Uso del Misoprostol en la Induccin del Trabajo

Uso del Misoprostol en la Inducción del Trabajo de parto, Aborto y en el manejo de la hemorragia obstetrica Cindy Yatziry Tabares Garcia R 2 GO

� No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso comun por los gineco-obstetras. � En una encuesta aplicada en tres paises de latinoamerica acerca del uso del misoprostol, los medicos respondieron que lo usaban para � La evacuacion uterina en caso de feto muerto intrautero (61%) � En abortos retenidos. � Inducir el parto. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� Las prostaglandinas se comenzaron a utilizar clinicamente para fines ginecologicos y obstetricos, la primera fue la F 2α, en 1968. (actualmente en desuso). � En la decada de los 70’s se incorporo el uso de la PGE 2. � Pero no fue si no hasta en 1992 cuando la FDA aprobo la PGE 2 (Dinoprostona) para su uso en la maduración cervical. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

Historia � En 1985 el misoprostol fue por primera vez registrado bajo la marca del fabricante como Cytotec y fue rápidamente aceptado en múltiples países para el tratamiento de la úlcera péptica y en los pacientes que ingerían antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDS). FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

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USOS Coadyuvante con inmunosupresores como la ciclosporina (Sandimmun) Prevención y tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales Inducción del parto Interrupción del embarazo. Prevención de la hemorragia post-parto

Uso Coadyuvante De misoprostol con Inmunosupresores POSTERIOR AL TRANSPLANTE RENAL

Mecanismo de Acción El MISOPROSTOL actúa aumentando el FLUJO RENAL, al aumentarlo, el misoprostol mejora la función renal en los pacientes con trasplantes renales, compensando la vasoconstricción renal producida por la ciclosporina u otros inmunosupresores. Su OBJETIVO: Prevención del rechazo en pacientes con trasplante de riñón tratados con ciclosporina y prednisona, generalmente cuando los niveles alcanzados de los inmunosupresores no consiguen el efecto deseado.

Introducción Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las células del organismo y se producen de manera natural en muchos tejidos corporales. Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido arquidónico y están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos

� Las multiples prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas � La designación de PGE 1, PGE 2 y PGE 3, se refiere únicamente a la presencia de mayor o menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifática www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

� El MISOPROSTOL, un análogo sintético de la Pg. E 1, está constituido por partes iguales de dos isómeros en equilibrio Figura 1: Estructura quimica del misoprostol: Consiste en cantidades aproximadamente iguales de dos diasteromeros de prostaglandina analoga a la E 1. Formula: C 22 H 38 O 5 Peso Molecular: 382. 5. Fuente: G. D. Searle & Company FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� Actua mediante receptores EP 2 y EP 3… Musculo uterino Secuestro del Ca por la ATP asa Dependiente del Ca del Ret. Endoplasmico. Fosforilación de la miosina Interaccion dela miosina y actina Activacion de la linasa de cadena ligera de la miosina Aumenta la Fr y la intensidad de las contracciones [ ] de Ca citosólico Trabajo de parto www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

Musculo liso. Colágeno Tejido conectivo Glucosaminoglicanos Sulfato dermatan Condroitin sulfato Tension y resistencia www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

Prostaglandinas Accion colagenasa Degradan las fibras de de la colagena Sensibilizacion a la oxitocina www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

VIA DE ADMINISTRACIÓN ORAL � Absorcion: �Rapida y eficiente (88%) �Disminuye por comida y antiacidos � Metabolismo: Extenso metabolismo de primer paso hepatico. �Eliminacion 74% renal, 15% heces �Excreción por leche materna. (6 hrs) � www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

� Concentración plasmatica: �Maxima entre 12. 5 y 60 minutos desde la ingesta. �Vida media: acido misoprostoico (principal metabolito) 20 -40 min. www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

� Aproximadamente el 40% de las pacientes presentan actividad uterina. � El tono uterino inicia su elevación a los 8 minutos � El tono uterino alcanza su maximo cerca de los 26 minutos. www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

� Absorción: �Biodisponibilidad 3 veces mayor a la via oral. �Facilidad con la presencia de agua � Concentración plasmatica: �Maxima: entre 60 y 120 minutos desde la aplicación. �Minima: hasta 6 horas desde la aplicac www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

� Efecto clinico: �El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos. �Maximo efecto a los 46 minutos �Efecto local: por la liberación de oxido nitrico. www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

� La absorción es más rapida logrando un incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administración. www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

� Efectiva � Presenta un comportamiento en la curva farmacocinetica similar a la de la via vaginal � Concentración plasmatica: �Maxima entre 40 desde la aplicación. �Minima hasta 4 horas desde la aplicación. www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

� Presenta una curva farmacocinetica con menos concentración plasmatica que la via sublingual. � Muestra niveles plasmaticos mas prolongados que los obtenidos por la via oral. www. sego. es/content/pdf/dossier/_medico_misoprostol_v 3_091230 -SEGO. pdf

