Uso del percussionaire per il drenaggio delle secrezioni

Uso del “percussionaire” per il drenaggio delle secrezioni Massimo Colucci Pneumologia Riabilitativa Istituto Medicina Fisica e Riabilitazione AAS 4 Friuli Centrale - Udine

Si dichiara l'assenza di specifici conflitti di interesse per la presente relazione

Che cos’è il “percussionaire” • E’ un dispositivo utilizzato per generare una ventilazione intrapolmonare percussiva per facilitare la rimozione delle secrezioni bronchiali, ed in particolare dalle vie aeree inferiori

Che cos’è il “percussionaire”

Come funziona 1 • Il dispositivo gènera brevi e rapidi impulsi inspiratori nelle vie aeree (percussioni), che vengono rilasciati durante la respirazione spontanea del paziente. • L’espirazione è prodotta dal normale ritorno elastico della parete toracica. • Al trattamento percussivo è utile associare aereosol per consentire adeguata umidificazione delle vie aeree

Come funziona 2 • Il circuito è costantemente aperto all’aria riducendo il pericolo di baro-volotrauma

Come funziona 3 • Le percussioni consentono al flusso di aria il superamento dei tappi da muco, ed il loro spostamento verso l’alto grazie al ritorno elastico degli alveoli

Dispositivi per IPV (Intrapulmonary Percussive Ventilation) • Vi sono diversi dispositivi, con caratteristiche diverse, per la ventilazione assistita in Terapia Intensiva (Percussionaire® VDR-3® e VDR-4®) e dispositivi per la terapia polmonare (TP). Tra i dispositivi specifici per TP, 3 produttori propongono dispositivi IPV : • - Percussionaire-USA (Impulsator®, IPV 1 and IPV 2) • - Breas-Sweden (IMP 2®) • - Dima-Italy (Pegaso®)

Come funziona • Il dispositivo genera brevi e rapidi impulsi inspiratori nelle vie aeree (percussioni), che vengono rilasciati durante la respirazione spontanea del paziente. L’espirazione è prodotta dal normale ritorno elastico della parete toracica.

Cystic Fibrosis: Current Trends in Respiratory Care Jeffrey S Wagener MD and Aree A Headley RRT RESPIRATORY CARE • MARCH 2003 VOL 48 NO 3

Quale effetto terapeutico? Effetto meccanico Effetto fisiologico Trasporto di muco 1 Flusso inspiratorio /espiratorio 2 Effetto PEP-PEEP Compressione dinamica Ventilazione collaterale 3 Ventilazione Supporto ventilatorio Atelectasie 4 Effetto percussione Omogeneizzazione della ventilazione Effetto tixotropico sul muco 5 Nebulizzazione Umidificazione (non indicato l’uso farmacologico via IPV)

Come funziona La percussione è caratterizzata dai seguenti parametri: • PRESSIONE INSPIRATORIA (P): da 0 a +70 cm H 2 O • FREQUENZA DI PERCUSSIONE (Respiratory Rate=RR): da 50 a 600 Cicli/min • RAPPORTO TRA IL TEMPO INSPIRATORIO ED IL TEMPO ESPIRATORIO (I/E): da 1: 5 a 5: 1

Come funziona La modulazione dei parametri modifica l’effetto finale del trattamento …come? . . .

Aumentando il picco di pressione (ex: da 10 a 20 cm H 2 O) aumentano entrambe le variabili ventilazione and percussione.

Aumentando la frequenza di percussione (Respiratory Rate=RR) (es: da 60 a 150 cicli/min) , si riduce la ventilazione, aumenta l’effetto percussivo e fornisce un leggero effetto CPAP 150

Aumentando il rapporto I/E (Ratio I/E) (ex: da 1/1 a 2/1) aumenta la ventilazione e diminuisce l’ effetto percussivo

caso • In un paziente NM non sottoposto a ventilazione meccanica ma con accumulo di secrezioni: Il paziente ha completa autonomia respiratoria: iniziamo impostando IPV su modalità “percussione” (alto RR a 150 - 180 C/min, basso I/E a 1/1, e P a 5 -10 cm H 2 O). Salvaguardiamo il comfort del paziente.

