Utviklingshemming psykisk helse psykiatri og rus Monica Stolen

Utviklingshemming, psykisk helse, psykiatri og rus Monica Stolen Dønnum Spesialseksjon for utviklingshemming og autismediagnoser – VVHF monica. s. donnum@vestreviken. no / administrasjon 32 86 14 10

Bring home message: Du er viktig! • Forebygge – Tilrettelegge for god psykisk helse og god livskvalitet – Holdninger, forståelse for personens situasjon • Kartlegging, utredning Diagnose – Definere og operasjonalisere pasientens vansker, indre og ytre – Informasjon fra pasienten, tjenesteytere, pårørende, andre? • Behandle – – – Mål: Pasientens, pårørende og tjenesteyternes ønsker Behandlingsmotivasjon: Pasientens, pårørende og tjenesteyternes Direkte: Støttesamtaler, psykoedukasjon, medisiner Indirekte: Tilrettelegge miljø, faseplan, målretta miljøarbeid Evaluere: Har behandlingen forventet effekt?

Utviklingshemming • • • Tilstand av forsinket eller mangelfull utvikling av evner og funksjonsnivå, som spesielt er kjennetegnet ved hemming av ferdigheter som manifesterer seg i utviklingsperioden, ferdigheter som bidrar til det generelle intelligensnivået, f eks kognitive, språklige, motoriske og sosiale. Utviklingshemming kan forekomme med eller uten andre psykiske og somatiske lidelser. (Verdens Helseorganisasjon) Signifikant begrensing i intellektuell fungering /IQ, d. v. s. under 70. (WISC, WAIS) Begrensning i sosial modenhet og tilpasningsevne (Vinland intervju) Tilstand må ha vist seg før fylte 18 år Grader av utviklingshemming: – Lett: IQ 50 -69. Mange er i stand til å arbeide, ha gode sosiale forhold og gjøre en samfunnsnyttig innsats. Har evne til å lytte og snakke, men kan ha vansker med å forstå enkelte begreper, og ha begrenset språk – Moderat: IQ 35 -49. De fleste kan utvikle noen grad av uavhengighet i det å sørge for seg selv, men vil trenge varierende grad av støtte for å kunne leve og arbeide ute i samfunnet. Kan snakke / lære å kommunisere. – Alvorlig: IQ 20 -34. Kontinuerlig omsorgsbehov. Personen kan forstå enkel kommunikasjon gjennom tegn og mimikk, men har begrenset evne til å uttrykke seg selv gjennom språk. – Dyp: IQ under 20. Alvorlige begrensninger av egenomsorg, kommunikasjon og bevegelighet.

Utviklingshemming • Eksekutive funksjoner – Utfordringer knyttet til å vurdere, planlegge og organisere egen hverdag – Hva skal til å rekke jobben? – Ski eller trappevask? • Utfordringer knyttet til automatisering – Bakkestart!!! • Utfordringer knyttet til generalisering – «Du Monica, tror du man kan lære av sine feil? » – Klarer det hjemme med ikke på jobb / hos mor men ikke egen leilighet

GAP Individuelle forutsetninger: • Noen faktorer som påvirker individets forutsetninger: • Biologiske forutsetninger • Fysiske forutsetninger • Kognitive forutsetninger • Kommunikative forutsetninger Miljøets eller samfunnets krav: • Noen eksempler på rammebetingelser: • Rettigheter/lovverk • Omsorgsmiljø • Fysiske rammefaktorer • Økonomiske faktorer • Sosiale nettverk • Kulturelle normer og forventninger Definisjonsmakt

Når gapet blir for stort…. .

Psykiatri • En spesialitet innen medisin som omhandler å forstå, utrede, behandle og forebygge psykiske lidelser – Nedtegnet erfaringer med sosialt avvikende atferd hos pasienter som tidligere ble forklart med religiøse forklaringsfiksjoner • Psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning er et relativt nytt fagområde – Økt oppmerksomhet de siste 20 årene (ca) • Tidligere en vanlig oppfatning at menneske med utviklingshemning ikke har kognitiv kapasitet til å utvikle psykiske lidelser – psykiske tilleggsvansker ble forstått som en del av funksjonshemningen 18. 09. 2015 Monica Stolen Dønnum

Psykiatri • Flere studier viser høyere forekomst av psykiske lidelser hos mennesker med utviklingshemning, enn befolkningen generelt – Anslagene varierer fra ca. 16 % til 85 % (Skullerud, E. mf. 2000) • Utviklingshemning og autismediagnose kan se ut til å gi større sårbarhet enn utviklingshemning alene • Vi vet fremdeles relativt lite om psykisk lidelse hos mennesker med moderat, alvorlig og dyp grad av utviklingshemning

