega zdravljenja zob). • Upoštevali pravila, da se poleg storitve obračunajo tudi soodvisne storitve, ki so navedena v opisu storitve (npr. E 0425 » Nemedicinski oskrbni dan spremljevalca v zdravilišču. Storitev se obračuna pri zdraviliškem zdravljenju skupaj s storitvijo E 0428. «) ter okrožnicah ZAE za obračun (npr. Okrožnica ZAE 25/14 – hkratno beleženje storitve E 0530 » Aplikacija Qutenza obliža « in zdravila Q 0216 » Zdravilo kapsaicin «).
Vrste kontrol Uvajajo se naslednje vrste kontrol: • Poleg storitve na eni obravnavi ni mogoče obračunati nobene druge storitve – Preverjalo se bo, da je na obravnavi evidentirana LE ena storitev. – Primer: V dejavnosti fizioterapije se lahko na obravnavi obračuna LE eno storitev. • Izključujoče storitve v okviru ene obravnave – Preverjalo se bo, da na obravnavi niso hkrati obračunane storitve, ki se med seboj izključujejo. – Primer: V dejavnosti CT in MR na isti obravnavi določene storitve ne smejo biti sočasno obračunane. • Soodvisne storitve v okviru ene obravnave – Preverjalo se bo, da so na obravnavi poleg obračunane storitve ustrezno obračunane tudi soodvisne storitve. – Primer: V dejavnosti patronaže in nege na domu, storitev PZN 1113 ali PZN 1213 (obravnava v oddaljenem kraju) ne sme biti obračunana kot samostojna storitev, temveč skupaj z osnovno storitvijo, ki je opravljena v oddaljenem kraju.
2. Šifranti
Šifranti • Nov Šifrant 51. 1. – Oznake storitev – – – – • P Pregled O Oskrba O-z Oskrba - začetna O-n Oskrba - nadaljnja K Konzultacija S Svetovanje N Neopredeljeno Nov Šifrant 51. 2. – Število zvezdic storitev – 1 Ena zvezdica: storitev je že zajeta v ambulantno oskrbo in je zato ni mogoče posebej zaračunati. Storitev je mogoče obračunati, če ni bila opravljena in obračunana ustrezna zdravstvena oskrba bolnika; – 2 Dve zvezdici: storitev je sestavni del bolnišnične oskrbe in je zato ni mogoče posebej zaračunati. Storitev je mogoče obračunati poleg ambulantne oskrbe; – 3 Tri zvezdice: storitev je že zajeta v ambulantno oz. bolnišnično oskrbo in je zato ni mogoče posebej zaračunati. Storitev je mogoče obračunati, če ni bila opravljena in obračunana ustrezna zdravstvena oskrba bolnika. Prikaz v obliki Microsoft Excel Prikaz struktur v XML
Šifranti • Šifrant 15: Storitve – V podrobnih podatkih storitev tipa TOČKE (šifrant T 2) sta dodana podatka: • Oznaka števila zvezdic, • Oznaka storitve – Pri podrobnih podatkih storitev tipa KOLIČNIK (šifrant T 1) dodan podatek: • Oznaka storitve – Podatka navedena tudi v Prilogi 1 k navodilu za obračun storitev (šifranti v obliki Microsoft Excel) Prikaz v obliki Microsoft Excel Prikaz struktur v XML
Povezovalni šifranti • Nov šifrant K 14. 1. – Izključujoče in soodvisne storitve v okviru ene obravnave. • Podrobna razlaga načina uporabe tega šifranta. Prikaz v obliki Microsoft Excel Prikaz struktur v XML
3. Kontrole
Kontrole • Dopolnjeno je tehnično navodilo za izdatke. • V poglavju 3. 1. 3. Pravila za izvajanje kontrol je dodano novo podpoglavje Kontrole izključujočih in soodvisnih storitev v okviru ene obravnave, kjer je pojasnjen način izvajanja teh kontrol. • Znotraj poglavja 3. 4. 2. Kontrole splošnih podatkov obravnave je dodano novo poglavje 3. 4. 2. 1 Kontrole medsebojno izključujočih in obvezujočih storitev – nivo obravnave z novima kontrolama ROBE 0070 in ROBE 0071. • Kontrola ROBE 0070: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali je na obravnavi obračunana taka storitev, poleg katere ne sme biti obračunana nobena druga storitev glede na šifrant K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: V 507 028 se na obravnavi obračuna LE ena fizioterapevtska obravnava. V 406 114 se na obravnavi storitev specialističnega endodontskega zdravljenja obračuna kot edina storitev. V 231 244 se na obravnavi MR 70001 obračuna kot edina storitev. V 208 214 se na obravnavi storitev E 0531 -E 0534 obračuna kot edina storitev.
