USO SEGURO DE MEDICAMENTOS Infeccin de Vas Urinarias

USO SEGURO DE MEDICAMENTOS Infección de Vías Urinarias Julio César García Casallas QF MD Msc. Medicina Interna Farmacología Clínica Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

CASO • Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en 39. 5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION: CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA: • A. CIPROFLOXACINA • B. CEFALOTINA • C. CEFUROXIMA • D. CEFTRIAXONA • E. CEFEPIME

CASO UROCULTIVO: MUESTRA: ORINA. Recuento > 100. 000 UFC/ml, Escherichia Coli. AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA: A. AMIKACINA B. MEROPENEM C. TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL D. NITROFURANTOINA E. ERTAPENEM IMIPENEM SENSIBLE < =1 NORFLOXACINA RESISTENTE > = 16 CIPROFLOXACINA RESISTENTE > =4 NITROFURANTOINA SENSIBLE < =16 AMIKACINA SENSIBLE 16 GENTAMICINA RESISTENTE > = 16 AMPICILINA RESISTENTE > =32 CEFALOTINA RESISTENTE > =64 CEFOTAXIME RESISTENTE > =64 CEFEPIME RESISTENTE > =64 MEROPENEM SENSIBLE < = 0. 25 AMOXICILINA/ ACIDO CLAVULÁNICO INTERMEDIO 16 AMPICILINA/SULBAC TAM RESISTENTE > =32 CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64 CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64 TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE SENSIBLE < =20 CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64 CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16

Garcia JC, Perez C. Infección de vías urinarias. CUS. 2010

Introducción • 2 da causa de antibiótico empírico en primer y segundo nivel • Enfermedades infecciosas mas prevalentes • Carga económica importante • USA. Consulta 7 millones personas : 2 millones cistitis • Costos directos sobrepasan 1 billón de dólares • Causa de mas de 100. 000 hospitalizaciones anuales • 40% causa de infecciones nosocomiales

Factores Predisponentes Factores del huésped: • Patología urinaria congénita. Displasias, hipospadias y enfermedades quísticas. • Patología urinaria adquirida. a) Renal. -Traumatismo (lesiones, cirugía, biopsia). -Obstrucción (hidronefrosis, intrarrenal)

Factores predisponentes - Metabólica (acidosis tubular, nefropatía hipokalémica, nefrocalcinosis) -Tóxica (nefropatía intersticial secundaria a medicamentos). -Inmunologica (glomerulonefritis, síndrome nefrótico) Cateterismos

Factores predisponentes b) Extrarrenal I. Alteración estructural -Congénitas (valvas, estenosis del meato) -Adquiridas (cálculos, estreñimiento, embarazo) II. Alteración funcional -Reflujo uretrovesical -Reflujo vesicoureteral -Vejiga neurógena

Factores bacterianos Capacid ad adhesiva PILIS Epitelio celular PARENQUIMA RENAL

Células inflamatorias Radicales O 2, OH y H 2 O 2 y enzimas lisosómicas Daño a tejidos y formación de cicatrices Modificación permanente de la función renal

Reflujo intrarrenal de bacterias Endotoxinas bacterianas Muerte bacteriana Agregación de granulocitos Quimiotaxis (granulocitos) Obstrucción capilar Fagocitosis de bacterias Isquemia renal Liberación de superóxido Muerte de las células tubulares Inflamación intesrticial CICATRIZ RENAL Reperfusión

Patogénesis • Relación entre factores de virulencias y factores de del huésped • Ascendente, hematogena, linfática

Ascendente • Uretra: colonización bacteriana • Mujeres mayor predisposición por longitud uretra • Uso condón, relaciones sexuales, espermicidas • Enterobacterias: E. coli

OTRAS CAUSAS hematogena linfática • INFECCIONES HEMATOGENAS: ABSCESOS RENALES • TEORICO • • S AUREUS CANDIDA SALMONELLA TUBERCULOSIS • ASOCIACION EN ANIMALES CONECCION LINFATICOS URETERES Y RIÑONES • AUMENTO PRESION VEJIGA: AUMENTA FLUJO HACIA LOS RIÑONES

HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS Y EN LABORATORIOS • >10 5: UFC/ML : • PUNCION SUPRAPUBICA: INFECCION CRECIMIENTO CUALQUIER SIGNIFICATIVO CRECIMIENTO • >1 UFC • >102: MUJERES CON CUADRO SINTOMATICO • >103 HOMBRES SI >80% POR EL MISMO GERMEN

BACTERIURIA ASINTOMATICA • PRESENCIA DE BACTERIURIA O HALLAZGOS EN CULTIVOS O MICROSCOPICOS CUANTITATIVOS EN UN PACIENTE SINTOMAS URINARIOS. • PARA CONFIRMAR BACTERIURIA ASNTOMATICA SE DEBE TOMAR UN NUEVO CULTIVO > 24 HORAS CON 10 5 UFC/ML • SOLO SE TRATAN: EMBARAZO, INMUNOSUPRESION, PACIENTES A QUIEN SE VAYA A REALIZAR MANIPULACION VIAS URINARIAS, CIRUGIA MAYOR

Bacteriuria asintomática

Bacteriuria asintomática

DEFINICIONES IVU BAJA IVU ALTA • CUADRO SUGESTIVO DE CISTITIS • CUADRO SUGESTIVO DE PIELONEFRITIS • DISURIA • POLAQUIURIA • TENESMO VESCICAL • • • NO FIEBRE, NO ESCALOFRIOS, NO SIRS FIEBRE SIRS PUÑOPERCUSION POSTIVO DOLOR LUMBAR VOMITO

Ivu complicada • Grupo de pacientes que requiere manejo mas prolongado • • • Alteración anatómica de la vía urinaria Inmunosupresión Alteración metabólica : diabetes descompensada Manipulación de la vía urinaria Gérmenes resistentes hombres

IVU NO COMPLICADA • Cistitis no complicada • Mujeres sin alteración estructural de base • Riesgo para desarrollar pielonefritis no complicada

IVU RECURRENTE • MAYOR A 3 EPISODIOS EN EL AÑO • EPISODICA: MENOS DE 3 EPISODIOS EN EL AÑO • RECAIDA: recidiva de infección con el mismo germen que estaba presente antes del tratamiento. Antes de 2 semanas del tratamiento • REINFECCION: Germen diferente después de 2 semanas del tratamiento

IVU NO COMPLICADA BAJA COMPLICADA ALTA BAJA ALTA

ETIOLOGIA • Generalmente monobacteriana • E. coli 85% • Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae • Staphyloccocus saprophyticus IVU baja en la mujer con vida sexual actividad. • Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematógena. • Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo

Diagnostico • Clínica • Mujeres sintomáticas con cistitis : inicio manejo empirico • Parcial de orina • Gram de Orina • Recomendaciones toma de Urocultivo: ivu alta, complicada, recurrente, hombres, sospecha de germenes resistentes • Leucocituria + hematuria + test rápidos positivos, la posibilidad de tener IU es de 98%

Diagnostico • Nitritos: alta especificidad baja sensibilidad si la paciente es sintomática • Esterasa leucocitaria: sensibilidad 75% Especificidad 9498% IVU no complicada • • • Recomendación de realización Ecografia: IVU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica IVU alta Sospecha litiasis u obstrucción Sexo masculino niños

Diagnostico • Pacientes con sonda: 2 -7% riesgo diario de infeccion • Todos tienen bacteriuria • Si se Sospecha fiebre > 2 horas, cambios características orina, alteración estado consciencia, no otro foco • Gram de orina centrifugado • Ivu nosocomial: > 2 días de estancia o 7 días del egreso • DIABETES: ecografía en vías altas : riesgo de pielonefritis enfisematosa

Tratamiento • Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas • Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual • Corrección de hábitos intestinales (constipación) • Higiene anal hacia atrás, en la mujer • Tratar infecciones ginecológicas

