USO RACIONAL DE ANTIHIPERTENSIVOS Y BISFOSFONATOS MCARMEN CORRALES
USO RACIONAL DE ANTIHIPERTENSIVOS Y BISFOSFONATOS MªCARMEN CORRALES NAVARRO DIEGO GUTIERREZ MOLINA
ANTIHIPERTENSIVOS
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
EVALUACIÓN CLÍNICA
VALORACION DE AFECTACIÓN DE ÓRGANO-DIANA EN HTA Guías Europeas 2007 -2013. Estratificación de riesgo en la HTA Factores de riesgo CV Lesión orgánica subclínica Niveles de PAS y PAD. Cifras de presión diferencial (ancianos) Edad (V >55 años; M >65 años) Tabaquismo Dislipemia: • CT>5, 0 mmol/l, >190 mg/dl o • Colesterol LDL > 3, 0 mmol/l, >115 mg/dl • Colesterol HDL H<1. 0 mmol/l (40 mg/dl), <1. 2 mmol/l (46 mg/dl) o: TG > 1, 7 mmol/l (150 mg/dl) Hipertrofia ventricular: • Electrocardiograma: Sokolow-Lyons>38 mm; Cornell>2440 mm*ms; • Ecocardiograma: IMVI H≥ 125, M≥ 110 g/m 2 Engrosamiento de la pared de carótida (IMT >0. 9 mm) o placa. Velocidad de onda de pulso carotídea-femoral >12 m/s. Índice de PA de tobillo/brazo < 0, 9. Aumento ligero de creatinina en suero: Enfermedad cerebrovascular: • • • Ictus isquémico Hemorragia cerebral Ataque isquémico transitorio • • Infarto de miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca Enfermedad cardiaca: congestiva Nefropatía: • • Nefropatía diabética; insuf. Renal (Creatinina en suero H>133, M>124 mmol/l; Proteinuria >300 mg/24 h Arteriopatía periférica. Retinopatía avanzada. • Hemorragias o exudados, papiloedema H 115 -133, M 107 -124 µmol/l; H 1. 3 -1. 5 mg/dl, 1. 2 -1. 4 mg/dl Filtración glomerular estimada Glucemia en ayunas 5, 6 -6, 9 mmol/l (102 -125 mg/dl). Prueba de sobrecarga de glucosa anormal. Historia familiar de enfermedad CV prematura: • Edad H<55 años, M<65 años Obesidad abdominal: • Circunferencia abdominal H>102 cm, M>88 cm Enfermedad CV o nefropatía baja (<60 ml/min. 1, 73 m 2) o aclaramiento de creatinina bajo ♦ (<60 ml/min). Microalbuminuria: • 30 -300 mg/24 h, o • Cociente albúminacreatinina ≥ 22 (H), ≥ 31 (M) mg/g de creatinina Diabetes mellitus Glucemia en ayunas ≥ 7, 0 mmol/l (126 mg/dl) en determinaciones repetidas, o Glucemia después de una sobrecarga >11, 0 mmol/l (198 mg/dl).
VALORACIÓN DEL RCV(DIRAYA)
LIMITACIONES DE LAS TABLAS DE RCV Las tablas son una herramienta más de decisión que no debe sustituir al buen juicio clínico.
TTO: OBJETIVOS (MMHG)
TTO: MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (1)
TTO: MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (2)
¿CUANDO INICIAR TTO FARMACOLÓGICO?
TTO FARMACOLÓGICO: POBLACIÓN GENERAL – El tratamiento inicial de la HTA sin patología asociada puede realizarse (grado de recomendación A) con: – diurético tiazídico (o equivalente, como clortalidona o indapamida) > 55 años – IECA < 55 años – calcioantagonista > 55 años ( elección en raza negra) – No se recomiendan, como tratamiento inicial, los betabloqueadores ni los alfabloqueadores (grado de recomendación A). – Los ARA-II deben considerarse una alternativa a los IECA, cuando estos no se toleren (tos seca) (grado de recomendación B). MAS EVIDENCIA Y MENOR COSTE : LOSARTÁN
TRATAMIENTO: HTA CON PATOLOGÍA ASOCIADA (1)
Tto farmacológico con patología asociada (2)
Tratamiento farmacológico: tratamiento combinado
ADHERENCIA AL TTO
INERCIA TERAPÉUTICA
HTA RESISTENTE (1)
HTA RESISTENTE (2)
BIFOSFONATOS
INTRODUCCIÓN
FRACTURA OSTEOPOROTICA
IMÁGENES DE APLASTAMIENTOS VERTEBRALES
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
RECOMENDACIÓN DE ACTUACIÓN GRUPO RIESGO MEDIO Rx COLUMNA No FRACTURA TRATAR DXA si posible DXA -Columna lumbar -Fémur GRUPO RIESGO BAJO MEDIDAS PREVENTIVAS Si FRACTURA No FRACTURA TRATAR DXA si posible MEDIDAS PREVENTIVAS
DATOS CLÍNICOS -SUGERENTES: PERDIDA DE 4 CM TALLA HISTORICA. PERDIDA DE 2 CM TALLA EN PACIENTE CONTROLADO. -DORSOLUMBALGIA EN PACIENTES >60 AÑOS CONFIRMATORIOS: FRACTURAS DE RANGO OSTEOPOROTICO: VERTEBRAL-CADERAMUÑECA(COLLES)? , HUMERO? .
