Uso de pruebas diagnosticas en medicina clnica Grupo

Uso de pruebas diagnosticas en medicina clínica Grupo 5 Dayana Ponce Stephanie Blessing Wilmer Madrid

Diagnóstico médico Proviene del griego diagnostikós, del prefijo día, "a través", y gnosis, "conocimiento" o "apto para conocer”. Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier estado patológico o de salud. “Intento de tomar decisiones adecuadas a pesar del uso de información inadecuada”

Pruebas diagnósticas � Herramientas utilizadas para disminuir la incertidumbre en cuanto al diagnostico, y para establecer estrategias en cuanto a las decisiones clínicas. � Principio fundamental: los individuos enfermos son completamente diferentes a los individuos sin la enfermedad y que la función de los examenes diagnósticos es apoyar al clínico a hacer la distinción.

Usos: � Reducción de la incertidumbre relacionado al manejo de seres humanos. � Cuantificación y descripción de las dudas. � Para realizar una prueba correctamente debe conocerse las características de las pruebas para poder decidir correctamente.

Proceso diagnóstico � El interrogatorio, la historia clínica y el examen físico son pruebas diagnosticas que han sido desplazadas por exámenes paraclínicos. � Debe haber una racionalización en la practica de exámenes y procedimientos por alto costo. � Todo exámen que se realice debe ser justificado: ü Cuando se hará? ü Deben hacerse otros exámenes? ü Orden en que se solicitarán los exámenes? ü Interpretación de los resultados.

Utilidad en las pruebas diagnósticas � La decisión de realizar una prueba diagnostica y seleccionar la prueba correcta depende del uso que se le vaya a dar a la información y al objetivo de la búsqueda. � Ecuación propuesta por AS Go para el proceso de toma de decisiones “Lo que se pensaba” “resultado de la prueba” “Que se piensa después”

5 usos básicos para pruebas diagnósticas 1. 2. 3. 4. 5. Tamizado o cribaje Búsqueda de casos Descarte de diagnostico Confirmación de diagnostico Seguimiento Las pruebas diagnosticas solo son de valor cuando modifican el tratamiento o proporcionan información clínica acerca del pronostico.

Tamizado o cribaje � Búsqueda de una condición en una población con baja probabilidad de tenerla. � La OMS define tamizaje como “el uso de una prueba sencilla en una población saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que todavía no presentan síntomas” � Debe ser pruebas con alta capacidad para encontrar enfermos.

Criterios de Frame y Carlson Para que una determinada medida preventiva sea denominada como cribado: ü ü ü que la enfermedad buscada sea una causa común de morbimortalidad que sea detectable en etapa presintomática las pruebas diagnósticas deben ser efectivas y eficaces (sensibilidad y especificidad aceptables) el tratamiento temprano debe ser mejor que en la etapa sintomática el daño potencial de la intervención debe ser menor que en el tratamiento no precoz.

� Se dice que una prueba de tamizaje es válida, si ésta identifica correctamente el problema de interés. En lo que respecta a fiabilidad, se dice que una prueba lo es, si ésta es capaz de producir resultados similares bajo distintas condiciones.

Ejemplo � La toma de la presión arterial a adultos en el parque: permite identificar casos de hipertensión arterial. � Pruebas de VIH gratuitas realizadas en la plaza de la UNAH: permite identificar casos de VIH.

Búsqueda de casos Búsqueda de una condición en una población con factores de riesgo. � Es importante que la prueba produzca la menor cantidad de falsos negativos pero que se pueda confiar en el resultado positivo. � El primer objetivo es identificar la forma de interrumpir la transmisión y prevenir que ocurran nuevos casos.

Ejemplos: � Examen de glucemia en sujetos obesos: busca la presencia de diabetes, por presentar un fator de riesgo. � Prueba de esputo en sujetos en prisión: busca la presencia de diabetes, por presentar un factor de riesgo. � Perfil lipídico en joven de 25 años con antecedente familiar de dislipidemias, por presentar un factor de riesgo.

Descarte de diagnóstico � Asegurarse que una condición específica no esta presente. � Se elegirá la prueba que produzca la menor cantidad de falsos negativos. El diagnóstico se basa en el análisis de datos seguros.