Kontrole • Kontrola ROBE 0071: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali je v dejavnosti 510 029 ali 544 034 na obravnavi obračunana natanko ena od osnovnih storitev iz šifranta 15. 23 ali 15. 53 in največ ena storitev obravnave v oddaljnem kraju glede na K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: V dejavnosti 510 029 in 544 034 se na eni obravnavi lahko obračuna le ena storitev iz seznama 15. 23 ali 15. 53 ali pa dve, ko je ena od njiju » Obravnava v oddaljenem kraju « (šifra PZN 1113 ali PZN 1213), ki je ni mogoče obračunati kot samostojno storitev.
Kontrole • V poglavju 3. 4. 3. Kontrole splošnih podatkov o storitvi je dodana nova kontrola ROBE 0223: Kontrola obračuna storitev z označbo zvezdic. Če ima storitev označbo zvezdic, se preverja, ali je na obravnavi hkrati obračunana tudi oskrba, v katero je storitev že zajeta. Če je obračunana tudi ustrezna oskrba, storitve ni mogoče posebej zaračunati. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: Storitev z eno zvezdico je že zajeta v ambulantno oskrbo (tip TOC z oznako O-n in O-z). Storitev z dvema zvezdicama je že zajeta v bolnišnično oskrbo (tip TOC z oznako O). Storitev s tremi zvezdicami je že zajeta v ambulantno oz. bolnišnično oskrbo (tip TOC z oznako O-n, O-z in O).
Kontrole • Znotraj poglavja 3. 4. 3. Kontrole splošnih podatkov o storitvi je dodano je novo poglavje 3. 4. 3. 1. Kontrole medsebojno izključujočih in obvezujočih storitev – nivo storitve z novimi kontrolami ROBE 0370 - ROBE 0378. • Kontrola ROBE 0370: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali je v dejavnosti 302 001 in 302 002 na obravnavi obračun infuzije in zdravila ustrezen glede na šifrant K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: V 302 001 in 302 002 se na eni obravnavi lahko obračuna ali krajša (K 0042) ali daljša (K 0043) infuzija, skupaj z ustreznim zdravilom. Zdravila ni mogoče obračunati samostojno brez storitve infuzije.
Kontrole – Kontrola ROBE 0371: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali je v dejavnosti 510 029 ali 544 034 na obravnavi poleg kurativne obravnave pacienta obvezno evidentirana vsaj ena od ustreznih evidenčnih storitev iz seznama 15. 23 b ali 15. 53 b, glede na šifrant K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: V dejavnosti 510 029 in 544 034 se na eni obravnavi poleg kurativne obravnave pacienta obvezno evidentira vsaj ena od ustreznih evidenčnih storitev iz seznama 15. 23 b ali 15. 53 b. • Kontrola ROBE 0372: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali je obračun pregleda ustrezen glede na šifrant K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: Na obravnavi je lahko obračunan le en pregled. V specialistični ambulantni dejavnosti mora biti ob pregledu vedno beležena od evidenčnih storitev prvi (E 0273) ali ponovni (E 0274) pregled; beleženje E 0273 ali E 0274 brez pregleda ni možno.
