Utilidad de la aplicacin del Monitoreo Ambulatorio de

Utilidad de la aplicación del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial en el paciente con diabetes. Dr. Emilio Buchaca Faxas. Hospital Hermanos Ameijeiras. Grupo de Diabetes Complicada

Prevalencia de HTA y DM en Pacientes Dispensarizados Anuario Estadístico 2003

Prevalencia de la Diabetes en Cuba (x 1000) Total 29, 2 44, 6 Anuario Estadístico de Salud en Cuba (2003)

TASAS DE MORTALIDAD BRUTA POR DIABETES MELLITUS (X 100, 000) Provincia Tasa Pinar del Río 12. 6 La Habana 15. 8 Ciudad de La Habana 23. 5 Matanzas 7. 2 Villa Clara 12. 0 Cienfuegos 20. 6 Sancti Spíritus 11. 9 Ciego de Avila 12. 5 Camaguey 16. 3 Las Tunas 15. 4 Holguín 11. 3 Granma 9. 1 Santiago de Cuba 11 Guantánamo 8. 7 Isla de la Juventud 33. 4 Anuario Estadístico de Salud en Cuba (2003)

Coexistencia HTA – DM y Riesgo Vascular HT A Complicaciones Macrovasculares Stroke EAC ICC EVP Mortalidad Cardiovascular Efecto Sinérgico DM Complicaciones Microvasculares Retinopatía Nefropatía Neuropatía Riesgo complicaciones Cardiovasculares Diabetes and Cardiovascular Disease Review. Hypertension in Diabetes. ADA 2003

Estratificación del Riesgo Vascular para Establecer el Pronóstico NORMAL PAS 120 -129 ó PAD 80 -84 NORMAL ALTA PAS 130 -139 ó PAD 85 -89 GRADO 1 PAS 140 -159 ó PAD 90 -99 GRADO 2 PAS 160 -179 ó PAD 100 -109 GRADO 3 PAS 180 ó PAD 110 Sin FRC adicionales Riesgo de Referencia Riesgo Bajo Añadido Riesgo Moderado Riesgo Alto 1 ó 2 FRC adicionales Riesgo Bajo Añadido Riesgo Moderado Riesgo Muy Alto 3 ó más FRC, ó Diabetes o LOD Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Procesos Clínicos Asociados (PCA) Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años: < 15% 15 -20% 20 -30% > 30% [ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011 -1053]

Riesgo de muerte en diabéticos y su relación con otros factores de riesgo vascular Mortalidad CV ajustada x 10, 000 personas-años 140 120 Diabetes No diabetes 100 80 60 40 20 0 Ninguno Solo dos Factores de riesgo *Colesterol >200 mg/dl, tabaco, TAS >120 mm. Hg Adaptado de Stamler J et al Diabetes Care 1993; 16: 434 -444. Los tres

Ritmo de la tensión arterial 20/15 mm. Hg Lesión órgano diana Hipertensos 10 -20% Normotensos Eventos CV Michael Schachter Br J Cardiol 11(4): 287 -290, 2004

MAPA y Diabetes Mellitus Non-Dippers P< 0, 05 P< 0, 01 DM tipo 1 Normotensos. Normoalbuminuria Reducción TA noche/día Gilbert P. Diabetes Care, 17, (8) 824 -827, 1994

Variación circadiana de la tensión arterial Mecanismos reguladores • Nucleo supraquiasmático de hipotálamo anterior. • Melatonina como principal hormona. • Sistema nervioso autonómico y sistema Renina- angiotensina-aldosterona. • Implicaciones cronoterapéuticas. Michael Schachter Br J Cardiol 11(4): 287 -290, 2004

Disfunción cardiovascular y Diabetes Mellitus 1 - Cambios del ritmo cardíaco. 2 - Hipotensión postural. 3 - Intolerancia al ejercicio. 4 - Inestabilidad perioperatoria. 5 - Disfunción ventricular izquierda. 6 - Infarto silente del miocardio e isquemia. Diabetes Care 26: 1553 -1579, 2003

NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDIOVASCULAR Diagnóstico: X Pruebas de función autonómica cardiovascular. - Clásica Vfc en reposo y ortostasia Seis respiraciones profundas, Maniobra de valsalva. - No clásicas Vfc en 24 horas, Control de la TA en 24 horas, Escintigrafía con metayodobencilguanidina.

Diagnóstico de Enfermedad Coronaria Diabetes Mellitus Neuropatía Autonómica Definida sí no Seguimiento Edad : > 35 años Tiempo de evolución 25 años Seguimiento Mayor o igual Menor Descartar EAC Nivel Evidencia ? ADA CONSENSO MIAMI Diabetes Care 1998; 21(9): 1551

Hipotensión Ortostática Diabetes Mellitus Caída de > 30 mm. Hg de TAS • Neuropatía simpática de vías vasomotoras eferentes. • Afecta vasculatura esplácnica, fundamentalmente. • Disminución de liberación de noradrenalina. • Supresión de taquicardia refleja y del gasto cardíaco. Mareos, fatigas, debilidad, cervicalgia y visión borrosa Aaron I. Vinik Semin Neurol 23(4): 365 -372, 2003

Ritmo Circadiano de la Tensión Arterial Diabetes tipo 2 Normotensos 33% con ritmo revertido (pico nocturno) • Mayor prevalencia de Neuropatía Autonómica (hipotensión postural p<0, 001). • Mayor prevalencia de nefropatía manifiesta (p< 0, 05) Nakano S. Diabetes Care, 14, (8) 707 -711, 1991

