Uso racional de antimicrobianos Wlleke Clementino Sleegers Aula
Uso racional de antimicrobianos Wílleke Clementino Sleegers Aula para residentes do HRAS/SES/DF 12 de setembro de 2008 www. paulomargotto. com. br
Para refletir n n n n Penso antes de prescrever um antimicrobiano (ATM)? Procuro me atualizar sobre ATM? Acho que ATM é só para o infectologista? Acho que os ATMs são a solução para tudo? Lembro de pedir culturas para um diagnóstico mais preciso? Penso em “quem” estou tratando? Lembro de suspender o ATM ao término do tto ou quando não for mais necessário? SOCORRO! ATM é muito difícil!
Roteiro da aula Casos clínicos n Introdução n Resistência microbiana n Uso racional de ATM n
Caso clínico 1 n Criança, 3 anos, com encefalopatia crônica, internada na UTI há 3 meses, sem conseguir desmame de VM. No último mês vinha afebril, estável, apenas dependente de VM. Há 3 dias inicou febre alta, persistente, hipotensão e instabilidade hemodinâmica. Rx tórax- piora significativa e piora da sat O 2. - Qual o diagnóstico mais provide? - Qual (quays) ATM user? - Por quanto tempo? - Quays os germs mais frequentes na UTI?
Caso clínico 2 n Criança, 4 anos, com IVAS e amygdalate de hepatica. Use com mite frequencies Amoxicilina, mites vezes por practical medical, outros vezes por indicia da vicinal. Nested último episodic não seta responded ao tratamento. - Sera necessário internal o paciente? A uncial alternative é a chirurgic das amygdales? Sera que simper foil bem indicado o uso do ATM? - O que fazer com a vicinal?
RESISTÊNCIA BACTERIANA -Definição n Fenômeno genético relacionado à existência de genes contidos no microorganismo, que codificam diferentes mecanismos bioquímicos que impedem a ação das drogas. Importante! Uma Bactéria pode ser resistente in vitro e responder clinicamente se estiver em local de alta concentração (Ex. urina); ou o contrário.
RESISTÊNCIA BACTERIANA -Definição Resistência Natural ou Intrínseca n Caracteriza uma determinada espécie bacteriana e compõe a herança genética cromossômica do microorganismo. É um caráter hereditário, transmitido verticalmente as células filhas. Ex. : Ausência do receptor para a ação do antibiótico. Resistência Adquirida n Surgimento do fenômeno de resistência a um ou vários antibióticos numa população bacteriana originalmente sensível. Mutação / Transferência (Cromossoma, plasmídeo, bacteriófago ou transposons) Resistência Induzida n Desrepressão de genes responsáveis por uma determinada característica
Penicilina, 1940, Segunda Guerra Mundial
Cenário atual- RM n Em hospitais norte-americanos, pertencentes ao sistema NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), entre os microrganismos isolados em UTIs: – 89, 1% dos SCN (Staphylococcus coagulase negativa) e 59, 5% dos S. aureus eram resistentes à meticilina; – 28, 5% dos enterococos eram resistentes à vancomicina.
Cenário atual- RM A prevalência de MRSA em UTIs norteamericanas, quase dobrou, passando de 36, 0% para 62, 0%, entre 1992 e 2002. n Uso crescente de vancomicina- R intermediária n
Cenário atual- RM n n Na publicação do sistema NNIS de 2004, 20, 6% dos isolados de Klebsiella spp. eram resistentes a cef de 3 a. geração, significando um aumento de 47, 0%, em relação a um período anterior compreendendo cinco anos. Entre os isolados de P. aeruginosa, 31, 9% eram resistentes às cef de 3 a. geração, 29, 5% às fluorquinolonas e 21, 1% aos carbapenens, com elevação da resistência a estes antimicrobianos, respectivamente, de 20, 0%, 9, 0% e 15, 0% em relação ao período anterior.
Cenário atual- Novos ATMnenhum para Pseudomonas MR
Cenário Atual
Cenário atual - RM
A história dos medicamentos n n n n 2. 000 AC: agora, coma esta raiz 1. 000 AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece. 1. 850 DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta poção 1. 920 DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta pílula 1. 945 DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina 1955 DC: “oops”. . . Os micróbios mudaram! Agora, leve esta tetraciclina. 1960 - 1999: mais 39 “oops”. . . Agora, leve este antibiótico mais poderoso. 2. 000 DC: os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.