Ejemplo: � Paciente de 48 años hipertenso que consulta por dolor torácico con antecedentes de reflujo gastroesofágico muy sintomático y con dolor epigástrico asociado con la ingesta de alcohol. � Principal probabilidad diagnostica: � Que diagnósticos se quieren descartar? � Que prueba usaría para descartarlos?

Confirmación de diagnostico � Si hay alta probabilidad de un diagnóstico se recurre a una prueba que lo asegure. � “Cuando no es necesario hacer un examen, es mejor no hacerlo”. � “Qué se hará con el resultado del examen? ” � El uso confirmatorio de las pruebas debe ser usado juiciosamente para evitar gastos innecesarios.

Ejemplo: � Paciente de 48 años hipertenso que consulta por dolor torácico con antecedentes de reflujo gastroesofágico muy sintomático y con dolor epigástrico asociado con la ingesta de alcohol. � Principal probabilidad diagnostica: � Que diagnósticos se quieren descartar? � Que prueba usaría para descartarlos? � Que prueba usaría para confirmar su diagnostico?

Seguimiento � Para asegurarse de que ha desaparecido el diagnóstico � para corroborar la evolución con el tratamiento � para controlar la aparición o desarrollo de una reacción adversa � para seguir la actividad de la enfermedad.

Umbrales diagnóstico y terapéutico Posibilidad nula de existencia del diagnóstico Certeza absoluta del diagnóstico Rango amplio de certidumbre o incertidumbre

Condiciones de una prueba diagnóstica ideal • Una prueba diagnóstica perfecta necesita 3 condiciones fundamentales: • Estas 3 condiciones nunca se cumplen al 100% en la vida real. • Un examen debe clasificar correctamente a los sujetos. Que todos los individuos con la enfermedad tengan resultado uniforme en el examen. Que todos los individuos sin la enfermedad tengan también un resultado uniforme en el examen. Que todos los resultados del examen pertenezcan a la categoría de individuos con enfermedad o sin enfermedad.

Medición de sensibilidad � Definicion de sensibilidad: ü clasificación del enfermo como enfermo. ü probabilidad de tener un resultado positivo si se tiene la enfermedad. � Especificidad: sano. clasificación del sano como

Características operativas • Estas características desde donde operan los examenes tienen una definición precisa. Son 2 enfoques diferentes: Deseo de evaluar una nueva prueba diagnostica • Se califica la prueba. • Esto es realizado por investigadores específicos, aunque muchas veces tambien lo hace el clínico. Deseo de interpretar el resultado de una prueba de un paciente concreto • Estan todos los médicos clínicos cada vez que reciben un resultado en una prueba diagnostica.

Selección del patrón de oro � El estandar o patrón de oro es un examen que da la certeza de una condición. � La primera condición para evaluar una nueva prueba es que exista un método confiable para hacer el diagnóstico que intenta realizar el clínico.

� Es elemental que la selección del patron de oro sea adecuada, pues la evaluacion de la prueba nueva sera completamente inapropiada si no se tiene certeza. � Puede presentar limitaciones en su utilización que lleven a plantear el uso de otraspruebas, por ejemplo: ü Muy compleja ü Arriesgada ü Desagradable para el paciente ü Muy costosa ü Aplicable muy tarde en el curso de la enfermedad ü Poco exacta ü Etc.

1. Selecciona el numero de sujetos enfermos con certeza de la condicion según el patron de oro. Sujetos enfermos 2. Se aplica la nueva prueba y se clasifican: Positivo Verdaderos positivos Negativo Falsos negativos • El calculo de la tasa de verdaderos positivos muestra la capacidad de la prueba para clasificar correctamente al enfermo como enfermo.

� Una prueba muy sensible tiene pocos falsos negativos y viceversa, una prueba con baja sensibilidad tendra una alta tas de resultados falsos negativos. � La utilizacion de una prueba muy sensible asegura que un resultado negativo probablemente sera un resultado verdadero.

Medición de la especificidad � � � En este estudio el aspecto mas importante es que el examen pueda identificar al sujeto sano como sano, es decir, clasificar a los verdaderos negativos. La tasa de verdaderos negativos o especificidad es, entonces, el porcentaje del total de sanos que tiene resultado negativo. Entre mas alta especificidad tiene una prueba diagnostica mejor son para realizar un diagnostico y evitar falsos positivos.