Psykiatri • Diagnostisering av psykisk lidelse hos mennesker med utviklingshemning (og ASD) byr på spesielle utfordringer – Redusert evne til å rapportere om opplevde vansker, hvordan han/hun har det – diagnosekriterier basert på «indre» opplevelser, vanskelig for andre å se – verktøy baserer seg på selvrapportering – Diagnostisk overskygging, atferdsendringer forårsaket av psykiske vansker blir tilskrevet funksjonshemningen – eller motsatt. – Symptom overlapp mellom ASD, utviklingshemning og andre psykiske lidelser • Diagnose kan stilles på bakgrunn av atferdsekvivalenter, eller atypiske symptomer – Det finnes sjekklister og intervjuguider som er tilpasset for bruk ovenfor pasienter med utviklingshemming

Angst • Angst er nyttig i farlige situasjoner, kroppen og hjernen settes i kriseberedskap, og sørger for at vi blir i stand til å håndtere en farlig situasjon – Flight (flykte) – Fight (slåss) – Freeze (fryse, ”stiv av skrekk”) • Angstlidelse, å reagerer som om vi er i en farlig situasjon, uten at det egentlig er farlig. – Følelse av bekymring, frykt eller panikk – Kroppslige reaksjoner som – – – Kjennes vanskelig å puste / kvelningsfornemmelser Hjerte bank / hjertet slår fortere Svetter Kvalme Svimmelhet – Oppmerksomheten snevres inn, det blir fult fokus på det vi er redd for – Unngåelsesatferd – forsøk på å unnslippe eller unngå det man er redd for

Depresjon • Kognitive symptomer – – – Nedstemthet Redusert glede eller interesse Føler seg verdiløs Redusert konsentrasjon Vansker med å foreta valg Tilbakevendende depressive ideer – – – Reduserte adaptive ferdigheter Unngår sosiale aktiviteter Mindre fysisk aktiv (kan også virke rastløs) Mindre kommunikasjon (eller mer vokaliseringer) Vansker med kjente handlingskjeder, f. eks stå opp, personlig hygiene, lage mat, mindre produktiv på jobb osv • Adaptive symptomer • Kroppslige symptomer – – – Redusert eller økt vekt/appetitt Endret kroppsholdning (slapp eller stiv) Er slapp eller sliten Endret seksuell lyst Søvnvansker

13

Dignostic Assesment for the Serverly Handicapped II 21. 02. 2021 Monica Stolen Dønnum

Sjekklistene kan brukes til ”mer” enn å gi indikasjon på psykisk lidelse. De kan også brukes til å monitorene symptomtrykk eller indikere effekt av vårt arbeid / behandlingen. 21. 02. 2021 Monica Stolen Dønnum

Utviklingshemming og rus • Ikke nok kunnskap – lite forskning og lite statistikk • Bruk av rusmidler kan bli sett på som tegn på normalisering og integrering – Deltakelse på arenaer hvor alkohol brukes vil kunne medføre bekreftelse på alkoholbruk som uttrykk for likeverd, normalitet, sosial aksept, valgfrihet og selvbestemmelse. Baksiden av denne medaljen kan være at psykisk utviklingshemmede utvikler psykososiale problemer og lidelser som for eksempel rusproblemer. – https: //naku. no/kunnskapsbanken/rus-forskning • Spesielle utfordringer, både for oss og den gjelder? – – Sosiologisk; samfunnets syn på mennesker med utviklingshemming Voksen – barn «Våre små søsken» Passes på «Få lov til» Borgere På lik linje «kan ta dårlige valg, som alle andre» Nevrologisk; (? ) kognitiv fungering påvirker evne til vurdering og regulering – Langsiktig perspektiv Avstå fra noe man liker Vise forsiktighet

Kasus • • • Mann i 40 -åene, bor i egen leilighet tilknyttet bofelleskap med heldøgns omsorgstjenester Historikk: Tidligere kriminelt miljø, rus (alkohol) – Begår alvorlig kriminell handling, tvungen omsorg uten tilgang på rusmidler – Sonet ferdig; velger vekk tjenester og sosial kontakt, mistrives med livet (uttalt) men trives greit med dagaktivitetstilbudet. – Alkoholforbruk øker, kommer i vanskelige situasjoner, blir utsatt for vold Utredning: Tidligere utredning/kjente diagnoser: utviklingshemming moderat grad, epilepsi, personlighetsforstyrrelse – Nylig gjennomført Vineland II intervju, resultat «svinger» rundt lett utviklingshemming – Kartlegging av alkoholbruk viser svært høy risiko for å utvikle alkoholrelaterte problemer, resultatet indikerer avhengighet. • Hva nå?

