Utilizarea offlabel a medicamentelor Rzvan Dinc Managing Partner

Utilizarea off-label a medicamentelor Răzvan Dincă, Managing Partner SCA Răzvan Dincă & Asociații 11/4/2020

I. Scurte precizări introductive. • Din rațiuni de protejare a sănătății publice, cu excepția unor situații extraordinare, medicamentele nu pot fi comercializate în absența unei autorizații de punere pe piață (APP). • Utilizare off-label: orice utilizare a unui medicament care nu este conformă prevederilor autorizației de punere pe piață. (spre exemplu, pentru o indicație terapeutică neautorizată, pentru o categorie de vârstă neautorizată, într-o doză neautorizată, într-o formă de administrare neautorizată). • Întrucât reprezintă o excepție de la regula utilizării medicamentelor doar pe bază de APP, utilizarea off-label a medicamentelor ridică probleme dificile care presupun găsirea echilibrului corect între imperativul unor garanții de eficacitate și siguranță și necesitatea de a oferi pacienților tratamentul cel mai potrivit nevoilor lor. 11/4/2020

II. Interdicția de a face publicitate medicamentelor pentru utilizare off-label. (1) • Art. 798 din Legea nr. 95/2006: (2) Toate informaţiile conţinute în materialul publicitar pentru un medicament trebuie să corespundă cu informaţiile enumerate în rezumatul caracteristicilor produsului. (3) Publicitatea pentru un medicament: - trebuie să încurajeze utilizarea raţională a medicamentului, prin prezentarea lui obiectivă şi fără a-i exagera proprietăţile; - nu trebuie să fie înşelătoare. Art. 802 din Legea nr. 95/2006: (1) Orice material publicitar pentru un medicament destinat persoanelor calificate să prescrie sau să elibereze astfel de produse trebuie să includă: - informaţii esenţiale compatibile cu rezumatul caracteristicilor produsului; [= informaţiile minimale din RCP necesare pentru o utilizare corectă a medicamentului. Acestea vor include informaţiile importante din secţiunile 1 -4 şi 6 -7 ale RCP: indicaţii, doze şi mod de administrare, contraindicaţii, atenţionări şi precauţii, precum şi reacţii adverse. Abrevierea sau eliminarea informaţiilor care pot fi considerate neesenţiale din aceste secţiuni poate fi acceptabilă; ] - clasificarea pentru eliberare a medicamentului. • 11/4/2020

II. Interdicția de a face publicitate medicamentelor pentru utilizare off-label. (2) • Art. 21 din Ghidul pentru evaluarea publicităţii medicamentelor de uz uman (“Ghidul”): “(1) Niciun material publicitar nu trebuie să promoveze utilizarea unui medicament în afara indicaţiilor terapeutice enumerate în RCP-ul aprobat pentru acel medicament. (2) Niciun material publicitar nu trebuie să promoveze utilizarea unui medicament de către anumite categorii de pacienţi pentru care nu există indicaţie în RCP ( de exemplu: prezenţa imaginii unui sugar în cadrul unui material publicitar pentru un medicament care nu este recomandat la sugari reprezintă încălcarea acestei prevederi). ” • Potrivit Ghidului, publicitatea include orice formă de informare sau de promovare destinată să stimuleze prescrierea, distribuirea, vânzarea sau utilizarea de medicamente (inclusiv, vizite ale reprezentanților medicali la persoane calificate să prescrie medicamente, furnizarea de mostre etc. ) • Reprezentanții medicali au obligația de a informa persoanele calificate să prescrie medicamente cu privire la indicațiile terapeutice pentru care medicamentul este autorizat și să nu promoveze respectivul medicament pentru indicații terapeutice neautorizate. • Ar putea reprezenta forme de publicitate off-label: oferirea de mostre cu scopul de a încuraja medicii să prescrie un medicament pentru rațiuni de comoditate deși acesta nu este aprobat pentru respectivele indicații terapeutice sau pentru o anumită categorie de vârstă; oferirea de beneficii materiale (inclusiv prin angajarea respectivului medic în calitate de consultant); prin intermediul activităților de studiu și cercetare (inclusiv organizarea prin intermediul unor societăți fantomă de seminare cu specialiști cunoscuți pentru faptul că susțin utilizarea off-label, publicarea de articole sub numele unor cunoscuți specialiști sau efectuarea de studii clinice – Art. 81913*) (3): Studiile [nn – postautorizare] nu trebuie efectuate în cazul în care realizarea lor promovează utilizarea unui medicament. ) 11/4/2020