Sensibilidad y especificidad � La presentación habitual de la determinación de las pruebas se hace por medio de la tabla tetracorica o de cuatro casillas, con la asignación de una letra a cada una de ellas. a= VP b= FP c= FN a b d= VN c d

� También hay una manera de unir ambos datos (sensibilidad y especificidad) y nombrarla como una tercera característica llamada exactitud, que corresponde al porcentaje del total en el examen de sujetos correctamente clasificados (tanto verdaderos positivos como verdaderos negativos).

Ejemplo: Resultados de la aplicación del test de VIH en una población de baja prevalencia. Verdadero diagnóstico Resultado del test VIH+ VIH- Total Positivo 5. 970 13. 970 19. 940 Negativo 30 2. 780. 060 Total 6. 000 2. 794. 000 2. 800. 000

Indicaciones de las pruebas según sus características operativas Pruebas de alta sensibilidad Pruebas de alta especificidad Tienen mayor utilidad cuando sus resultados son negativos (alta sensibilidad = baja tasa de falsos negativos). Tienen mayor utilidad cuando sus resultados son positivos. En etapas iniciales de un estudio a un paciente. En los casos de tamizados. Cuando hayan grandes costos o riesgos en un resultado falso positivo. Cuando el propósito sea descubrir la Se usan para confirmación del condición. diagnostico.

Relación entre sensibilidad y especificidad � Aunque sería ideal que una prueba sea altamente sensible y altamente especifica esto es poco frecuente, sin embargo hay una situación donde existe una relación absoluta de dependencia: en los casos cuyo resultado no es dicótomo per se y se toma un punto de corte para diferenciar al sano del enfermo. � Esto significa que un cambio en el punto de corte siempre producirá una mejoría de una de las características a costa de la reducción de la otra.

Curvas de características operativas para el receptor (curvas COR) � Es una representación gráfica de la sensibilidad frente a especificidad para un sistema clasificador binario según se varía el umbral de discriminación.

Interpretación de resultados en la clínica � � Una vez se recibe al paciente este va a presentar una serie de signos y síntomas que hacen sospechar una condición, por lo tanto el medico pide un examen sin embargo este debe analizar el examen y luego interpretarlo. Un examen puede ser positivo tanto para una persona la cual tiene factores de riesgo y síntomas de una condición como a una que no los presenta dejando al descubierto un tercer factor fundamental en la practica clínica: la probabilidad de tener la enfermedad antes de hacer el examen.

Valores predictivos � La aplicación de los conceptos de sensibilidad y especificidad al paciente concreto en el que se utiliza la prueba diagnostica se hace a traves de los valores predictivos. Valores predictivos Positivos Negativos

Probabilidad pre-examen � � Es cuando el medico antes de realizar el examen determina la probabilidad de la enfermedad y tratar de cuantificarla. Esto se realiza mediante el concepto de frecuencia. Este proceso de evaluación de la probabilidad pre-examen no es subjetivo ya que se basa en: • CONOCIMIENTO • EXPERIENCIA • HABILIDAD DEL MEDICO

Valores predictivos positivos � Se realiza cuando el clínico le interesa determinar cual es la probabilidad de que ese resultado positivo corresponda, en realidad, a personas con la enfermedad. Y se obtiene por medio del calculo del porcentaje del total de resultados positivos (a+b) que corresponde a sujetos realmente enfermos. � Este resultado: a/(a+b) permite dar respuesta a la inquietud del clínico. Siendo a=VP y b=FP

Valores predictivos negativos � Si el resultado es negativo, el clínico también tiene la pregunta de si el resultado negativo, corresponde en realidad a ausencia de la enfermedad o no. � La interpretación de los valores predictivos tanto positivos como negativos permiten tomar las decisiones adecuadas con respecto a la interpretación de los resultados.

Razones de probabilidad � � La probabilidad de presencia de la enfermedad es mediante el calculo de las suertes, que son la razón de dos probabilidades. Pueden hacerse interconversion entre suertes y probabilidades. (suertes= probabilidad/(1 -probabilidad), (probabilidad= suertes/(1+suertes) La razón de probabilidades se calcula para cada valor particular de una prueba no dicotómica y corresponde a la división de la probabilidad de un resultado especifico en presencia de enfermedad por la probabilidad de un resultado igual, en personas sin la enfermedad.