Resistência Microbiana n Estudos realizados por Mc Gowan, 2001, indicam explicações para a disseminação da RM: – 30 a 40% das infecções por microrganismos resistentes - transmissão cruzada- mãos PS – 20 a 25% - pressão de seleção do uso de ATM; – 20 a 25% -introdução de novos microrganismos; – 20% - outras causas.
Surgimento da Resistência n O uso de ATM promove a adaptação ou a morte dos microrganismos, em um fenômeno conhecido como pressão de seleção. Os microrganismos que sobrevivem possuem genes de resistência, que podem ser transmitidos a outros microrganismos da mesma espécie ou até mesmo, de outros espécies. n Bactérias podem trocar ou transferir genes de resistência entre elas por diferentes vias, sendo que estas podem ocorrer independentemente da replicação bacteriana
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Emergência de resistência microbiana Microrganismo sensível MIcrorganismo resistente Mutação XX Gene de transferência de resistência Microrganismo resistente
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings xx Seleção de cepas resistentes xx Exposição ao antibiótico xx Cepas resistentes raras xx xx xx Cepas resistentes Dominantes
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS
Principais mecanismos de RM Alteração de permeabilidade As bactérias utilizam esta estratégia na aquisição de resistência. Alteração específica da membrana celular externa de P. aeruginosa, pela qual o imipenem geralmente se difunde, pode excluir o antimicrobiano de seu alvo, tornando P. aeruginosa resistente ao imipenem.
Principais mecanismos de RM Alteração do sítio de ação do ATM MRSA e SCN adquiriram o gene cromossômico mec. A e produzem uma proteína de ligação da penicilina (PBP ou PLP) resistente aos β-lactâmicos, denominada 2 a ou 2‘.
Principais mecanismos de RM Bomba de efluxo O bombeamento ativo de antimicrobianos do meio intracelular para o extracelular, isto é, o seu efluxo ativo, produz resistência bacteriana a determinados antimicrobianos. A resistência às tetraciclinas codificada por plasmídeos em Escherichia coli resulta deste efluxo ativo.
Principais mecanismos de RM Mecanismo enzimático - O mecanismo de resistência bacteriano mais importante e freqüente é a degradação do antimicrobiano por enzimas Como ocorre? - Hidrolise do anel beta-lactâmico, destruindo o local de ligação às PBPs bacterianas impedindo o efeito antibacteriano.
Mecanismo Enzimático Nas bactérias Gram-negativas, o papel das β-lactamases na resistência bacteriana é complexo e extenso: n n Verifica-se a presença de quantidades abundantes de enzimas; Muitas delas inativam vários ATM β-lactâmicos, Os genes que codificam essas β-lactamases estão sujeitos a mutações que expandem a atividade enzimática e que são transferidos de modo relativamente fácil. Além disso, as β-lactamases de bactérias Gram-negativas são secretadas no espaço periplasmático, onde atuam em conjunto com a barreira de permeabilidade da parede celular externa, produzindo resistência clinicamente significativa a antimicrobianos.
Fatores envolvidos na disseminação da resistência microbiana
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Resistência antimicrobiana: estratégias para prevenção Microrganismo Patógeno Microrganismo resistente susceptível Prevenir Infecção Prevenir a transmissão Infecção Resistência microbiana Saber utilizar ATB Diagnóstico Tratamento efetivos Uso de antimicrobianos
Contenção da resistência n Contenção da resistência OMS Estratégias para conter a resistência http: //www. who. org
Contenção da resistência n Contenção da resistência 12 passos para a contenção da resistência Prevenir infecções Diagnóstico Uso de antimicrobianos Prevenir transmissão http: //www. cdc. gov/drugresistance/healthcare/ha/12 steps_HA. htm
Passos e estratégias para prevenção da resistência aos antimicrobianos Estratégia: PREVENIR INFECÇÃO Passo 1: Vacinar os pacientes e profissionais de saúde Passo 2: Retirar os cateteres precocemente Estratégia: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO EFETIVO DAS INFECÇÕES Passo 3: Identificar o microrganismo Passo 4: Consultar o infectologista Estratégia: USO ADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS Passo 5: Praticar controle de antimicrobianos Passo 6: Usar dados locais sobre perfil de resistência dos microrganismos Passo 7: Tratar infecção, não contaminação Passo 8: Tratar infecção, não colonização Passo 9: Saber quando dizer “não” à vancomicina Passo 10: Suspender os antimicrobianos quando a infecção for descartada ou tratada Estratégia: PREVENIR TRANSMISSÃO Passo 11: Isolar pacientes com microrganismos resistentes Passo 12: Quebrar a cadeia de transmissão
Uso racional de ATM Conseqüências da resistência Fatores da resistência microbiana em microbiana: serviços de saúde: • • • uso inadequado de antimicrobianos; • falta de adesão dos profissionais de • saúde às medidas recomendadas para prevenção da transmissão de • microrganismos. aumento da morbidade; aumento da mortalidade; prolongamento do tempo de internação hospitalar; elevação dos custos do tratamento.