III. Interdicția de a face publicitate medicamentelor pentru utilizare off-label. (3) • • Nerespectarea prevederilor aplicabile privind promovarea medicamentelor reprezintă contravenție. • Măsuri: – încetarea publicității înșelătoare/ interzicerea acestei publicități; – publicarea deciziei complet/parțial; – publicarea unei declarații corective; – sancționarea cu amendă (in general, la nivel de mii de lei). Competența pentru sancționarea contravenției: ANMDM, inclusiv pe baza sesizarilor primite din partea terților interesați. Art. 836 - (1) Constituie contravenţii următoarele fapte şi se sancţionează după cum urmează: c) cu amendă de la 5. 000 lei la 10. 000 lei, aplicată fabricantului/importatorului sau distribuitorului angro, după caz, pentru practicarea în cadrul unităţii de fabricaţie ori de distribuţie angro a medicamentelor a altor activităţi decât a celor pentru care au fost autorizate, distribuţia efectuată de fabricant sau de distribuitorii angro de medicamente a medicamentelor către unităţi neautorizate de Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale (distribuitori angro) sau de Ministerul Sănătăţii (farmacii, drogherii, alte unităţi autorizate să desfăşoare activităţi în domeniul sanitar) în condiţiile legii, distribuirea de către distribuitor către drogherii a altor medicamente decât cele care se eliberează fără prescripţie medicală, participarea persoanelor necalificate la operaţiuni tehnice care necesită calificare de specialitate în procesul de fabricaţie şi în cel de distribuţie, precum şi nerespectarea prevederilor referitoare la inscripţionarea şi prospectul medicamentelor, publicitatea medicamentelor, raportarea schimbărilor survenite în activitatea de producţie sau de distribuţie, nerespectarea regulilor de bună practică în activitatea de farmacovigilenţă desfăşurată de deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă, participarea persoanelor necalificate la operaţiuni tehnice care necesită calificare de specialitate în procesul de fabricaţie şi în cel de distribuţie angro, precum şi nerespectarea prevederilor referitoare la inscripţionarea şi prospectul medicamentelor, publicitatea medicamentelor, raportarea schimbărilor survenite în activitatea de fabricaţie/import sau de distribuţie, nerespectarea bunei practici în activitatea de farmacovigilenţă desfăşurată de deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă, nerespectarea condiţiilor de păstrare a medicamentelor, nerespectarea legislaţiei privind exportul, donaţia şi furnizarea de mostre de medicamente; 11/4/2020

III. Interdicția de a face publicitate medicamentelor pentru utilizare off-label. (4) • Riscul calificării faptei ca infracțiune: Art. 834 Legea nr. 95/2006: - (1) Contrafacerea sau punerea în circulaţie de medicamente fără respectarea prevederilor prezentului titlu constituie infracţiune şi se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 3 ani. (2) Dacă medicamentele contrafăcute sau puse în circulaţie fără respectarea prevederilor prezentului titlu sunt vătămătoare sănătăţii, fapta se pedepseşte cu închisoare de la un an la 8 ani. (3) Dacă faptele prevăzute la alin. (1) sau (2) au avut ca urmare îmbolnăvirea sau agravarea bolii unei persoane, pedeapsa este închisoarea de la 2 ani la 8 ani, iar dacă a avut ca urmare decesul, pedeapsa este închisoarea de la 5 ani la 15 ani. • În măsura în care prin publicitatea înșelătoare s-au adus prejudicii => răspundere civilă pentru repararea prejudiciului material și/sau moral. 11/4/2020

III. Prescrierea de medicamente off-label. (1) • Având în vedere necesitatea protejării sănătății publice (care ca principal mecanism sistemul autorizării punerii pe piață a medicamentelor) => utilizarea off-label trebuie să reprezinte o excepție, aplicabilă doar atunci când circumstanțe extraordinare sunt întrunite. • Pentru identitate de rațiuni -> situația medicamentelor ne-autorizate: art. 699(1) din Legea nr. 95/2006: Pentru rezolvarea unor nevoi speciale se pot exclude de la aplicarea prevederilor prezentului titlu medicamentele furnizate pentru a răspunde comenzilor nesolicitate, dar făcute cu bună-credinţă, conform specificaţiilor unei persoane calificate autorizate, şi destinate pacienţilor aflaţi sub responsabilitatea sa directă. Condiţiile de excludere se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii publice. [implementat conform art. 5(1) din Directiva 2001/83] • Decizia C-185/10 Comisia Europeană v. Republica Polonă tratează chestiunea compatibilității dintre prevederile art. 5(1) din Directiva 2001/83 de instituire a unui cod comunitar cu privire la medicamentele de uz uman și posibilitatea comercializării de medicamente ne-autorizate pentru punere pe piață în cazul în care sunt mai ieftine decât cele autorizate existente pe piață. 11/4/2020

