Uso de Telas em Prolapsos Vaginais Indicaes e

Uso de Telas em Prolapsos Vaginais Indicações e como evitar complicação. Renato Teixeira P. Mascarenhas - Tis. SBU

Conflito de Interesses • Preceptor de uroginecologia da Boston Scientific.

Prolapso genital Definição • Do latim “Prolabi” = mudança de lugar • Descenso da parede anterior ou posterior da vagina assim como do ápice vaginal (útero ou cúpula vaginal pós histerectomia) - ICS • 30% das mulheres entre 50 e 89 anos* • 200 mil cirurgias por ano nos EUA (1 Bi USD) *Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planing Association study. J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 579

Problema: Como tratar essa paciente?

Prevalence of Pelvic Organ Prolapse Cystocele 34. 3%2 Rectocele 18. 6%2 Apical Prolapse 14. 2%2 1) Handa VL, Garrett E and Hendrix S et al. , Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol 190 (1) (2004), pp. 27– 32 2) Hendrix SL, Clark A and Nygaard I et al. , Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 186 (6) (2002), pp. 1160– 1166 3) Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL (1997) Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 89(4): 501– 506 www. pelvic-floor-institute. com Boston Scientific Confidential - Do Not Copy, Display or Distribute Without the Written Permission of Boston Scientific Corporation or its Affiliates. WH-60220 -AC; 5/2013; slide 6 of 120

Prolapso de Cúpula Vaginal • • 1, 8 a 11, 6% pós histerectomia por prolapso. Tratamento individualizado por perfil Faltam trabalhos comparativos entre as técnicas A colposacrofixação (qualquer via) tem sido considerada ainda como “padrão ouro” * * Lindeque BG, Nel WS. Sacrocolpopexy - a report on 262 consecutive operations. S Afr Med J 2002; 92: 982 -5.

• • • • Fatores de risco Gestação Parto vaginal Menopausa Envelhecimento Hipoestrogenismo Pressão abdominal cronicamente aumentada Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Constipação Obesidade Traumatismo do assoalho pélvico Fatores genéticos Raça Distúrbios do tecido conjuntivo Histerectomia Coluna vertebral bífida

Opções não cirúrgicas • Fisioterapia • Pessários

Opções de Tratamento sem uso de Tela Transvaginal Anterior Posterior Apical -Colporrafia anterior Retalho para vaginal -Sacrocolpopexia -Colporrafia posterior -Perineorrafia -Plicatura do elevador do anus -Fixação no ligamento sacroespinhoso -Suspensão do ligamento uretetosacro -Fixação arcotendinea -Sacrocolpopexia -Culdoplastia

Tratamento dos Prolapsos Abordagem Vaginal • 1. Histerectomia vaginal com reconstrução dos defeitos sítio específico e culdoplastia de Mc. Call (nas distopias de estadiamentos iniciais). • 2. Cirurgia de Manchester (amputação do colo uterino e suspensão nos ligamentos uterossacos). • 3. Colpopexia no ligamento sacro-espinhal uni ou bilateral para fixação da cúpula vaginal • 4. Colpopexia nos ligamentos uterossacros ( intra ou extraperitoneal). • 5. Colpopexia ileococcigea- fixação na aponeurose do músculo íleococcigeo bilateralmente. • 6. Cirurgias obliterativas (Le Fort)

Tratamento da cúpula Abordagem abdominal • 1. Colpopexia sacral(promontofixação). • 2. Colpopexia com plicatura dos ligamentos uterossacros. • 3. Correções do defeito lateral.

Ainda uma boa opção Colpoclese (Le Fort) - Primeira foi descrita em 1823 - Indicada para pacientes sem atividade sexual Pacientes de alto risco cirúrgico Baixo índice de complicações Bom resultado a longo prazo Considerada por muitas paciente como “mutilante” 1. Fitz. Gerald MP, Richter h. E, Siddique S et tal. Colpocleisis: a review. Int Urogynecology J 2006; 17(3): 261 -271

Colposacrofixação “Padrão Ouro” • • Altos índices de cura (58 a 100%)* Maior Longevidade(? ) Baixos índices de disfunção sexual e dispareunia Menor morbidade após o advento da laparoscopia e robótica *Lindeque BG, Nel WS. Sacrocolpopexy - a report on 262 consecutive operations. S Afr Med J 2002; 92: 982 -5.

Colposacrofixação Problemas • Grande volume de tela intra abdominal – maior índice de erosão (10, 5%)* • Curva de aprendizado (laparoscopia e robótica) • Cirurgia intra abdominal • Maior Sangramento? (varizes pélvicas) • Maior morbidade (dor) • Difícil acesso pélvico em paciente multi operada • Complicações a longo prazo talvez sejam subnotificadas *AMA, 2013, may 15, 309(19), Nygaard at al.

