USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS mais perto que imaginamos

USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS: mais perto que imaginamos Dra Luci Corrêa Coordenadora do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Israelita Albert Einstein Médica da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina

Uso racional de antimicrobianos § Porque § Como

Uso de antimicrobianos e resistência bacteriana

COMUNIDADE HOSPITAL UTI Disseminação de bactérias multiresistentes Taxas elevadas de IH e resistência bacteriana Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997; 24(2): 211 -5

Distribuição das taxas médias de resistência antimicrobiana (%), jan 1998 a jun 2002 Microrganismo UTI MRSA SCN-MR Enterococos resistente a vancomicina P. aeruginosa resistente a ciprofloxacina P. aeruginosa resistente a levofloxacina P. aeruginosa resistente a imipenem P. aeruginosa resistente a ceftazidima P. aeruginosa resistente a piperacilina Enterobacter spp resistente a cefalosp. 3 a ger. Enterobacter spp resistente a carbapenem Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3 a ger. E. coli resistente a quinolona Pneumococo resistente a penicilina Pneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona 51. 3 75. 7 12. 8 36. 3 37. 8 19. 6 13. 9 17. 5 26. 3 0. 8 6. 1 1. 2 5. 8 20. 6 8. 2 Outras unidades 41. 4 64. 0 12. 0 27. 0 28. 9 12. 7 8. 3 11. 5 19. 8 1. 1 5. 7 1. 1 5. 3 19. 2 8. 1 NNIS System Report. Am J Infect Control 2002; 30: 458 -75

Proporção de bactérias resistentes associadas a IHs nos Estados Unidos UTI MR-SCN Não UTI 7. 9 / 13. 6 MRSA VRE 0. 3 / 0. 4 Harbarth S. Curr Opinion Infect Dis 2001; 14: 437 -42

Emergência de MRSA fora do ambiente hospitalar Dados do sistema NNIS, 1996 -1999 40% All Non-Duplicate Laboratory Isolates (50 hospitals reporting over 4 years). Emerg Infect Dis 2002

A dinâmica da resistência bacteriana no ambiente hospitalar – possíveis determinantes da disseminação da resistência Políticas de saúde Fatores ambientais Transmissão cruzada Medidas de controle Detecção laboratorial Atividades promocionais pela indústria farmacêutica Desenvolvi/o de novas tecnologias Uso de antimicrobianos Dose Número de drogas Duração do tratamento Espectro de atividade Concentrações teciduais ISOLAMENTO DA BACTÉRIA RESISTENTE Microrganismo Mecanismo de resistência Facilidade de transferência do gene de resistência Virulência Fatores relacionados ao paciente Inóculo Presença de corpos estranhos Defesas/sistema imune Vacinação Flora normal, comensal Polk. In: Wenzel. Prevention and control of nosocomial infections, 2003, 4 th ed. chapter 13: 153

A taxa de resistência depende de. . . § Uso de antimicrobianos na instituição § A taxa de transmissão cruzada de microrganismos resistentes § Entrada de microrganismos resistentes provenientes da comunidade A importância de cada uma destas variáveis é desconhecida e provavelmente varia entre os diferentes patógenos Wenzel. NEJM 2000; 343: 1961 -3

O uso de antimicrobianos em hospitais é freqüente? § Os antimicrobianos são a 2 a classe de drogas mais utilizada § São responsáveis por 20 a 50% das despesas hospitalares com medicamentos § Dados hospitais americanos mostram que 25 a 40% dos pacientes recebem algum antimicrobiano durante sua hospitalização Saenz Llorens. Pediatric Infect Dis 2000; 19: 200 -6 Wolf. Clin Infect Dis 1993; 17(suppl 2): S 346 -51 Paladino. Am J Health Syst Pharm 2000; 57(suppl 2): S 10 -2 Howard. Clin Infect Dis 2001; 33(9): 1573 -8

O uso de antimicrobianos em hospitais está longe do ideal. . . § Muitos pacientes recebem ATM desnecessariamente Em unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos pacientes com ATM não tinham evidência de infecção Kunin. Ann Intern Med 1973; 79: 555 -60 § 30 a 70% dos tratamentos com antimicrobianos são inadequados Kunin. Rev Infect Dis 1987; 9(suppl 3): S 270 -85 Nyquist. Pediatr Ann 1999; 28: 453 -9 § Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50% Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

A procura da segurança. . .