Control de Presión en los Hipertensos Diabéticos en Tratamiento Antihipertensivo Estudio Controlpres 2001 Estudio PRESCAP 2002 (PA <130/85) n= 583 n= 2. 749 13, 9% 86, 1% Control 13, 2% 86, 8% No control [Llisterri et al. Med Clin (Barc) 2004; 122: 165 -171] Control No control [Coca A. Hipertensión 2002; 19: 390 -399]

Diabetes e Hipertensión Particularidades • Objetivo más estricto: 130/80 mm. Hg • Necesidad de tratamiento combinado. • La obesidad se asocia a resistencia a los hipotensores. • Mayor variabilidad de la TA minuto-minuto. • Mayor asociación a Nefropatía. • Mayor asociación a Neuropatía autonómica. Michael L. Tuck Diabetes Care 26: 534 -535, 2003

UKPDS: HTA y eventos relacionados con DM RRR 24% p=0. 0046

Terapia Antihipertensiva en DM Estudio Micro HOPE y SECURE N = 3577 Ramipril 10 mg Placebo -2. 4 mm Hg (PAS) -1 mm Hg (PAD) VS 25 % Eventos CV 24 % Mortalidad 16 % Comp. Microvasc. 22 % Riesgo Nefropatía Progresión GIM Carótida HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253– 9 Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, Doris C, Yi Q, Smith S, et al. SECURE, Circulation 2001; 103: 919– 25

Estudio PERSUADE Perindopril Substudy in Coronary Artery Disease and Diabetes RRR % (N=1502) NNT=27 Muerte CV +IMA p=. 002 Am. College of Cardiology Annual Scientific Session 2004

Diabetes e Hipertensión Tratamiento combinado vs monoterapia Hipotensión Ortostática: 1, 3% en LST/HCTZ

Hipertensión Bata Blanca Diabetes- Proteinuria P< 0, 05 de HBB IC 95% 10 -42 TA Oficina Nielsen FS. et al. Diabetes Care, 20, (5) 859 -863, 1997

Control de Presión y Progresión de la Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2 PAM (mm. Hg) 0 95 98 101 104 107 FG (m. L/min/año) -2 110 113 116 119 r = 0. 69; p < 0. 05 -4 -6 HTA no tratada -8 -10 -12 130/80 130/85 140/90 -14 [Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646 -661]

¡Diabetes: la causa más común de IRC! Diagnóstico primario al inicio de la diálisis No. De pacientes en diálisis (miles) Otros 10% Glomerulonefritis 13% 700 Diabetes 50. 1% 600 No. de paciente 95% CI Hipertensión 27% 500 400 300 520, 240 281, 355 200 243, 524 100 0 1984 1988 1992 1996 r 2=99. 8% 2000 2004 2008 United States Renal Data System 2000

Ritmo Circadiano de la TA Nefropatía Diabética Diabetes tipo 1 Normoalbuminúricos No-Dippers (TA promedio < 12%- Diastólica <14 %) • • • > grosor de la MBG. > Volumen de matriz mesangial. > Filtrado glomerular. > FC en la noche. > Hb. A 1 c Torbjörnsdotter TB. Diabetes Care 27: 510 -516, 2004

Nefropatía Diabética Estadio Características Normoalbuminuria EUA normal (<20 ug/min) Microalbuminuria ↑EUA (20 -200 ug/min) Nefropatía Diabética Incipiente MA persistente (2 de 3 muestras en 6 m) HTA Nefropatía Diabética Abierta Proteinuria (EUA>200 ug/min) HTA Nefropatía Diabética Avanzada Proteinuria progresiva, HTA, ↓FG, ↓Aclaramiento Creatinina Enfermedad Renal Terminal Uremia. Síndrome Nefrótico Diálisis, Tx Renal

Hipertensión Matutina Diabetes Mellitus tipo 1 P < 0, 001 Mayor prevalencia: • Nefropatía 75%. • Retinopatía (x 2). • EAC (x 4). • ECV (x 6). Kamoi K. et al. Diabetes Care 25: 2218 -2223, 2002

RECOMENDACIONES GENERALES: Para reducir y/o enlentecer la progresión de la Nefropatía: 1. Optimizar el control glucémico. (A) 2. Optimizar el control tensional. (A)

Estudio de Steno-2 Intervención multifactorial y ECV en pacientes DM tipo 2 % pac. Seguimiento 7. 8 años End-Point primario combinado: ØMuerte CV. ØIMA no fatal. ØBy-pass coronario ØAVE ØAmputación p= <6. 5% <175 <150 <130 <80 0. 04 0. 001 0. 29 0. 002 0. 21 Gæde et al. N. Engl. J. Med. 348 (5): 383, 2003 50%

Hipetensión-Embarazo-Diabetes. MAPA • Incidencia x 4 en DM tipo 1 • Mayor valor predictivo para la TAS (> 105 mm. Hg) durante la noche. • Mayores perfiles de TA durante la gestación se relacionan con Pre-eclampsia Flores L et al. Diabetes Care, 22, (9) 1507 -1511, 1999

MAPA. Utilidad en Diabetes Mellitus 1. Diagnóstico de HTA de Bata Blanca. 2. Comprobar Hipotensión Ortostática (PASEK +/-) y diferenciar de cuadros semejantes. 3. Control estricto de la TA. 4. Definir estado No-Dipper y su relación con lesión de órgano diana. 5. Hipertensión inducida por embarazo. 6. Presencia de microalbuminuria persistente.