Kasus • Motivasjon for endring? • Ordinær behandling – «skape» motivasjons f. eks. gjennom MI • Forebyggende arbeid – Velger alkohol i mangel på andre meningsfylte aktiviteter / mangel på annen sosial kontakt? • Andre løsninger – Mer bistand, være tilstede / tilgjengelig uten å gripe inn? • Rett til å gå til grunne eller mulighet for regulering gjennom HOL kap 9? – Er det snakk om vesentlig skade?

Kasus • Vedtak etter HOL kap 9 – Oppleves vanskelig for både mannen det gjelder og tjenesteyterne – Frihet er fravær av kontroll – «Et forgyllet bur er fortsatt et bur» – Faglig og etisk forsvarlig • I dag: – «Overrasket over hvor bra det har gått» – Virker roligere, mer fornøyd – «Hadde handlet seg nye klær som han ville vise frem, det er i hvert fall 2 år siden sist» – Ofte blid, tar kontakt med tjenesteyrne

Kasus – mine betraktninger • Rett eller galt? – Ikke lett å være skråsikker – Er dette intensjonen med kap 9? «…. hindre at personer med utviklingshemming utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade» – Vesentlig skade også om det var meg, et «normalt» problem får en «unormal» løsning • «Gjør noe med oss» , emosjonelt – – «Skal vi bare la han…? ? » «Frarøve» hans identitet som «normal» Egen leilighet men bofelleskap, hva med naboene? Fangevokterrolle – «Hva hvis han stikker av? »

Psykiatri • Det kan være både fordeler og ulemper ved å sette diagnose. – Lettere å forholde seg til avvikende atferd når den sees i sammenheng med en diagnose, men diagnosen kan også brukes for å legitimere atferd – Kan gi føreringer for behandling og forebyggende tiltak, f. eks. psykofarmaka fortrinnsvis skal gis ut i fra diagnose. • Diagnoser er tilnærnærmede, og ofte subjektive, måter å uttrykke en problematikk på. – atferd som først tolkes som psykopatologisk, kan tolkes som normalt og forståelig i en annen kontekst. • ”Diagnose and treat” • Risiko for at det blir lagt stor vekt på medikamentell behandling – behandling basert på samtale, endring av hvordan pasienten tenker og snakker om egne problemer kan være vanskelig. • Korrelasjon innebærer ikke nødvendigvis kausale sammenhenger – Høyere forekomst av utfordrende atferd ved depresjon tilsier ikke at depresjon er årsaken til den utfordrende atferden, det kan tenkes at det er en felles årsak til både depresjonen og den utfordrende atferden. 14. 2. 2014 Monica Stolen Dønnum

Foranledning Atferd Konsekvens

www. helsesjekk. info 18. 09. 2015 Monica Stolen Dønnum

http: //www. socialstyrelsen. dk 18. 09. 2015 Monica Stolen Dønnum

Psykiatri? «Atferd» ? Annet? Utfordrende atferd hos mennesker med utviklingshemming er ofte forstått og behandlet ut i fra enten en atferdsanalytisk eller psykiatri tilnærming Begge tradisjoner er veletablerte, og kan bidra til effektive tiltak – men noen ganger fører behandlingen allikevel ikke frem Vi kan risikere uheldig bruk av både medikamenter og miljøtiltak, om vi ikke tar hensyn til at det kan være mange faktorer som påvirker atferden. Viktig med en omfattende og grundig kasusformulering! 14. 2. 2014 Monica Stolen Dønnum

Gå bredt ut………. Snevre inn / ”spiss” kartlegging underveis

Tilrettelegge for god psykisk helse Miljøbehandling ved psykisk lidelse 20. 05. 2015 Monica Stolen Dønnum

Psykisk helse • En tilstand av velvære der individet kan realisere sine muligheter, kan håndtere normale stress-situasjoner i livet, kan arbeide på en fruktbar og produktiv måte og har mulighet til å bidra overfor andre og i samfunnet. (Verdens helseorganisasjon))

Ting som kan påvirke psykisk helse. .