Mudanças nos padrões de prescrição de ATM exigem mudanças no comportamento médico

Percepção médica em relação ao uso de antimicrobianos e resistência § Objetivo: medir o conhecimento, atitudes e percepção dos médicos sobre uso de ATM e resistência § Local: Johns Hopkins hospital, Baltimore § Questionário com 75 questões Ø 179 responderam (67%) Ø 88% acreditam que a resistência é um problema mundial e 72% concordam que este é um problema no seu hospital Ø 97% concordaram que o uso adequado de ATM reduz resistência Srinivasan. Ann Intern Med 2004; 164: 1451 -6

Percepção médica em relação ao uso de antimicrobianos e resistência § 32% não haviam realizado nenhuma educação formal em ATM no último ano § 90% queriam mais treinamento em uso de ATM 1. Os médicos tem consciência do problema da resistência e acreditam que o uso mais adequado de ATM pode auxiliar a sua resolução 2. Conhecimento distinto entre as especialidades em relação ao uso de ATM Srinivasan. Ann Intern Med 2004; 164: 1451 -6

Avaliação da percepção, crença, atitude e conhecimento médico em relação à resistência bacteriana aos antimicrobianos § Local: Hospital São Paulo § Aplicação de um questionário baseado nas estratégias apresentadas na Campanha para Prevenção da Resistência Bacteriana (CDC) § Participantes: 310 médicos (10. 6% preceptores e 89. 4% residentes) Ø 99. 9% afirmaram que resistência antimicrobiana é um problema Ø 97. 7% concordaram que médicos usam ATM mais que o necessário Ø 86. 1% acreditam que falta de conhecimento técnico dificuldade para adequação de ATM Ø Consideraram campanhas como uma medida pouco efetiva Ø Divulgação de perfil de sensibilidade é mais efetivo Guerra CM. Tese mestrado, UNIFESP, 2006

O que há de novo depois da da penicilina?

Novos antibióticos aprovados nos Estados Unidos, 1983 -2002 Redução de 56% comparando 1998 -2002 a 1983 -87 1998 a 2002: 225 novas drogas aprovadas pelo FDA 3% novos agentes antibacterianos Spellberg. Clin Infect Dis 2004; 38(9): 1279

Novos antibióticos aprovados pelo FDA deste 1998 Droga Rifapentina Quinupristin-dalfopristin Moxifloxacina Gatifloxacina Linezolida Cefditoren pivoxil Ertapenem Gemifloxacin Daptomicina Ano de aprovação Novo mecanismo de ação 1998 1999 2000 2001 2003 Não Não Sim Neste período: 2 novos antifúngicos (caspofungina e voriconazol) 2 novos antiparasitários (atovaquone/proguanil e nitazoxanide) 9 novos antivirais 5 antiretrovirais Spellberg. Clin Infect Dis 2004; 38(9): 1279

Racional para concentrar esforços na prevenção e controle de bactérias resistentes § Emergência destas bactérias como importantes agentes de IH § Opções terapêuticas limitadas resultando em alta morbi-mortalidade

Resistência antimicrobiana Soluções possíveis Pacientes Médicos Profissionais de saúde Instituição Intervenções

O controle da resistência requer a implementação de dois processos I. A prática de medidas de controle para limitar a disseminação de microrganismos resistentes II. Uma política de boa utilização dos antimicrobianos

Estratégias para otimizar o uso de antimicrobianos hospitais I. Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica II. Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica III. Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação IV. Monitorar e promover feedback das taxas de resistência antimicrobiana V. Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines) Goldman. JAMA 1996; 275: 234 -40 SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 275 Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006: 42: 776 -7

Recomendações e Protocolos CDC SHEA IDSA outras sociedades Auditoria externa JCAHO outros Administração hospitalar Comissão Hospitalar para o Controle da Resistência Antimicrobiana Análise: Qualidade da assistência Evolução dos pacientes SCIH infectologistas médicos enfermeiros laboratório de microbiologia farmácia Desenvolvimento e implementação de políticas e normas Educação do Staff estratégias de controle de IH estratégias de uso racional de antimicrobianos SHEA position paper. ICHE 1997; 18: 289 Murthy. CHEST 2001; 119: 409 S

