UTILIDAD DE LA ORINA DE 24 HORAS EN

UTILIDAD DE LA ORINA DE 24 HORAS EN ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO I CONGRESO REGIONAL ANALISTAS CLINICOS DE EXTREMADURA

INCONVENIENTES ORINA 24 HORAS - - Rechazo por el paciente (incomodidad, trabajo, almacenamiento, transporte) Recogida incompleta o incorrecta Recipiente “inadecuado” Dificultad en niños Resultados modificables por la ingesta total de líquidos y otros factores

PANCREAS Albuminuria: Anual desde diagnóstico en DM-2 y desde 5 años en DM-1. Falsos +: ITU, ejercicio, fiebre, ICC, HTA, hiperglucemia. Variación excreción día a día. 2/3 muestras + en 6 meses. - Relación albúmina/creatinina en muestra aislada - Albúmina en orina 24 h - Muestra minutada (4 horas o noche)

- Estrecha correlación albúmina/creatinina 1ª orina o casual, con la albuminuria en 24 horas, gold standard en los 90 (Nathan, Zelmanovitz y Schwab, Diabetes Care 1987, 92 y 97). - Ventajas: no requiere orina 24 h o 1ª mañana, + sencilla, barato, < influencia por factores externos y + fácilmente repetible. - Falsos +: Caquexia ↓ excreción creatinina. - Falsos - : ↑ excreción creatinina en culturista

- IDF 05: tira reactiva proteínas. Si +: Proteínas /creatinina y si - : albúmina/creatinina (“método de detección preferido”). - ADA 06: Albúmina/creatinina en orina casual es el método preferido. Los otros 2 son “raramente necesarios”. - Creatinina plasma anual para “estimar” el aclaramiento

HIPOFISIS Diabetes insípida: poliuria hipotónica (<250 m. Osm/kg) central o nefrogénica. DD con polidipsia 1ª. Precisa medir el volumen total de 24 horas (> 3 l. ) La osmolalidad urinaria se realiza en muestras aleatorias u horarias en el test de deshidratación. ADH plasmática: valores solapables con polidipsia 1ª crónica

Síndrome de Cushing (SC): - Diagnóstico clásico: excreción urinaria 24 horas de 17 hidroxicorticosteroides (↓ sensibilidad y especificidad, interferencias, incluye metabolitos 11 DOC, en desuso). 17 -cetosteroides: mide + metabolitos del cortisol, pero otros que no. Resultados similares a 17 OHCS. Obsoleto. Test de screening de 1ª línea (“ninguno test único”) - Supresión con 1 mg dexametasona (cortisol < 1. 8 µg/dl): evita errores orina 24 h. No útil en SC intermitente. ↑ sensibilidad, ↓ especificidad. Falsos + : obesidad, estrógenos y fármacos inductores, hospitalizados, pseudo. Cushing. Fácil y bajo coste.

- Cortisol libre urinario 24 h (>3 x límite normal): medida integrada del libre en plasma. 2 -3 determinaciones (errores, intermitente, 10% 1ª normal). Mejor en SC cíclico y falsos + de DXM. Falsos –: Insuf. Renal. Falsos +: pseudo. Cushing, diuresis > 3 l (↑ CLU hasta 64%). - Cortisol salivar nocturno: ↑ correlación con el plasmático libre. Estable 1 semana, independiente de la cantidad de saliva. ↑ sensibilidad y especificidad. Sencillo. Util en SC cíclico (x 3). Excluye CLU dudosos. Precisa + estudios, disponibilidad y valores referencia. - Cortisol plasmático nocturno (>7. 5 µg/dl): ingreso.

PARATIROIDES Hiperparatiroidismo 1º: hipercalcemia con PTH inapropiadamente elevada. - Calciuria en orina 24 horas: Útil, pero no imprescindible en el diagnóstico (40% elevada, > 400 mg/d), sí en el DD con hipercalcemia hipocalciúrica familiar (<100 mg/d). Criterio de tratamiento quirúrgico. - En desuso (tras la aparición de la determinación de PTH): AMP cíclico, aclaramiento de fósforo, reabsorción tubular fosfato, índice de excreción de fósforo (orina 24 horas).

NIH Workshop sobre el Hiperparatiroidismo 1º asintomático (2002): La cirugía paratiroidea está indicada si: …/… n Hipercalciuria > 400 mg/d con su dieta habitual. n Aclaramiento de creatinina ≤ 30% del ajustado para su edad.

TIROIDES Yoduria 24 horas: Sólo en estudios poblacionales o en investigación (enfermedades por exceso de exposición o déficit de ingesta de yodo, niños y embarazadas). Se considera endemia una yoduria media < 100 µg/l. Se puede medir en orina aislada y extrapolar a 24 horas.

SUPRARRENALES Hiperaldosteronismo 1º: HTA severa o sugestiva de 2ª, hipopotasemia inexplicada y alcalosis metabólica. Screening: cociente aldosterona plasma/ARP >30 (con aldosterona > 15 ng/dl), ambulatorio, con medicación habitual (no espironolactona) y sin estimulación postural. Potasio orina 24 h: pérdida inapropiada de potasio (>30 meq/d). Muy usado en el pasado, hoy no imprescindible. Descarta otras causa de hipopotasemia (vómitos, diarrea).