Por que insistir no uso racional? Ø 50 -75% das prescrições é inadequada Ø Uso excessivo ligado à emergência de cepas multi-resistentes Ø Efeitos adversos Ø Custos APECIH - 2002
Por que os médicos insistem em prescrever errado? Ø Diagnóstico incorreto de infecção Ø Interpretação errônea do exame microbiológico Ø Falta de conhecimento sobre patógenos Ø Falta de conhecimento sobre droga OMS
Por que os médicos insistem em prescrever errado? Parte II Ø Antimicrobianos são divididos em “fracos”, “médios” e “fortes”, o que se confunde com o conceito de gravidade clínica Ø Insegurança para fazer downstepping Ø Prescrição segundo exemplo de superiores (eu “gosto” da droga X) Ø Propaganda da indústria farmacêutica
Como escolher o ATM certo? n 3 perguntas- chave: – Qual é o sítio da infecção? (diag clínico) – Quays os prováveis patógenos? – Qual a gravidade da infecção?
“DROGA DE ESCOLHA” Mais eficaz, menos tóxica, de menor espectro e melhor custo-benefício n Indicação apropriada! n Não esquecer de suspender!! n
Recomendações n Seleção de um ATM – – – – Microrganismo (colher culturas!) Topografia Gravidade Toxicidade (passado de reações alérgicas) Farmacocinética/farmacodinâmica Custo Colonização x infecção Perfil de sensibilidade do hospital
Diretrizes em antibioticoterapia ATM não é antitérmico. n Antes de user ATM, isolar agente causal n Coleta e transporte adequado das culturas n
Diretrizes em antibioticoterapia n Se pcte não responder ao tto em 3 -4 dias, pensar em: – – – Escolha errada ATM não atinge local de infecção Abscesso Defeito da imunidade do pcte Febre pela droga Cateter venoso, cateter vesical, corpo estranho
Diretrizes em antibioticoterapia Suspender ATM quando terminar o tto ou não for mais necessário (R, ef col) n Colher hemoculturas em FOI n Bacterioscopia n Observar doses e intervalos preconizados ATM n
Gram positivos Gram negativos Neisseria Moraxella Staphylococcus cocos S. aureus S epidermidis outros Streptococus grupo A= S. pyogenes grupo D= Enterococcus
Gram positivos Bacillus Gram negativos Fastidiosos: Clostridium Haemophilus Corynebacterium Bordetella Listeria Enterobacterias Micobacteria Escherichia coli Klebsiella Proteus Salmonella Coloração específica de Ziehl Neelsen Não Fermentadores Pseudomonas Acinetobacter
ANAERÓBIOS “Supra Diafragma” Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Prevotella Veillonella Actinomyces “Infra Diafragma” Clostridium perfringens, tetani, e difficile Bacteroides fragilis, disastonis, ovatus, thetaiotamicron Fusobacterium
OUTRAS BACTÉRIAS l Atípicas » Legionella pneumophila » Mycoplasma pneumoniae ou hominis » Chlamydia pneumoniae ou trachomatis l Espiroquetas » Treponema pallidum (sífilis) » Borrelia burgdorferi (Lyme)
BACTÉRIA POR LOCAL DE INFECÇÃO
ANTIBIÓTICO “MAIS FORTE”. . .
. . . PODE NÃO SER A MELHOR OPÇÃO!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br Consultem: Congresso Materno-Infantil e Adolescente do Piauí- 19 a 22 de agosto de 2008: Sepse Neonatal (bacteriana e fúngica): Uso racional de antibióticos Autor(es): Paulo R. Margotto
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