Tilrettelegging • Ivaretakelse av grunnleggende behov • Sosial kontakt, meningsfylt hverdag • Forutsigbarhet, dagsplaner, ukeplaner • Tilpasse krav • Psykoedukasjon Behandling • Ivaretakelse av grunnleggende behov • Sosial kontakt, meningsfylt hverdag • Forutsigbarhet, dagsplaner, ukeplaner • Ta over oppgaver • Tilpasse krav • Psykoedukasjon • Lindring og reduksjon av symptomer • Mestringsplan/kriseplan • Medikamentell behandling

Struktur og forutsigbarhet Individuelle forutsetninger: Miljøets eller samfunnets krav: • Noen faktorer som påvirker individets forutsetninger: • Biologiske forutsetninger • Fysiske forutsetninger • Kognitive forutsetninger • Kommunikative forutsetninger • Noen eksempler på rammebetingelser: • Rettigheter/lovverk • Omsorgsmiljø • Fysiske rammefaktorer • Økonomiske faktorer • Sosiale nettverk • Kulturelle normer og forventninger

Oppgaveavlastning • Høye og konstante krav over tid kan bidra til overbelastning, stress og psykisk lidelse. • Ingen krav eller forventinger kan også bli feil – Meningsfylt hverdag - vi trenger å ”være gode” • Krav og forventinger må tilpasses – Søvn, om jeg spist, hva annet jeg har gjort i dag, om jeg er sliten, medisner, m. m. vil kunne påvirke hva som er ”passe” å forvente av meg. – 3 eksamen på 1 uke er OK – men ikke i mange uker – Når det er en nattsvermer i rommet er det ikke passe å kreve noe som helt… ikke før den er borte. • Det er forskjelle på hva vi klarer når vi er friske og når vi er syke, enten det influensa eller psykisk lidelse som plager oss

Oppgaveavlastning Tilpasse krav, gi nok hjelp Vansker med generalisering Vansker med automatisering Vansker med å vurdere, planlegge og organisere

Samhandling og Lav Expressed Emotion • Lav EE eller lavaffektiv samhandling er – ikke det samme som å være uttrykksløs – ikke det motsatte av å være empatisk • Begrepet brukes om et behandlingsmiljø som kjennetegnes ved varme og trygghet • Trygg og tilnærming – tålmodighet! • Positiv, inkluderende og ikke-fordømmende kommunikasjon • Forholde oss rolig og unngå overinvolvering • Er tjenestemottaker urolig eller rastløs, skal vi forholde oss rolig og avslappet • Kommunikasjonen skal være tydelig, bruk enkelt språk

Psykoedukasjon

Grensesetting og skjerming • Avverge at tjenestemottaker setter seg selv eller andre i fare • vold mot andre, selvskading, ukritisk og blamerende atferd • forverring av psykisk tilstand? • ikke nødvendigvis noen terapeutisk målsetting, men kan ha • Skjerming er IKKE det samme som tiltak med rot i atferdsanalytisk tekning – «respons cost» og «time out» IKKE normal barneoppdragelse!! – «Nå er det NOK, gå på rommet ditt!!!» Ulike krav til terapeutisk målsetting, faglig og juridisk forankring. • • • Både grensetting og skjerming i de kommunale tjenestene må vurderes opp i mot khol kap-9 • "Gå på rommet!" - skjerming regnes ikke nødvendigvis som tvang, men det kan likevel oppleves/erfares som tvang og være ydmykende.

Medikamentell behandling • Fortrinnsvis knyttet til diagnose – Atferdsvansker, aggresjon – Svært alvorlig selvskading eller annen utagerende atferd selv om diagnose ikke foreligger • Spesielle utfordringer knyttet vurdering / selvrapportering og brukermedvirkning – Har du lyst til prøve medisiner mot vanskene du har? – Virker medisinen som den skal? – Har du noen bivirkninger? – Hvor lenge skal du bruke den? • Grunnprinsipp – Fordeler må oppveie ulemper – Er man i tvil om medisinen har hatt effekt. . …så er kanskje ikke effekten god nok?