VITAMINA D La razones que fundamentan añadir suplementos de vitamina D, sobre todo en mayores de 65 años, se fundamentan en: la alta prevalencia en España de déficit de vitamina D en mujeres postmenopáusicas y en la población de edad avanzada, al no poder suplir las necesidades de vitamina D exclusivamente con la dieta o con la exposición solar y la mejora la función muscular y el equilibrio.
TTO NO FARMACOLÓGICO • Información sobre las medidas de detección e intervención sobre riesgos intrínsecos, extrínsecos y medioambientales de caída. • Evitar, controlar o tener en cuenta, según el caso, fármacos implicados en el desarrollo de baja masa ósea: − − − Corticosteroides. Litio. Anticonvulsivos. Tiroxina a altas dosis. Citostático. Heparina.
TTO FARMACOLÓGICO. CRITERIOS. • La presencia de fractura vertebral en ausencia de causas secundarias en pacientes de riesgo (mayores de 50 años) es diagnóstica de osteoporosis y criterio suficiente para iniciar un tratamiento contra esta enfermedad. • Existe consenso de que se deben tratar.
TTO FARMACOLÓGICO • Antes de tomar una decisión terapéutica farmacológica, se debe valorar: • En el fármaco • • • Su lugar de acción (vértebras o cadera o ambas). Evidencia científica que lo avala. Contraindicaciones y efectos no deseados. Tiempo de uso en la practica clínica comunitaria. Grado en el que puede facilitar el cumplimiento terapéutico. Precio.
TTO FARMACOLÓGICO. GRADO DE RECOMENDACIÓN
RETIRADO DEL MERCADO POR EFECTOS SECUNDARIOS GRAVES
DENOSUMAB • Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la actividad de los osteoclastos. Ha sido autorizado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con riesgo elevado de fracturas y para el tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado de fracturas. • Eficacia. Osteoporosis en mujeres postmenopáusicas. Denosumab ha demostrado reducir la incidencia de nuevas fracturas vertebrales radiológicas, no vertebrales y de cadera. No existen ensayos comparativos frente a bisfosfonatos que midan la incidencia de fracturas. Tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata. Denosumab ha demostrado sólo aumentar la DMO frente a placebo, pero no su impacto en términos de prevención de fracturas.
DENOSUMAB (PROLIA) • - Su administración, vía subcutánea cada 6 meses, podría suponer una mayor comodidad para el paciente, si bien su coste resultaría superior al del tratamiento con bifosfonatos. - La no existencia de datos comparativos directos de eficacia, en la prevención de fracturas, frente a los bifosfonatos y la falta de información sobre seguridad a largo plazo, nos sugieren que denosumab no supone un avance terapéutico frente a las alternativas terapéuticas disponibles.
TTO FARMACOLÓGICO • Con la evidencia disponible, la adecuada ingesta de calcio y vitamina D en la dieta, o con suplementos si es necesario, son esenciales para la prevención de la osteoporosis. • Aunque su evidencia antifractura no es concluyente, se recomienda utilizarlos junto al resto de los antirresortivos en el tratamiento de la osteoporosis. • Los suplementos de calcio y vitamina D también son recomendados, junto a los bifosfonatos (residronato), en pacientes que requieren glucocorticoides por periodos prolongados de tiempo (5 mg o más de prednisona durante tres meses o más).
PUNTOS CLAVES • El alendronato, el risedronato, el etidronato, el ibandronato, el raloxifeno y la teriparatida tienen un grado de recomendación A para evitar la fractura vertebral osteoporótica. • La vitamina D más el calcio (en población institucionalizada y con déficit de calcio), el alendronato, el risedronato y la teriparatida son los fármacos con recomendación A para evitar fractura no vertebral.
Riesgo Absoluto-NNT a dos años en pacientes con Alto riesgo para prevenir una fractura
VITAMINA D
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES-FÁRMACOS ALENDRONATO
Pacientes <65 años y riesgo menor De fractura de cadera (OP sólo en columna sin fracturas previas) Pacientes con alto riesgo de fracturas (-> 2 fracturas vertebrales) NO SÍ Tratamiento estándar Alendronato, Risedronato SÍ Respuesta inadecuada PTH 1 -34 (Alternativa: tratamiento estándar) *Garantizar calcio y vitamina D adecuados Raloxifeno, Bazedoxifeno (alternativa: tratamiento estándar) Otra preferencia Mala tolerancia Ibandronato Raloxifeno, Bazedoxifeno
La Pregunta del Millón-Cuanto Tiempo Tratar con Bifosfonatos
Herramienta OMS-MODELO FRAX Riesgo de fractura a 10 años Edad, sexo, masa ósea. Tabaquismo, consumo de alcohol. Antecedentes personales y familiares de fracturas. Tratamiento con glucocorticoides. Artritis Reumatoide. http: //www. shef. ac. uk/FRAX
ÍNDICE FRAX
MODELO FRAX Riesgo bajo <10% (Estilos de vida) Riesgo medio 10 -20% (DXA) Riesgo alto>20%--Tratar. Puntos de corte de tratamiento según país, consensos. Valorar fractura osteoporotica >20 Valorar fractura de cadera >3
INTERPRETACIÓN DEL FRAX
Umbral de intervención para UK según índice FRAX
PROBLEMAS DEL FRAX
RESUMEN
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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