Ivu baja no complicada en mujeres • Si disuria y polaquiuria >90% IVU • Manejo empírico: no urocultivo • Recurrencia, embarazo • Tiempo 3 -7 días • Siempre 7 días: embarazo, recurrencia, pacientes mayores de 65 años, diabetes • Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7 días (acidificar orina) • Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas • Fosfomicina 3 g dosis única

Ivu baja o bacteriura asintomática mujer embarazo • Urocultivo • Mínimo 7 días • Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7 días a partir del 2 trimestre • Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas

Ivu baja en hombre (complicada) • Realizar siempre cultivo • 50% IVU recurrente y 90% fiebre tienen prostatitis • Prostatitis: Tratamiento con ciprofloxacina 500 mg vo c/12 h por 28 dias • No nitrofurantoina, no cefalosoporinas • Alternativa trimetropim-sulfa (solo si esta contraindicado ciprofloxacina) • Adulto mayor (>65 años): No complicada, nitrofurantoina 100 mg vo cada 8 horas, cefalexina 500 mg vo cada 6 horas por 7 dias

Ivu alta no complicada Hospitalizar Urocultivo previo Ecografia diabeticos no complicados Evaluar según patrón de sensibilidad local Guías diferentes recomendaciones Nunca nitrofurantoina Primera eleccion: cefalotina 1 g iv cada 6 horas por 7 dias Segunda eleccion: Cefalotina 1 g iv cada 6 horas + gentamicina 240 mg dia por 7 dias • Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas • •

Ivu alta embarazo • hospitalizar • Siempre urocultivo • Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas • Ceftriaxona 2 g iv cada dia por 7 – 10 dias • Reorientar según cultivo

Ivu alta complicada • Siempre urocultivo previo • Evaluar ecografía • Primera eleccion: Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas por 14 dias (según el gérmen) • Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas + gentamicina 5 mg/kg dia en una sola dosis por 14 dias (según el gérmen) • Ciprofloxacina 400 mg iv cada 12 horas

Nosocomial • 14 días de tratamiento : siempre tomar urocultivo previo a inicio de antibiótico • ALTERNATIVAS EMPIRICAS • Riesgo de Pseudomonas : Cefepime 1 g iv cada 8 horas • Amikacina 1 g IV día • Riesgo de BLEES: Ertapenem 1 g día (no espectro Pseudomonas)

Recurrente Corregir causa de base Profilaxis: • Nitrofurantoina 50 mg v o dia por 6 meses - 1 año • Cefalexina 500 mg vo cada 12 h

Cramberry (arandano) • Evidencia en ivu recurrente en mujeres no embarazadas • Acido ascórbico

CASO • Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en 39. 5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION: CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA: • A. CIPROFLOXACINA • B. CEFALOTINA • C. CEFUROXIMA • D. CEFTRIAXONA • E. CEFEPIME

CASO UROCULTIVO: MUESTRA: ORINA. Recuento > 100. 000 UFC/ml, Escherichia Coli. AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA: A. AMIKACINA B. MEROPENEM C. TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL D. NITROFURANTOINA E. ERTAPENEM IMIPENEM SENSIBLE < =1 NORFLOXACINA RESISTENTE > = 16 CIPROFLOXACINA RESISTENTE > =4 NITROFURANTOINA SENSIBLE < =16 AMIKACINA SENSIBLE 16 GENTAMICINA RESISTENTE > = 16 AMPICILINA RESISTENTE > =32 CEFALOTINA RESISTENTE > =64 CEFOTAXIME RESISTENTE > =64 CEFEPIME RESISTENTE > =64 MEROPENEM SENSIBLE < = 0. 25 AMOXICILINA/ ACIDO CLAVULÁNICO INTERMEDIO 16 AMPICILINA/SULBAC TAM RESISTENTE > =32 CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64 CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64 TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE SENSIBLE < =20 CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64 CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16

El uso seguro de antimicrobianos esta en nuestras manos

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