III. Prescrierea de medicamente off-label. (2) • Noțiunea „nevoi speciale” se referă exclusiv la situații individuale justificate de considerente medicale și presupune că medicamentul este necesar pentru a răspunde nevoilor pacienților. • Condiția ca medicamentele să fie furnizate ca răspuns la o „comandă loială și nesolicitată” înseamnă că medicamentul trebuie să fi fost prescris de medic în urma unei examinări efective a pacienților săi și numai în temeiul unor considerente terapeutice. • Derogarea prevăzută de această dispoziție nu poate privi decât situații în care medicul apreciază că starea de sănătate a pacienților săi individuali impune administrarea unui medicament pentru care nu există un echivalent autorizat pe piața națională sau care nu este disponibil pe această piață. • În cazul în care sunt deja autorizate și disponibile pe piața națională medicamente care prezintă aceleași substanțe active, același dozaj și aceeași formă precum cele pe care medicul curant apreciază că trebuie să le prescrie pentru a‑și trata pacienții, nu se poate, într‑adevăr, pune problema unor „nevoi speciale”. • Considerentele financiare, singure, nu pot conduce la recunoașterea existenței unor astfel de nevoi speciale care să poată justifica aplicarea derogării. => Utilizarea off-label ar trebui limitată la cazuri temeinic justificate din punct de vedere terapeutic: riscul presupus de folosirea unui medicament pentru o indicație terapeutică pentru care nu există autorizare (nu a trecut prin procesul de verificare al unei autorități competente în materie) este contrabalansat de beneficiile terapeutice (în special, prin comparație cu medicamentele autorizate disponibile). 11/4/2020

III. Prescrierea de medicamente off-label. (3) • Autoritatea competentă din Olanda: Utilizarea off label ar trebui permisă doar în cazul în care este cel mai bun tratament disponibil pentru pacient. Spre exemplu, atunci când nu este disponibil niciun medicament autorizat și utilizarea off-label este descrisă în literatura medicală și în ghiduri sau dacă s-a dovedit că utilizarea off-label este mai eficientă decât utilizarea produsului medicamentos autorizat pentru respectiva indicație. • Autoritatea competentă din Regatul Unit: Înainte de a prescrie un medicament off-label, asigurați-vă că această utilizare corespunde mai bine nevoilor pacientului decât alternativa autorizată. Înainte de a prescrie un medicament neautorizat sau de a utiliza off-label un medicament: asigurați-vă că există suficiente probe și/sau experiență în folosirea respectivului medicament pentru a demonstra siguranța și eficacitatea; asumați-vă răspunderea pentru prescrierea medicamentului și pentru supravegherea pacientului, inclusiv monitorizarea; înregistrați medicamentul prescris și, atunci când nu este vorba despre practica obișnuită, motivele pentru care ați decis să prescrieți acel medicament; ați putea înregistra faptul că ați discutat aceste aspecte cu pacientul. 11/4/2020

III. Prescrierea de medicamente off-label. (4) • Rezultatele unui studiu din 2012 realizat de Asociația Pacienților Irlandezi cu privire la 150 de grupuri de pacienți din 25 de țări europene: – 69% din respondenți arată că utilizarea off-label rămâne o componentă importantă a tratamentelor prescrise de doctori (în special pentru pacienți suferind de afecțiuni rare, pentru care tratamentul disponibil este limitat) – 90% din respondenți consideră că pacientul trebuie să își dea consimțământul informat atunci când îi sunt prescrise medicamente off-label. – Mai puțin de 42% dintre repondenți arată că pacienții sunt informați cu privire la potențialele efecte secundare ale unei terapii off-label. 23% dintre respondenți spun că pacienții au raportat efecte adverse atunci când le-au fost prescrise medicamente off-label. – Majoritatea respondenților consideră că elementul financiar nu trebuie avut în vedere în cazul prescrierii off-label a medicamentelor. – 72% din repondenți consideră că este necesară o reglementare solidă a utilizării off-label a medicamentelor în țara lor, iar 65% consideră că este necesară o reglementare la nivel european. 11/4/2020

IV. Rambursarea off-label. • Sunt rambursate doar acele medicamente incluse pe lista DCI-urilor de care beneficiază asiguraţii în sistemul de asigurări de sănătate, pentru o anumită/anumite indicații terapeutice. De asemenea, medicamentele sunt rambursate doar pentru acele indicații prevăzute în protocoalele terapeutice adoptate prin Ordin comun al Ministerului Sănătății și CNAS. • Potrivit unui studiu Nice din ianuarie 2012, - pe lista DCI-urilor rambursate se aflau 3 substanțe pentru indicații neaprobate. - în protocoalele terapeutice existau două utilizări off-label. • Nerambursarea utilizării off-label se justifică prin necesitatea folosirii fondurilor publice pentru subvenționarea tratamentelor a căror siguranță și eficacitate a fost dovedită și verificată inclusiv prin trecerea prin procesul de autorizare => s-ar putea avea în vedere totuși rambursarea off-label acolo unde, de fapt, utilizarea off-label este rațională (atunci când nu există un tratament aprobat eficient, existând în schimb probe și/sau experiență în folosirea off label)? 11/4/2020

Vă mulțumesc pentru atenție! razvan. dinca@razvandinca-legal. ro 11/4/2020