Colposacrofixação. Técnica • Colocação de uma tela em Y nas paredes anterior e posterior da vagina • Fixação no promontório • Aberta, laparoscópica ou robótica

Colpofixação Sacroespinhosa Sem Tela • Maior índice de recidivas • Maior reincidência de cistocele Com Tela • Complicações pelo uso de telas vaginais(? )

Uso de tela vaginal em prolapsos FDA Warning, 2011

2011 FDA Safety Communication (continued) FDA has received over 1, 500 adverse event reports on POP complications in the past 3 years (2008 -2010) • “Erosion” (exposure, extrusion, protrusion) • Recurrent prolapse • Infection • Bowel, bladder, blood vessel perforation • Bleeding • Organ perforation • Pain / dyspareunia • Neuro-muscular problems • Vaginal scarring / shrinkage • Emotional problems • Urinary problems http: //www. fda. gov/medicaldevices/safety/alertsandnotices/publichealthnotifications/ucm 061976. htm http: //www. fda. gov/Medical. Devices/Safety/Alertsand. Notices/ucm 262435. htm www. pelvic-floor-institute. com Boston Scientific Confidential - Do Not Copy, Display or Distribute Without the Written Permission of Boston Scientific Corporation or its Affiliates. WH-60220 -AC; 5/2013; slide 19 of 120

Recorrência sem o uso de telas

In March 2013, AUGS Released a Position Statement for Pelvic Floor Disorders Highlights 1. A complete restriction on the use of surgical mesh was not the stated intent of the FDA safety communication. 2. The decision on surgical alternatives should be made by the patient and her surgeon. 3. In some circumstances transvaginal mesh for pelvic organ prolapse may be the most appropriate surgical option. 4. Any restriction of mesh slings for the treatment of stress urinary incontinence is clearly not supported by any professional organization or the FDA. 5. Any restriction of mesh placed abdominally for the treatment of prolapse is clearly not supported by any professional organization or the FDA. 6. Instead of a ban on mesh we recommend the implementation of credentialing guidelines so that mesh procedures are performed by qualified surgeons. www. pelvic-floor-institute. com Boston Scientific Confidential - Do Not Copy, Display or Distribute Without the Written Permission of Boston Scientific Corporation or its Affiliates. WH-60220 -AC; 5/2013; slide 21 of 120

Opções de dispositivos • • Calistar (Promedon) Uphold (Boston) Digitex* (Coloplast) Outras (exterior) * Em processo de registro no Brasil

Dispositivos para alcançar o ligamento sacroespinhoso • Digitex (Coloplast)

Dispositivos para alcançar o ligamento sacroespinhoso • Capio (Boston)

Dispositivos para alcançar o ligamento sacroespinhoso • Calistar (Promedon)

Técnica • Dissecção vaginal anterior até a cúpula • Abertura da fascia endopélvica • Localização da espinha esquiática( referência anatômica) • Localização e dissecção digital do ligamento sacroespinhoso • Passagem dos pontos de fixação da tela no ligamento, bilateral • Ajuste da tela • Síntese vaginal.

Uphold™ System: Clinical Data Average measurements: n = 70 patients • Total vaginal length = 9. 2 cm • Available space for sling = 3 cm • Measurement of Uphold System = 5. 1 cm • Distance between mesh and incision = 1. 1 cm (9. 2 cm – 3 cm – 5. 1 cm = 1. 1 cm) Note: Dimensions based on clinical research from the University of Chicago. Products are labeled for individual use and concomitant repairs are at the discretion of the physician. www. pelvic-floor-institute. com Boston Scientific Confidential - Do Not Copy, Display or Distribute Without the Written Permission of Boston Scientific Corporation or its Affiliates. WH-60220 -AC; 5/2013; slide 27 of 120

The Uphold™ LITE Vaginal Support System: Final Placement Uterus Not Present Uterus Present Small mesh profile may avoid mesh under incision line. www. pelvic-floor-institute. com Boston Scientific Confidential - Do Not Copy, Display or Distribute Without the Written Permission of Boston Scientific Corporation or its Affiliates. WH-60220 -AC; 5/2013; slide 28 of 120

Resultados - Cura Objetiva em 94, 4% Taiwan J Obstet Gynecol. 2017 Jun; 56(3): 346 -352. doi: 10. 1016/j. tjog. 2017. 04. 015. A 52 -month follow-up on the transvaginal mesh surgery in vaginal cuff eversion. Lo TS 1, Yusoff FM 2, Kao CC 3, Jaili S 2, Uy Patrimonio MC 4. -Cura Objetiva em 93, 5% • • • Prog Urol. 2016 Sep; 26(10): 582 -8. doi: 10. 1016/j. purol. 2016. 004. Epub 2016 Jul 4. [Results, safety and patient satisfaction at 6 months of vaginal anterior wall prolapse surgery by transvaginal repair with mesh use]. Denancé M 1, Quiboeuf E 2, Hocké C 2.

Resultados

Complicações • • • Dispareunia e/ou dor pélvica (2, 1 -17, 1%) Erosão da tela(3, 2%) Sangramento Infecção do sítio operatório Migração de tela (? %)

Manejo das Complicações Individualizado • • • Expectante Reposição hormonal tópica Remoção de parte tela extrusada Fisioterapia pélvica Tratamento da dor (AINH, corticoides, injeções nos pontos álgicos) • Remoção da tela migrada com reconstrução do órgão afetado • Em casos extremos considerar a retirada de toda a tela

Redução de Complicações • • Seleção adequada da paciente Consentimento informado Discutir risco x benefício Boa capacitação técnica (treinamento adequado, curva de aprendizado) • Meshless • Tela para ápice e compartimento anterior. • TRH prévia

Conclusões Colpopexia Sacroespinhal com Tela • • Aparente bom resultados a curto prazo Curva de aprendizado curta Custo elevado das telas Seleção adequada da paciente e discussão do risco x beneficio Baixo grau de evidência As complicações não são desprezíveis (FDA, 2011) Faltam trabalhos comparativos com outras técnicas. Falta regulamentação para o uso de telas no tratamento de prolapso vaginal

"A mudança é a lei da vida. E aqueles que confiam somente no passado ou no presente estão destinados a perder o futuro. “ (John F. Kennedy)