Kontrole – Kontrola ROBE 0373: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali je obračun oskrbe ustrezen glede na šifrant K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: Na obravnavi se hkrati ne smeta beležiti začetna/celotna in nadaljnja/delna oskrba. Če je opravljen pregled, se lahko hkrati obračuna le ena oskrba. Začetna/celotna oskrba se lahko obračuna ob prvem kontaktu ali novi diagnozi. Nadaljnja/delna oskrba se lahko obračuna pri kontrolnem pregledu. Omejitve ne veljajo za bolnišnične oskrbe. Hkratno obračunavanje oskrbe in svetovanja oz. konzultacije ni možno. • Kontrola ROBE 0374: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali je poleg storitve obračunana ustrezna storitev glede na šifrant K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: Poleg storitve se mora obračunati ustrezna pripadajoča storitev.
Kontrole – Kontrola ROBE 0375: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali je obračun CT in MR preiskav ustrezen glede na šifrant K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: Na obravnavi ne smeta biti hkrati obračunani dve izključujoči storitvi. • Kontrola ROBE 0376: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali je obračun zobozdravstvenih storitev ustrezen glede na šifrant K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: Na obravnavi ne smeta biti hkrati obračunani dve izključujoči storitvi.
Kontrole – Kontrola ROBE 0377: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali so lahko navedene storitve zaračunane sočasno glede na šifrant K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: Na obravnavi ne smeta biti hkrati obračunani dve izključujoči storitvi. • Kontrola ROBE 0378: Kontrola podatka Šifra storitve. Preverja se, ali je storitev obračunana le enkrat glede na šifrant K 14. 1. Upošteva se naslednje pravilo/navodilo: Na obravnavi se ista storitev ne more obračunati več kot enkrat.
Kontrole • Obstoječe kontrole ROBZ 0037, ROBZ 0039, ROBZ 0040 in ROBZ 0217 bodo veljale le še do uvedbe novih kontrol v zavrnitveni obliki. – ROBZ 0037 (uvedena za storitve opravljene od 1. 1. 2014 dalje za storitve po novem obračunskem modelu fizioterapije): Kontrola podatka Šifra storitve. V podvrsti dejavnosti 507 028 se preverja, ali je na obravnavi evidentirana LE ena storitev. – ROBZ 0039 (uvedena za storitve opravljene od 1. 1. 2015 dalje za storitve nege in patronaže): Kontrola podatka Šifra storitve. V vrstah in podvrstah zdravstvene dejavnosti 510 029 in 544 034 se preverja ali je na obravnavi evidentiranih več kot ena storitev. Če sta evidentirani dve, mora ena od njih biti storitev PZN 1113 ali PZN 1213, druga storitev pa ne sme biti PZN 1113 ali PZN 1213. Na obravnavi ne sme biti evidentiranih več kot dve storitvi. – ROBZ 0040 (uvedena za storitve opravljene od 1. 1. 2015 dalje za storitve nege in patronaže): Kontrola podatka Šifra storitve. V vrsti in podvrsti dejavnosti 510 029 in 544 034 se preverja, da storitev PZN 1113 ali PZN 1213 ni obračunana kot samostojna storitev. – ROBZ 0217 (obstoječa za storitve CT in MR): Kontrola nedovoljenih sočasno obračunanih storitev pri CT in MR. Če vrsta in podvrsta zdravstvene dejavnosti 231 244 ali 231 245, se v primeru ko je v isti obravnavi zaračunanih več storitev, preverja ali so lahko navedene storitve zaračunane sočasno. Uporablja se šifrant K 14.
4. Načrt uvedbe
Načrt uvedbe • Do 6. 2. 2015 do konca delovnega dne bo ZZZS objavil končno verzijo tehničnega navodila in šifrante. • Nove kontrole bodo v evidenčni obliki veljale za storitve, opravljene od vključno 1. 4. 2015 dalje. • Rok uvedbe novih kontrol v zavrnitveni obliki bo ZZZS objavil naknadno glede na rezultate izvajanja evidenčnih kontrol. Cilj je čim prejšnji prehod na kontrole v zavrnitveni obliki.
5. Kontaktne osebe Vsebinska vprašanja: Jerneja Eržen (jerneja. erzen@zzzs. si) Tehnična vprašanja glede objave šifrantov: Tanja Saksida (tanja. saksida@zzzs. si) Tehnična vprašanja glede izvedbe kontrol: Vlasta Mozetič (vlasta. mozetic@zzzs. si)
6. Vprašanja in odgovori
- Slides: 28