La percussione aumenta quando: • Pressione: (60 cm. H 2 O) • Rapporto In/Ex : (1: 1) • Frequenza: (250 C/min)

La PEP aumenta quando: • Pressione: (60 cm. H 2 O) • Rapporto In/Ex : (3: 1) • Frequenza: (250 C/min)

La ventilazione aumenta quando: • Pressione: (60 cm. H 2 O) • Rapporto In/Ex : (3: 1) • Frequenza: (90 C/min)

Decidere le impostazioni nella pratica

In quale tipologia di pazienti si usa • Pazienti con necessità di rimuovere abbondanti secrezioni bronchiali localizzate anche nelle vie aeree profonde • Pazienti con necessità di aumentare la ventilazione in aree scarsamente ventilate

DURATA DEL TRATTAMENTO Alcuni esempi… • M. Troussant et al. : 5’ x 3 Die durante nebulizzazione, frequenza 120 C/min, pressione 40 cm H 2 O, rapporto I/E 2: 1 (in pz tracheostomizzati con Duchenne-con apparecchio IPV-2 Percussionaire, Sandpont, Idaho) • A. Bougatef, et al. : 15’ ogni 6 ore, frequenza 200 -300 C/min, pressione 510 cm. H 2 O (in neonati- con apparecchio IPV-2 Percussionaire, Sandpont, Idaho)

Modalita’di applicazione • Invasiva: tramite raccordo da collegare alla cannula tracheostomica (può essere utilizzato anche in pazienti non collaboranti)

Modalita’di applicazione • Non Invasiva: tramite boccaglio o maschera facciale (la sincronizzazione del respiro spontaneo con l’IPV non è obbligatoria)

CONTROINDICAZIONI • PNEUMOTORACE • EMORRAGIE POLMONARI

Come mobilizza le secrezioni Mediante 3 fattori: 1. 2. 3. La successione dei picchi di pressione ha un effetto vibratorio sulla mucosa bronchiale e sulle secrezioni adese La variazione della frequenza di percussione genera turbolenze nelle vie aeree (con miglioramento anche del mixing dei gas) L’elevato flusso combinato alla percussione favorisce la clearance muco ciliare.

cosa ci dice la letteratura ? • Miglioramento delle atelectasie Tsuruta R, Kasaoka S, Okabayashi K et al. Efficacy and safety of intrapulmonary percussive ventilation superimposed on conventional ventilation in obese patients with compression atelectasis. J Crit Care 2006; 21: 328 -32 Wada N, Murayama K, Kaneko T et al. Effect of intrapulmonary percussive ventilation in a severely disabled patient with persistent pulmonary consolidation. No To Hattatsu 2005; 37: 332 -6 Deakins K, Chatburn RL. A comparison of intrapulmonary percussive ventilation and conventional chest physiotherapy for the treatment of atelectasis in the pediatric patient. Respir Care 2002; 47: 1162 - 7 Birnkrant DJ, Pope JF, Lewarski J et al. Persistent pulmonary consolidation treated with intrapulmonary percussive ventilation: a preliminary report. Pediatr Pulmonol 1996; 21: 246 -9 Yen Ha TK, Bui TD, Tran AT et al. Atelectatic children treated with intrapulmonary percussive ventilation via a face mask: Clinical trial and literature overview. Pediatr Int 2007; 49: 502 -7 • Riduzione delle infezioni polmonari Clini EM, Antoni FD, Vitacca M, et al. Intrapulmonary percussive ventilation in tracheostomized patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med 2006; 32: 1994 -2001 Reardon CC, Christiansen D, Barnett ED et al. Intrapulmonary percussive ventilation vs incentive spirometry for children with neuromuscular disease. Crit Care Med 2005; 33: 2155 • Riduzione dei tempi di ospedalizzazione Vargas F, Bui HN, Boyer A et al. Intrapulmonary percussive ventilation in acute exacerbations of COPD patients with mild respiratory acidosis: a randomized controlled trial. Crit Care 2005; 9: R 382 -9 • Scarico del lavoro respiratorio Nava S, Barbarito N, Piaggi G et al. Physiological response to intrapulmonary percussive ventilation in stable COPD patients. Respir Med 2006; 100: 1526 -33 • Mobilizzazione delle secrezioni Toussaint M, De Win H, Steens M et al. Effect of intrapulmonary percussive ventilation on mucus clearance in Duchenne muscular dystrophy patients: a preliminary report. Respir Care 2003; 48: 940 -7 Sono state documentate…

punti deboli • Scarsa possibilità di monitorare i parametri • Terapia costosa • I parametri stabiliti non sono sempre fissi, poichè in relazione alla loro interdipendenza, possono variare

Conclusioni • La IPV non si considera tecnica di prima scelta per la clearance delle secrezioni (escludendo i pazienti non collaboranti) • E’ molto utile nei pazienti molto deboli, non collaboranti, o in cui le altre tecniche di clearance/ventilazione delle vie aeree non sono piu’ efficaci Rimane ancora necessario: • Comprendere meglio i meccanismi di azione in vivo • Poter monitorare più precisamente i parametri • Ridurre i costi

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!