USO DE MISOPROSTOL EN: INDUCCION DEL PARTO

� El misoprostol administrado por via oral, vaginal y sub lingual, ha demostrado ser mas eficaz para la maduración cervical que la Dinoprostona y la Oxitocina. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� El MISOPROSTOL es particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro, o sea, con “score” de Bishop menor que 6. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

Indicaciones Corioamnionitis ü Hipertensión inducida por el Embarazo ü Preeclampsia ü Eclampsia ü Ruptura Prematura de Membranas ü Embarazo Postermino ü Condiciones Médicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión crónica, enfermedad pulmonar o renal crónica) ü FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

Contraindicaciones � La principal contraindicación es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas � El riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4 a 5 veces mayor durante la inducción con misoprostol que con oxitocina FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

�Mala salud general: � historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardio - vasculares � Hepatopatías � Neuropatías. � Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas. � Coagulopatías. (Inhibe efecto anticoagulante de Acenocumarina) � Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

Situación Transversa Prolapso de Cordón Placenta Previa Central total Vasa Previa Cirugía previa del fondo uterino. Cesareas previas Embarazo Gemelar con primer feto en transversa

Contraindicaciones RELATIVAS Embarazo Gemelar con fetos en cefálica Polihidramnios, Presentación Podálica Hipertensión Severa Enfermedad Cardiaca de la madre

Dosis y Vías de Administración VÍA VAGINAL � Administrar 25 μg de misoprostol � Recomendamos dar preferencia a la vía vaginal � Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes de colocar a en la vagina. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� Recomendamos mantener intervalos no menores de 6 horas. � Recomendamos limitarse a 3 dosis durante el día (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas). � Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche y reevaluar en la mañana siguiente. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

VÍA ORAL � Vía oral: 50 μg � Vía sublingual: 25 μg � Adecuada en la RPM (para evitar la manipulación vaginal) � Intervalos entre dosis de 4 horas � Administrar el misprostol durante las horas del día (ídem Vaginal). FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

CUANTO TIEMPO? ? ? � Después de la primera dosis se obtiene un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas � El tiempo en un trabajo de poarto puede variar entre 13 y 20 horas depende de: � La paridad � Condiciones del cuello uterino � > tiempo en nuliparas o con < indice de Bishop FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

Precauciones � No continuar con la administración de nuevas dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina (> de 2 contracciones en 10 minutos). � No usar el misoprostol para la aceleración del parto. En ese caso debe usarse oxitocina. � No administrar oxitocina antes de 6 horas después de la administrada la ultima dosis de misoprostol.

� Se presentan en < de 2% de los casos. � Efectos secundarios: �Nausea �Diarrea �Vomito �Fiebre �Escalofrios FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� Taquisistolia �> o = a 6 contracciones en 10 minutos en 2 periodos de 10 minutos. � Hipertonia �Una � Sx contraccion de 2 o > min de duración. de Hiperestimulación. �Taquisistolia + Alteracion de la FCF FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� Como consecuencia de la hipercontractilidad uterina pueden ocurrir: �DPPNI �Inminencia de ruptura uterina o Ruptura uterina. �SFA FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� Aumenta la frecuencia de presencia de meconio � Se considera debido a un efecto directo del misoprostol en el tracto gastrointestinal. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� Tocoliticos � Monitorización de la FCF � Monitorización de la Actividad Uterina. � Sala de qx disponible � Si ya presenta >2 contracciones en 10 min, ya no administrar nueva dosis de misoprostol FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

USO DE MISOPROSTOL EN: INTERRUPCION DEL EMBARAZO FETO MUERTO Y RETENIDO

� El MISOPROSTOL esta indicado en todos los casos de óbito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo. � Las prostaglandinas, cuando son aplicadas locamente, son más efectivas que la oxitocina FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� El misoprostol es particularmente útil en el segundo trimestre del embarazo, situación en la cual la evacuación del útero ofrece mayores dificultades debido a: Baja sensibilidad del miometrio a la oxitocina. � Dificultad técnica y alto riesgo para el uso de métodos quirúrgicos FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

Contraindicaciones para INDUCIR EL PARTO � Desproporción feto pélvica � Placenta previa (central o parcial) � Presentación anormal � Carcinoma cérvicouterino � Contraindicaciones para el uso del misoprostol. � Cicatriz uterina previa � Cesárea anterior � Enfermedad Vascular cerebral FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� La contraindicación mas importante para el uso del misoprostol es la cesárea anterior por el peligro de causar ruptura del útero en el 5% de las mujeres con embarazo de termino. � Dicha contraindicación pasa a ser relativa en la inducción del parto/aborto con feto muerto en la primera mitad del embarazo. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

