Utilizacin del DAI en indicaciones controvertidas Desfibrilador con

Utilización del DAI en indicaciones controvertidas. Desfibrilador con o sin tratamiento de resincronización cardiaca Dr José Martínez Ferrer Cardiología Hospital de Txagorritxu 24 -25 de Noviembre de 2006

EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS D. A. I. ESTUDIOS MÁS RELEVANTES DEFINITE AVID CIDS CONTAK CD MIRACLE ICD 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 MADIT- I CABG Path SCD He. FT 2004 2005 Companion STAT-CHF EMIAT CASH Fármacos DAI+TRC MUSTT MADIT-II DINAMIT

Prevención de muerte súbita y D. A. I. Ensayos más relevantes • Prevención secundaria (Todas las etiologías): • AVID (FV, TV sincopal, TV Hipotensión, TV FE <40%) • CASH (P. C. R. : DAI frente a fármacos) • CIDS (Similar a AVID) • Prevención primaria – Cardiopatía Isquémica: • • • CABS Patch (FE<35%, ECG promediado, Pre PAo. C) MADIT (FE<35%, IAM >3 sem, TVNS, TV sost ind EEF y no Supr) MUSTT (FE<40%, C Isq, IAM > 4 dias, TVNS, TV en EEF) MADIT-II (FE<30%, C Isq, IAM > 1 mes) DINAMIT (FE<35%, C Isq, IAM entre 6 y 40 días, Alt sist. autónomo) – Evaluación por etiologías: • DEFINITE (FE<36%, Mioc Dil no Isq, TVNS ó EV) • SCD-He. TF IC (NYHA II/III), Mioc Dil Isquémica o no, FE 35%)

Reducción de mortalidad con DAI (%) Ensayos en prevención secundaria: AVID, CASH, CIDS 80 70 60 50 40 31 30 28 20 20 10 0 AVID 1 3 Años 1. AVID Investigators. N Engl J Med. 1997; 337: 1576 -1583. 2. Kuck KH, et al. Circulation. 2000; 102: 748 -754. 3. Connolly SJ, et al. Circulation. 2000; 101: 1297 -1302. CASH 2 3 Años CIDS 3 3 Años

ACC/AHA/NASPE 2002 Guias para implantación de DAI Clase I • Parada cardiaca debida a FV o TV no debida a causa transitoria o reversible • TV sostenida espontánea en paciente con enfermedad estructural cardiaca. • TV sostenida espontánea sin enfermedad cardiaca en pacientes sin posibilidad de tratamiento médico Gregoratos G, et al. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1702 -1719.

Reducción de mortalidad con DAI (%) Ensayos de prevención primaria tras I. A. M. 80 70 60 55 54 50 40 31 30 20 10 0 MUSTT 1 27 Meses 1. Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999; 341: 1882 -1890. 2. Moss AJ, et al. N Engl J Med. 1996; 335: 1933 -1940. 3. Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002; 346: 877 -882. MADIT 2 27 Meses MADIT-II 3 20 Meses

ACC/AHA/NASPE 2002 Guias para implantación de DAI Clase I • Pacientes con TVNS con Card. Isquémica, infarto previo, disfunción de VI y FV ó TV inducibles en EEF no suprimibles con antiarrítmicos clase I Clase IIa • Pacientes con FEVI <30% al menos 1 mes tras IAM y 3 meses tras revascularización coronaria quirúrgica (criterios MADIT-II) Gregoratos G, et al. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1702 -1719.

E. S. C. Guías de actuación clínica del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica 2005 • El implante de DAI es recomendable para aumentar la supervivencia en pacientes supervivientes de parada cardiaca o TV sostenida mal tolerada o asociada a FE deprimida (Clase I, nivel A) • El implante de DAI es razonable en pacientes sintomáticos seleccionados con FE 30 -35%, tras 40 días post IAM, con ttº médico óptimo para reducir la incidencia de muerte súbita (Clase I, nivel A)

Intención de tratar y mortalidad

Incidencia y número total de muerte súbita según poblaciones específicas GRUPO Población general Alto riesgo de enfermedad coronaria Con evento coronario previo F. E. < 35%, I. C. C. Población SCD-He. FT P. C. R. previa extrahospitalaria Indicación Clase I (NASPE) I. A. M. previo, F. E. baja y Taquicardias Ventriculares 0 5 10 15 20 25 30 Incidencia de muerte súbita (% en el grupo) Myerburg RJ in Braunwald`s Heart Disease; page 742, 1997 0 100, 000 200, 000 300, 000 No. total de muerte súbita por año

EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS ESTUDIOS DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA Estudio In. Sync (EU, Canada) Cazeau 1ª estimulación con MP estandar y electrodo transvenoso MUSTIC Contak CD Path-CHF I 1994 1995 Bakker Estimulación biventricular en fallo con derivación epicárdica en V. Izdo 1996 CARE-HF PAVE Miracle 1997 1998 1999 Path-CHF II 2000 2001 2002 PAC-MAN 2003 Companion Registro Italiano In. Sync Believe

Criterios de inclusión & Fecha de inicio de los estudios aleatorizados controlados NYHA QRS Ritmo DAI Inicio III, IV 130 Sinusal No 1998 MUSTIC SR III 150 Sinusal No 1998 MUSTIC AF III 200* FA No 1998 PATH CHF III, IV 120 Sinusal No 1995 CONTAK CD II-IV 120 Sinusal Si 1998 MIRACLE ICD II-IV 130 Sinusal Si 1999 PATH CHF II III, IV 120 Sinusal No 1998 CARE HF III, IV 120† Sinusal No 2001 COMPANION III, IV 120 Sinusal Si 2000 MIRACLE *VD QRS estimulado † Criterios basados en ECO para QRS < 150 mseg FE de VI 35% y dilatación de VI para todos los estudios

Consecuencias del TRC en ensayos iniciales Ensayo número NYHA PE 6 m Cd. V F. E. PATH-CHF N: 41 + + + Insync N: 103 + + Insync ICD N: 84 + + MUSTIC N: 67 + + ± MIRACLE N: 453 + + MIRACLE ICD N: 364 + ±

El TRC reduce costes hospitalarios Admis Días Belfast Irlanda 2 (n=22) Días x I. C. -79% -96% Brescia Italia 3 (n=30) -93% (total) Alava España 7 (n=26) -71% MIRACLE 4 (n=453) -77% -86% -77% Karolinska Suecia 1 (n=16) MUSTIC 5 (n=67) PATH-CHF 6 (n=41) 1. 2. 3. 4. Braunschweig F, et al. Eur J of HF 2(2000) 399 -406 Dixon LJ, et al. ESC 2002 Abstract 79 Curnis A, et al. Pharmacoeconomics in Press Abraham WT, et al. NEJM 2002; 346: 1845 -1853 5. Cazeau S. NEJM 2001; 344: 873 -80 6. Auricchio A, JACC 2002; 39: 1895 -1898 7. Martinez J. REC 2003; 56 (2): 10.

EL ESTUDIO CARE-HF Curva de aceptabilidad coste-efectividad 1. 0 0. 8 Probabilidad (TRC es 0. 6 coste-efectiva) 0. 4 0. 2 0. 0 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 Disponibilidad a pagar coste incremental (£) por AVAC

TRC disminuye el gasto hospitalario € 12. 784 por paciente por año € 9. 663 por paciente por año Curnis A, et al. Pharmaco. Economics 2003; 5: 11 -22 Brescia Italia (n=30)

CARE-HF Prolongación del estudio Efectos de TRC en la mortalidad de todas las causas 1. 00 Hazard Ratio 0. 60 (95% IC 0. 47 a 0. 77; P<0. 0001) Supervivencia 0. 75 TRC Seguimiento medio 0. 50 Seguimiento medio 36. 4 meses (rango 26. 1 a 52. 6) Grupo TRC, muertes = 101 (24. 7%) Grupo de tratamiento médico, muertes = 154 (38. 1%) 0. 25 0. 00 Tratamiento médico 0 TRC 409 Tratamiento médico 404 400 383 372 800 1200 Tiempo (días) 358 331 338 298 209 178 85 63 1600 9 6

CARE-HF Prolongación del estudio Mortalidad por progresión de insuficiencia cardiaca 1. 00 TRC Tratamiento Médico Supervivencia 0. 75 Hazard Ratio 0. 55 (95% CI 0. 37 to 0. 82; P=0. 003) 0. 50 0. 25 0. 00 TRC = 38 Muertes IC (9. 3%) Tratamiento médico = 64 muertes IC (15. 8%) 0 400 800 Tiempo (días) 1200 1600

Indicaciones de TRC. Medicina Basada en la Evidencia Pg 30: El TRC debe considerarse en pacientes con FE deprimida y asincronía ventricular (NYHA III-IV) a pesar de tratamiento médico óptimo para mejorar síntomas (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A), hospitalizacion (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A) y mortalidad (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)

Sinus rhythm

Mortalidad P<0. 04

PE de 6 min según CC y FE Estudio PAVE Doshi R. J Cardiovasc. Electrophysiol. 2005; 16: 1160 -1165