Diagnóstico de confirmación: - Test supresión aldosterona con Cl. Na oral 3 días: medir sodio en orina 24 h (> 200 meq) y aldosterona orina 24 h > 14 µg/d. Ingreso: Vigilancia estricta TA, potasio y recogida orina. - Suero salino 2 l IV en 4 h: aldosterona plasma > 10 ng/dl. Ambulatorio.

Feocromocitoma: HTA, cefalea, taquicardia, sudoración. Diagnóstico “clásico”: VAMA orina 24 h. ↓ sensibilidad y especificidad. Diagnóstico actual: sin consenso. - Catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en orina 24 h (Ad, NA, DA, Met y Nmet). Se y Esp 98% (Clínica Mayo 03). Falsos +: metildopa, β-, contrastes, tricíclicos, antipsicóticos, IMAO, enfermedad. x 2 catecolaminas y > 900µg Nmet / > 400 µg met. Precisan HCl para estabilizarlas. Sugerido en combinación

- Metanefrinas fraccionadas libres en plasma: ¿test de 1ª línea? Simple. Reposo y decúbito. Sensibilidad 97 -100% (la + sensible). Esp 85 -89% (< en > 60 años? ), VPN ↑ (excepto preclínico y estrictamente secretor de dopamina). Sí para casos de ↑ sospecha clínica y niños. ¿Determinar dopamina 24 h? Previamente por HPLC o cromatografía gas líquido.

- Medición por inmunoensayo enzimático: + accesible, gran eficacia diagnóstica, no interferencias farmacológicas. Se 100%, Esp 99, 1%. “Alternativa válida a las determinaciones urinarias”(Casals). n=118 Casals, Endocrinología y Nutrición 05 (Clinic).

- Pacientes de NO alto riesgo (triada, HTA paroxística): test inicial metanefrinas fraccionadas en orina (similar Se, > Esp que plasma). - Incidentaloma adrenal: catecolaminas y metanefrinas fraccionadas 24 h. -Pacientes de alto riesgo (MEN 2, von Hippel-Lindau, feocromocitoma ya intervenido, paraganglioma): 1º test metanefrinas fraccionadas libres en plasma.

TUMOR CARCINOIDE - Los procedentes del intestino anterior (bronquios, timo, estómago-yeyuno) excretan 5 OHtriptófano y serotonina. - Los procedentes del intestino medio (íleon-colon, páncreas, biliar) excretan serotonina a sangre y 5 HIAA por la orina. Producen síndrome carcinoide. 5 HIAA orina 24 h: Se 75%, Esp 90 -100%. > 100 mg/24 h (>30 sospecha). Screening + empleado. Falsos +: dieta rica en serotonina, fármacos, enfermedades intestinales. Orina protegida de la luz y del calor. Si valor dudoso medir serotonina en sangre total, urinaria o plaquetaria (< interferencias dieta).

Resorción ósea (mediciones urinarias): -Calciuria 24 h: depende de otros factores. -Hidroxiprolina: refleja degradación colágeno óseo y otros tejidos. Depende de la dieta (ayuno). -“Crosslinks” del colágeno: no dependen de dieta. Específicos. Deoxipiridolina(DPD) total (la + usada), NTX y CTX son costosas. DPD libre, NTX y CTX se pueden medir en suero. CTX y NTX tienen > Se y Esp que DPD. Las mediciones en orina son en ayunas, 2 h ayuno o 24 h. Buena correlación ayunas/24 h (Uebelhart JCEM 91 y Garnero JBMR 94). Escasa utilidad clínica.

Nefrolitiasis. Factores predisponentes basales en orina 24 h (2 -3 orinas, 2 -3 meses tras litiasis, dieta habitual): -Calciuria ↑ (> 250 -300 mg/d) -Uricosuria ↑ (> 600 -800 mg/d). -Citraturia ↓ (< 320 mg/d) -Volumen total orina↓ (<1 l) -Oxaluria ↑: (> 45 mg/d) -Magnesiuria ↓: (< 50 mg/d) -p. H ↑/↓ En el sedimento determinar el tipo de cristal.

Evaluación de las hipercalciurias: - Basales orina 24 h - Repetir calciuria 24 h tras dieta restringida en calcio (400 mg/d), sodio (100 meq/d) y oxalato. - Determinar calcio y creatinina en orina de 2 horas, tras 12 h de ayuno (< 0. 11 mg/dl FG; cao x crp/cro) - Determinar calcio y creatinina en orina de 4 h post sobrecarga oral de calcio (<0. 2 mg/mg creat)

Se recomienda la evaluación completa (orina 24 h) si: - Litiasis múltiples Fuerte historia familiar Recurrentes Aumento de tamaño de previas No consenso en 1º episodio único (¿sólo si alto riesgo recurrencias? )

CONCLUSIONES n n Las mediciones en orina de 24 h presentan numerosos inconvenientes. Se tiende a su sustitución por mediciones en orinas aisladas, cocientes o nuevas determinaciones plasmáticas con similar fiabilidad diagnóstica. Siguen vigentes (¿discutidas? ) en orina de 24 h: Iones, úrico, función renal, CLU, catecolaminas y metanefrinas fraccionadas, 5 HIAA, citrato y oxalato. Están menos recomendadas o en desuso: MAU, 17 OHcorticosteroides, 17 cetosteroides, aldosterona 24 h, AMPc, parámetros de excreción del fósforo y VAMA.