Dosis de Administración � La forma de administración mas recomendada es: VIA VAGINAL � La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo. � Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

I TRIMESTRE (Aborto terapeutico) � 800 Mg, � Valorar 2 sublingual, 2 endovaginal luego de 6 horas � Suele ser necesaria solo una dosis � Sino hay resultados con una sola dosis se repiten hasta que completar 3 dosis

II TRIMESTRE � 400 μg si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 13 y 15 semanas � 200 μg si el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 16 y 20 semanas � Repetir la dosis cada 6 o cada 12 horas hasta completar 4 dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la inducción) FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial � 800 μg entre 13 y 15 semanas � 400 μg entre 16 y 20 semanas � Repetir la dosis c/ 12 horas, hasta un máximo de 4 dosis. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

Tasa de Exito � Definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto en el primer como en el segundo trimestre del embarazo. � Si se define como la expulsión del producto de la concepción, la tasa de éxito es superior a un 90%. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

III TRIMESTRE � Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 μg en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere y valore. � Si no hay respuesta después de dosis de 25 μg aumente a 50 μg cada 6 horas. � No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 μg). FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor número de casos FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

MISOPROSTOL

El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con: � Edad gestacional < 12 semanas �Por FUM �Por tamaño uterino. � Escaso sangrado � Sin infección � En buen estado general � Hemodinámicamente compensadas �Que acepten voluntariamente utilizar esta opción consentimiento informado

Dosis y Vía de Administración � Evidencia: No hay gran diferencia de efectividad según las distintas vías. � Los efectos secundarios son menores cuando se usa la vía vaginal � Aborto incompleto: Dosis única SL de 600 μg de misoprostol � Huevo anembrionico: 800 μg por vía vaginal en única dosis

Tasa de Exito � La evidencia muestra que: El éxito a medio plazo (714 días) es parecido al obtenido con aspiración. LUEGO DE 7 -14 DIAS se evidencia: � Desaparición de la hemorragia � Ausencia de signos de infección � Disipación del dolor � Ecografía a los 7 a 14 días (en los lugares donde este disponible) permitirá la comprobación fehaciente de la total evacuación del contenido uterino.

� Debe suspenderse el tratamiento médico en cualquier momento si: �Comienza una hemorragia importante �Se valora que la medicación no ha logrado el resultado esperado �La paciente así lo decide. �En estos casos debe recurrirse a un procedimiento quirúrgico (AMEU o Legrado)

MISOPROSTOL

� La hemorragia postparto es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna. � La hemorragia postparto es responsable de una cuarta parte de todas las muertes maternas en el mundo. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� El manejo activo del tercer período consiste en la administración de un oxitócico inmediatamente después del parto. � La propuesta de usar el misoprostol, como alternativa a la oxitocina, se basa en que estimula una fuerte contracción uterina en forma rápida, tiene un excelente perfil de seguridad, es estable y es de bajo costo. � El misoprostol, comparado con la inyección intramuscular de 10 unidades de oxitocina, se asocia con incremento en el riesgo de hemorragia posparto >500 ó >1000 ml.

� El uso de útero-tónicos inyectables como parte del manejo activo del tercer periodo del parto, es más efectivo que el misoprostol para la prevención de la hemorragia posparto. � El misoprostol está indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de útero- tónicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administración

Dosis y Vía de Administración � Debe usarse por la vía: ORAL � Dosis: SUBLINGUAL una única dosis 600 μg. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

EN RESUMEN: � Inducción del parto con feto vivo � Dosis inicial � 25 μg vía vaginal (c/ 6 hs) ó � 25 μg vía sub-lingual (c/ 4 hs) � NO EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS. FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� Interrupción �Dosis �entre del embarazo con feto muerto y retenido inicial segundo trimestre 13 y 15 semanas, vía vaginal 400 ug 16 y 20 semanas, vía vaginal 200 ug �Dosis inicial tercer trimestre � 25 o 50 μg > 26 semanas, vía vaginal No usar más de 50 μg por vez Repetir la dosis cada 12 horas. No exceder 4 dosis diarias FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

�Aborto Terapéutico �Dosis inicial I trimestre � 800 μg vía vaginal cada 6 -12 h, hasta completar 3 dosis �(≤ 12 semanas) � 800 μg vía sublingual, cada 3 ó 4 h, hasta completar 3 dosis (≤ 9 semanas) La vía vaginal es de primera elección, � Pero puede usarse la vía sublingual si la mujer lo prefiere o combinadas. � Repetir dosis en 6 -12 h. si no hubo respuesta. � FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007

� Aborto Incompleto � Dosis única � 600 μg vía sublingual � Única � Huevo dosis y control en 7 días anembrionico • Dosis única 800 μg vía vaginal FEDERACIÓN LATINO AMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, 2° EDICIÓN, MARZO DE 2007