Indicaciones de DAI sin TRC –Prevención secundaria sin criterios de TRC –Prevención primaria (FE< 35% y más de 1 mes) pero…: –Sin ICC (Clase clínica I-II) –Sin Asincronía (ECG ni ECO) –Criterios límite pero sin ttº médico previo

Indicaciones de DAI con TRC 1. Prevención secundaria + Criterios de TRC 2. (Madit I) 1. FE<35% 2. IAM > 4 semanas 3. TVNS y TV inducible Pg 30 -31: 4. Clase clínica III-IV + TTº médico óptimo 5. QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+) 6. DTD >de 30 un mm/m 2 -La implantación DAI en combinación con TRC debe 3. (Madit considerarse en. II) pacientes que permanecen sintomáticos con 1. FE<30% fallo cardiaco severo, NYHA III-IV con FE<35% y QRS > 120 2. IAM > 4 semanas mseg para 3. mejorar la morbilidad la mortalidad (Clase IIa Clase clínica III-IV + TTº y médico óptimo nivel B). 4. QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+) 5. DTD > 30 mm/m 2 4. (SCD- He. TF) 1. 2. 3. 4. 5. FE<35% Cualquier etiología Clase clínica III + TTº médico óptimo QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+) DTD > 30 mm/m 2

Indicaciones de TRC sin DAI – Indicación de TRC + DAI pero mal pronóstico (1 año). – Indicación tipo PAVE y FE en torno a 45 -35%. – Indicación parcial de TRC e indicación de estimulación con marcapasos Rev Esp Cardiol 2005; 5: 46 B-52 B JACC 2006; 48 (5): 1064 -1108

No utilizaría TRC en: –Pacientes con clase clínica I –Pacientes sin asincronía ( QRS ó ECO) –Pacientes con tratamiento subóptimo –Pacientes sin 1 mes de evolución tras IAM –Pacientes sin FE < 35% (aproximadamente)

Factores de confusión –¿qué hacer con los pacientes en FA? –¿y con los pacientes con qrs estrecho? –¿Es lo mismo qrs<120 con ECO(+) que >150 mseg? –¿Tenemos que evitar los pacientes en CC II/IV? –¿La reducción de muerte súbita del DAI se mantiene en pacientes con TRC?

Evolución de la F. E. y Clase Clínica, comparación R. S. vs ACx. FA Δ 4. 64± 10. 9 Δ 5. 73± 7. 26 Δ -1. 67± 1. 27 R. S. ACx. FA R. S. Pre TRC Post TRC Δ -1. 21± 1. 05 ACx. FA

Comparación evolutiva de la mortalidad entre pacientes con TRC en Ritmo Sinusal y en ACx. FA % supervivencia Mortalidad/año Total 9. 75% R. S. 4. 59% ACx. FA 14. 66% meses

Comportamiento similar en mejoras en pacientes con ICC refractaria, FE< 35%, evidencia ECO de asincronía Intra e Inter con QRS > 120 mseg vs QRS <120 mseg 546± 277 dias QRS>120 n: 38 Pre qrs<120 n: 14 Pre Post QRS/qrs I. M. cm 2 DTD DTS FE 6. 9 3. 8 77± 10 64± 10 22± 4. 6 71± 10 58± 11 33± 5. 4 7. 5 4. 5 N. S. 71± 9 65± 8 N. S. 61± 8 55± 8 N. S. 24± 5 33± 5. 9 N. S. La mejora a > 6 meses (546± 277 días) fué similar en ambos grupos) Achilli JACC 42 (12) 2003: 2117 -2124

Prevalencia de asincronía en pacientes con ICC frente a control Valor de corte Control qrs QRS Ts Ts-SD TE >100 >32. 6 >100 0% 3% 0% 51% 43% 46% 73% 64% 69% TE-SD >30. 1 2% 43% 73% Control con qrs: p<0. 001 qrs con QRS: p<0. 03 Los pacientes con ICC y QRS estrecho presentan criterios de asincronía ventricular en torno a un 45% Yu CM, Lin H, Zhang Q and Sanderson JE. Heart 2003; 89: 54 -60

CARE-HF Prolongación de estudio Evaluación de muerte súbita 1. 00 TRC Supervivencia 0. 75 Hazard Ratio 0. 54 (95% CI 0. 35 to 0. 84; P=0. 006) Tratamiento Médico 0. 50 0. 25 0. 00 TRC = 32 muertes súbitas (7. 8%) Tratamiento médico = 54 muertes súbitas (13. 4%) 0 400 800 Tiempo (días) 1200 1600