Håndtering av søvnproblemer Det er normalt å være søvnløs en gang i blant, men dersom søvnproblemene vedvarer og går ut over hvordan du fungerer til daglig og normal trivsel, er det ekstra viktig å fokusere på god søvnhygiene. Rådene under tar sikte på å oppbygge søvnbehov, å respektere døgnrytmen og å unngå høy aktivitet om kvelden og natten. • Regelmessig mosjon, men avslutt minst 3 timer før sengetid. • Unngå å sove på dagtid • Ikke opphold deg i sengen lenger enn forventet sovetid. • Stå opp omtrent samme tid hver dag, også i helger. • Få minst 3 o minutter med dagslys daglig, helst tidlig om morgenen • Unngå å bli eksponert for sterkt lys, dersom du må opp om natten. • Unngå kaffe, te, cola og andre koffeinholdige drikker etter kl 17. • Nikotin virker også aktiverende , og bør unngås. • Bruk soverommet til å sove i, ikke til jobb, mobil, pc, nettbrett. • Sørg for mørke, ro og moderat temperatur på soverommet. • Ikke se på klokka hvis du våkner på natta. • Lær deg en avspenningsteknikk, bruk ved oppvåkninger. Aksept av søvnløshet! Gode verktøy er viktig, men ikke alltid nok. Ved å akseptere at man ikke sover i perioder, kan man redusere lidelse eller ubehag knyttet til søvnvansker. Aksept for kroppen og søvnløsheten kan hjelpe deg på vei mot en roligere og mer balansert tilstand, som igjen gjør kroppen mer innstilt på søvn. «Ja takk begge deler» …men vi kan møte spesielle utfordringer som kanskje gjør at vi legger vår lit til tablettene mer enn miljøtilrettelegging! Makt og tvang? Vil ikke gi fra seg nettbrett, men tar tabletten?

Ved akutte episoder Tidsavgrensede tiltak Eksempel mani: Under akutte episoder bør det fokuseres på dekking av grunnleggende behov som søvn, hvile, mat og drikke og trygghet Mestringsplan/kriseplan som sier noe symptomer og tiltak som skal • Medikamentell behandling • Kontakte fastlege eller spesialisthelsetjenesten • Søvn og hvile – Søvn reguleres gjennom oppbygd søvnbehov, døgnrytme og vaner – Faste rutiner på morgen og kveld, mørkt rom, stillhet, heving av kroppstemperatur, aktiviteter som gir anledning for hvile • Ernæring – Tiltak for å dekke grunnleggende behov for mat og drikke, sett frem mat og drikke, mates? • Begrense stimuli – Vansker med hemming av irrelevante impulser og aktivitet i forhold – Ikke realitetsorientere eller på andre måter krenke – Fjerne gjenstander, forhindre farlige situasjoner, redusere antall ansatte, avtaler i forkant av aktivitet – Grensetting

Målretta miljøarbeid (Horne & Øyen, 2005) • Miljøarbeidere må ha et språk som er presist nok til å beskrive den varierte og dynamiske samhandlingen mellom mennesker. • Miljøarbeidere må ha vitenskaplig forankrede forklaringer på hvordan vi påvirker hverandre. • Miljøarbeidere må ha tilgang til dokumenterte metoder knyttet til ulike problemer. • Miljøarbeidere må ha metoder for å kunne dokumentere effekt av sitt arbeid. 21. 02. 2021 Monica Stolen Dønnum

Har tiltakene / behandling effekt?

Kraftig uro og stemnings- ustabilitet forstått som regulerings vansker knyttet til utv. hem og ASD Lav dose zyprexa Forventet biv Oppstart trett og økt 2, 5 mg, appetitt rapport forventet å effekt/biv etter 3 uker avta innen 4 uker. evt øke til Forventet 5 mg. effekt Avbr. v/ redusert alvorlige selvskading, bivirkning større ro evt etter antatt i ønske fra positive pårørende aktiviteter Telle selvskading Telle timer i pos. akt Bruke farge -skjema for fin form/ uro Sammenl. med baseline Alle registrerer Team monitorerer reg. Camilla og Per oppsum. og sam. l med baseline Camilla rap til SUA Hver 2. uke

Utviklingshemming og psykiatri - er det behov for «særtilbud» ? • • • Fra HVPU til individuelt tilpassede helse- og omsorgstjenester i kommunen Hva skjer innen psykiatrien? «Recovery er en dypt personlig, unik prosess med endring av egne holdninger, verdier, følelser, mål og ferdigheter og/eller roller. Det er en måte å leve et liv på som er tilfredsstillende, deltagende og fylt av håp, selv med de begrensninger som lidelsen forårsaker. Bedring involverer utvikling av ny mening og innsikt i eget liv”. (Anthony 1993, oversatt av Solfrid Vatne, fra NAPHA nettside) ACT- og FACT-team. Assertive community treatment (ACT) er en modell for å gi oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Modellen har vist gode resultater, også i Norge. FACT er en tilpasning av ACT-modellen. (Helsedirektoratet) Før ville jeg dø. Nå vil jeg ikke det lenger http: //www. fontene. no/nyheter/-for-ville-jeg-do-na-vil-jeg-ikke-detlenger-6. 339. 474032. ac 8463 dd 46

And eller hare?

Det kommer an på konteksten. .