No Brasil: Ministério da Saúde (portaria 930, 1992) estabeleceu a obrigatoriedade do Programa de Racionalização de Antimicrobianos dentro das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar

A distribuição de antimicrobianos e os seus níveis de controle Importação Exportação Produção doméstica CONTROLE GOVERNAMENTAL Uso em humanos Hospitais Farmácias CONTROLE INSTITUCIONAL Prescrição médica Paciente/Consumidor CONTROLE EDUCACIONAL

Exemplos de cartazes educativos dirigidos a pacientes contra o uso abusivo de antimicrobianos

Uso racional de antimicrobianos § Porque § Como

Na prática, quais são as formas mais utilizadas para promover o uso racional de antimicrobianos? ü Medidas educativas ü Medidas restritivas restrição do formulário terapêutico justificativa por escrito alertas e suspensão pelo computador sistemas de suporte decisional guias terapêuticos rodizio de antimicrobianos

Racionalização do uso de antimicrobianos com equipe especializada • Gastos com equipe especializada • Informatização Laboratório de Microbiologia Farmácia Prescrição • uso de ATM (adequação do tempo e dose) • uso de ATM de maior espectro e maior custo • incidência de infecções por microrganismos resistentes A Balança dos Custos

Programas de Racionalização do Uso de Antimicrobianos ü restrição do formulário terapêutico ü justificativa por escrito ü alertas e suspensão pelo computador ü sistemas de suporte decisional ü guias terapêuticos ü rodizio de antimicrobianos

Controle de Infecção Hospitalar Diretoria Clínica Comissão de Epidemiologia Hospitalar Racionalização de Antimicrobianos Vigilância Epidemiológica Hospital São Paulo - UNIFESP

17 ANOS DE RACIONALIZAÇÃO DO USO DE ANTIMICROBIANOS NO HOSPITAL SÃO PAULO UNIFESP 1989 - 2005

LOCAL: Hospital São Paulo UNIFESP - EPM Aproximadamente 600 leitos FILOSOFIA: educação continuada JUSTIFICATIVA POR ESCRITO: ficha AVALIAÇÃO: três médicos e pós-graduandos, segunda a sexta-feira ANÁLISE DAS FICHAS: entre 24 e 48 horas (finais de semana) De acordo medicação liberada por no máximo 21 dias Contrária discussão do caso com o médico do paciente. Só é alterada a prescrição com o consentimento deste

s o s d o n a t a i s Li crob i o s m i t U o n e A d trit s e R § Polimixina B § Ampicilina/Sulbactam § Piperacilina/Tazobactam § Linezolida § Cefalosporinas de 2 a Geração § Cefalosporinas de 3 a Geração § Cefalosporinas de 4 a Geração § Vancomicina § Teicoplanina § Carbapenens § Ciprofloxacina (EV) § Levofloxacina § Aciclovir EV § Fluconazol EV

Médico do paciente prescreve um antimicrobiano de uso restrito Preenchimento da ficha de solicitação Enfermeira Envia à farmácia Digita no computador Farmácia libera as doses p/as 24 horas iniciais Infectologistas avaliam as solicitações Não concorda discute com o médico do paciente Concorda digita a solicitação no computador

Ficha para Solicitação dos Antimicrobianos de Uso Restrito

1426421 Jose Calasans dos Santos 7 Meronem 500 mg 3

Solicitações Recusadas no Período de 1989 a 2003 Média de recusas: 13. 6% Média de 9734 solicitações/ano

Resistência aos antimicrobianos % No de amostras testadas MRSA 58. 8 34 P. aeruginosa resistente a ciprofloxacina 44. 4 54 P. aeruginosa resistente a imipenem 48. 1 54 P. aeruginosa resistente a ceftazidima 46. 3 54 Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3 a ger. 78. 3 46 Acinetobacter spp resistente a cefalosp. 3 a ger. 51. 4 35 Acinetobacter spp resistente a imipenem 31. 4 35 Microrganismo Dados coletados durante a vigilância global das IHs – fev a abril de 2005

Como avaliar a efetividade da racionalização do uso de antimicrobianos • Indicadores microbiológicos mensurados o perfil de resistência a um determinado antimicrobiano ou a ocorrência de determinados microrganismos, considerados epidemiologicamente mais importantes, em certo período em setores do hospital. • Indicadores relacionados ao uso de antimicrobianos consumo em DDD • Auditorias constituem-se em indicadores qualitativos do uso de antimicrobianos. Pode ser um instrumento útil e prático para direcionar o programa de racionalização do uso de antimicrobianos.

