Utilit dei markers biologici dei parametri invasivi e

Utilità dei markers biologici, dei parametri invasivi e non invasivi: come, quando monitorarli (esami di laboratorio, Swan Ganz, ECO) R. Paino 3° Servizio di Anestesia e Rianimazione Dipartimento Cardiologico - AO Niguarda - Milano

Shock cardiogeno I. C. (Indice Cardiaco) < 2 l/min/m 2 Ipotensione arteriosa sistemica Alte resistenze sistemiche 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno Possibile coesistenza di: • Ipovolemia • Risposta infiammatoria sistemica • Sepsi 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno Ridotta performance cardiaca (contrattilità, ritmo): • ipoperfusione d’organo persistente • “energy failure” cellulare • danno multiorgano (MSOF) • exitus 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno Obiettivo principale: • ripristinare il flusso ematico tissutale • “ l’ossigenazione tissutale • minimizzare il danno d’organo 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno Quale è il gold standard per valutare la perfusione tissutale e l’efficacia del trattamento ? 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

“The essence of knowledge is, having it, to apply it; not having it, to confesse ignorance” (Confucius) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno Quale monitoraggio? • Valutazione clinica • Monitoraggio incruento • EGA artero-venosa • Catetere di Swan Ganz (1970)(SVO 2; DO 2/VO 2) • Lattato ematico • ECOcardio • Biomarkers (IL-1 ra, IL-8. TNF-a) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno Essenziali per l’immediata impostazione terapeutica: • inquadramento clinico-anamnestico • ECOcardio 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno in cardiomiopatia dilatativa 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno e tamponamento cardiaco 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata e Ipertrofia ventr. sinistra 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno Consumo di O 2 tissutale (VO 2) Dipendente strettamente dal trasporto ematico. Non esistono depositi di O 2. 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Consumo di O 2 tissutale (VO 2) Cervello Cuore D. Splancnico Reni M. scheletrico Cute VO 2 (ml/min) Portata/VO 2 52 34 83 19 57 12 Tot. 257 16 9 20 72 17 40 Da: C. W. Bryan-Brown, S. M. Ayres. Oxygen transport and utilization. 1987 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Consumo di O 2 tissutale (VO 2): Cuore Portata/VO 2 = 9 Utilizza la maggior parte dell’O 2 disponibile In caso di aumentato di VO 2 necessita di maggior trasporto (supply dependent) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Consumo di O 2 tissutale (VO 2): Rene Portata/VO 2 = 72 Flusso ematico sovradimensionato per l’utilizzo di O 2 Può estrarre più ossigeno con minore necessità di variazioni di flusso (supply independent) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno La misura di: indice cardiaco differenza a-v in O 2 (Ca. O 2 -Cv. O 2) sono scarsi indicatori della perfusione distrettuale 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Trasporto di ossigeno (DO 2) IC x 13. 4 x Hb x Sa. O 2 IC = indice cardiaco; Hb = emoglobina; Sa. O 2 = saturazione arteriosa in O 2 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Relazione DO 2/VO 2 ml/min Dipendenza dal trasporto ! Non dipendenza dal trasporto 250 8 -10 DO 2 ml/min x kg

Shock cardiogeno Interventi sul trasporto di O 2 ai tessuti 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Edema alveolare Ipossiemia Pa. O 2 < 60 mm. Hg 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Relazione fra Sa. O 2 (%) e Pa. O 2 (mm. Hg) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Relazione fra Sa. O 2 (%) e Pa. O 2 (mm. Hg) Sa. O 2 (%) Pa. O 2 (%) 98 100 90 60 75 40 50 27 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno EGA (emogasanalisi arteriosa) p. H Pa. CO 2 Pa. O 2 Sa. O 2 Ht Hb Lattato 7. 34 26. 3 85. 8 97. 3 35 11. 4 7. 7 Frequenza respiratoria 36 atti/min. assistenza respiratoria meccanica 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno EGA (emogasanalisi venosa) SVO 2 da catetere venoso centrale differenza v-a in CO 2 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno EGA (emogasanalisi arteriosa e venosa) differenza v-a in CO 2: v. n. 5 mm. Hg Aumentata nella ipoperfusione tissutale 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Sv. O 2 • Saturazione di Hb per O 2 • Sangue venoso centrale o polmonare. • Valore normale 70% ± 5 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Sv. O 2 Esprime il bilancio fra trasporto e consumo Sv. O 2 normale = trasporto > del consumo Sv. O 2 bassa = trasporto < del consumo 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Lattato nel sangue In anaerobiosi tissutale (ridotto trasporto di O 2) la produzione di lattato aumenta. 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Lattato nel sangue Valore normale di 2 m. Mol/l La normalizzazione precoce post shock è segno prognostico positivo. 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Lattato nel sangue Lattato medio giornaliero in 65 paz. con bassa portata cardiaca postoperatoria. A 36 ore i paz. che sopravviveranno dal danno multiorgano mostrano valori normalizzati 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Iperlattacidemia (> 2 m. Mol/l) Acidosi metabolica (p. H < 7. 37) Iperventilazione compensatoria Pa. CO 2 < 30 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

CO 2 + H 2 O H+ + HCO 3 - 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Sindrome da bassa portata Shock cardiogeno Catetere di Swan Ganz Guida per interventi correttivi su: • espansione volemica • supporto inotropo con catecolamine • modulazione dei farmaci vasodilatatori 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno Ruolo dei biomarkers umorali Lo stato di ipoperfusione aumenta il rilascio dei mediatori dell’infiammazione tissutale. 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno Ruolo dei biomarkers umorali “In early severe sepsis and septic shock, within the first 3 hrs of hospital presentation, distinct biomarker patterns emerge in response to hemodynamic optimization strategies”. E. P. Rivers et al. The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2007; 35: (9) 2016 -2024 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

E. P. Rivers et al. The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2007; 35: (9) 2016 -2024

Shock cardiogeno • Precoce valutazione • Precoce impostazione terapeutica • Ripetute valutazioni • Ripetuti interventi correttivi • Intervallo di opportunità (“golden hours”) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno Quale è il gold standard per valutare la perfusione tissutale e l’efficacia del trattamento ? 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno • Pressione di perfusione • T. farmacologica adeguata all’inquadramento cardiaco • Ottimizzazione del DO 2 • Lattacidemia 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))

Shock cardiogeno “A large oxygen debt cannot be repaid to the patient but only to his survivors (Frank Gollan) 3° Servizio di Anestesia e Unità di Cure Intensive Cardio. Toraciche - AO Niguarda - Piazza Ospedale Maggiore 3 - Milano (Italy))