Auditoria de estrutura e resultados em relação a um guia terapêutico implantado Murthy R. Chest 2001; 119: 405 S-411 S

Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia • • • Em agosto de 2002 CDC, Centers for Medicare e Medicaid implementaram um projeto nacional: Surgical Infection Project (SIP) Objetivo: reduzir a morbi-mortalidade associada às ISC, promovendo a seleção adequada e o início correto da administração dos ATM profiláticos. 3 indicadores para a vigilância nacional e melhoria contínua: 1) Proporção de pacs com ATM profilático iniciado até 1 hora antes da incisão cirúrgica; 2) Proporção de pacs com ATM profilático de acordo com os protocolos descritos em literatura; 3) Proporção de pacs nos quais o ATM é descontinuado dentro de 24 h após o final da cirurgia. Bratzler. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706 -15

Resumo dos guidelines previamente publicados visando a profilaxia antimicrobiana utilizados na vigilância nacional (Clin Infect Dis 2004; 38: 1706 -15)

Profilaxia antimicrobiana em cirurgia: impacto de um programa de intervenção na sua duração Na UTI de adultos do HIAE em um levantamento realizado no ano de 1999 havia 43% de inadequação no uso de antimicrobianos. Objetivo: elevar a adequação da profilaxia antimicrobiana em cirurgia. Intervenção: suspensão do uso de antimicrobianos profiláticos após 48 h da realização da cirurgia para os pacientes admitidos na UTI de adultos do HIAE. Foi utilizada uma ferramenta da qualidade (PDCA – Plan, Do, Check, Act) para avaliação periódica deste processo Corrêa et al. Abstract. IX Congresso Brasileiro de Epidemiologia e Infecção Hospitalar, Salvador, 2004

PLAN (Planejar) Ø A intervenção foi realizada através da divulgação entre os plantonistas médicos da UTI, além do contato direto com várias equipes cirúrgicas. Ø Esse indicador foi implementado dentro do Centro de Terapia Intensiva - Adulto (CTI-A) do HIAE e a reavaliação dar-se-ia após 4 meses do início do projeto; Ø Na fase I (out/01 - fev/02) a meta proposta foi atingir 70% de adequação nas prescrições de pacientes pós cirúrgicos com antibioticoprofilaxia. DO (Executar) Ø Ao final da fase I (out/01 a fev/02), obtivemos 68% de aderência. Ø Focou-se principalmente o contato com as equipes cirúrgicas que tinham apresentado baixa aderência e faziam um número elevado de cirurgias cujos pacientes permaneciam por mais de 48 h no CTI.

CHECK (checar) Antes e após o reforço do contato com as equipes cirúrgicas

ACT (continuidade) Ø Em outubro de 2003 este indicador passou a ser institucional e os dados são compilados a cada 3 meses. As intervenções e coleta de dados continuam a ser realizadas diariamente e a divulgação deve colaborar com a aceitação por parte de outras equipes cirúrgicas.

Redução de custos com a implantação de um programa de profilaxia cirúrgica em um hospital privado de Ribeirão Preto, São Paulo • Objetivo: descrever a implementação e resultados de um programa de profilaxia antimicrobiana em cirurgia. • Hospital privado de 180 leitos • Implementação de um protocolo de profilaxia antimicrobiana em dez. 94 (cirurgias obstétricas, ginecológicas, ortopédicas e cardio-torácicas) • Doses dispensadas pela farmácia do CC. • Avaliado a aderência e custos do uso incorreto Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 77 -9

Custos associados a profilaxia inadequada Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 77 -9

Para refletir. . . § As intervenções restritivas tem maior impacto, a curto prazo, em relação as medidas educativas § É difícil mensurar só o impacto de um programa de racionalização de antimicrobianos vs medidas de controle § Qual é a medida mais efetiva a longo prazo?

Obrigada! lucicorrea@hotmail. com lucicorrea@einstein. br