� � La interpretación final permite conocer cuantas veces es mas (o menos) probable que se pueda encontrar un resultado determinado de una prueba en personas enfermas, en comparación con que se encuentre en personas sin la enfermedad. Una razón de probabilidades de 2. 8 se interpreta como que es 2. 8 veces mas posible que resulte positiva una prueba en presencia de la enfermedad que en su ausencia.

Asociación entre anemia y prematuridad La RP es la medida de la intensidad de la asociación entre las variables de exposición y resultados. Razón de productos cruzados RP = (a x d)/(b x c)

Pruebas en paralelo Pruebas múltiples se hacen simultáneamente Pruebas en serie Pruebas se hacen en secuencia de acuerdo a los resultados Pruebas múltiples

Pruebas en paralelo � � � En el paciente en quien se necesita una rápida evaluación, se prefiere la realización de pruebas en paralelo, así como en los casos en los cuales haya dificultades logísticas para la realización de varias visitas y exámenes secuenciales. La estrategia permite incrementar la sensibilidad y el valor predictivo negativo, puesto que hay menor probabilidad de no diagnosticar la enfermedad. Simultáneamente se aumenta el riesgo de falsos positivos, es decir, se reducen la especificidad y el valor predictivo positivo.

Ejemplo � Un hombre de 56 años hipertenso, fumador y con antecedentes de dislipidemia que se presenta a Urgencias con dolor torácico opresivo retroesternal, el diagnostico de infarto de miocardio debe de ser rápidamente confirmado y hay serias consecuencias si no se hace a tiempo. De manera que se ordenan simultáneamente las pruebas útiles para el diagnostico: electrocardiograma y troponina sérica, asi como se evalúan otros aspectos (gasimetria arterial, radiografía de tórax, hemograma) también simultáneamente.

Pruebas en Serie Cuando no hay urgencia Mas especifica Aumenta el valor predictivo positivo Disminuye el valor predictivo negativo Disminuye la sensibilidad Permite evitar exámenes riesgosos o muy costosos Se corre el riesgo de no hacer el diagnostico, pero hay mayor certeza de la presencia de la enfermedad

Ejemplo � Ante un hombre de 32 años de edad, deportista y sin factores de riesgo para enfermedad cardiovascular que consulta por dolor ocasional retroesternal opresivo, sin hallazgos físicos, el diagnostico de infarto de miocardio no es la primera posibilidad, de manera que se puede supone que tiene enfermedad acido péptica y espasmo esofágico y hacer la evaluación gastrointestinal con una endoscopia digestiva. Si esta evaluación es negativa se procederá con tiempo y sin prisa, a una segunda etapa en la que se evalué el reflujo gastroesofágico con p. Hmetria. Ante un resultado negativo, nuevamente sin presión, se haría una evaluación con una prueba de esfuerzo convencional o con un ecocardiograma.

Estudios para una evaluación de una prueba diagnostica � � Cuando se programa un estudio para evaluar un examen nuevo o cuando se lee un estudio publicado debe asegurarse que se cumplan los criterios de calidad que garantizan que la calidad del estudio es adecuada. Debe garantizarse que se utilizaran los métodos adecuados para el informe de resultados y finalmente que se garantiza que los resultados pueden ser aplicables a la población de interés. VALIDEZ INTERNA VALIDEZ EXTERNA O GENERALIZABILIDAD

Metodología � � El diseño metodológico que se utiliza en la evaluación de pruebas diagnosticas depende de la necesidad. Puede quererse evaluar 3 aspectos, que requieren un método diferente: Características operativas Punto de Corte Concordancia entre dos métodos diagnósticos

v v v � Características operativas: ante una prueba cuyos resultados sean dicotómicos (positivo o negativo) se utiliza la metodología de evaluación de sensibilidad y especificidad. Puntos de corte: en ciertas condicione el diagnostico depende de una variable continua en la que debe establecerse un punto de corte que determina la presencia o ausencia de una enfermedad o un limite a partir del cual haya un aumento significativo del riesgo de sufrir un desenlace negativo. Concordancia entre dos métodos diagnósticos: A menudo es necesario saber si un examen puede reemplazar a otro, bien porque sea mas fácil de hacer, porque sea mas económico o logísticamente mas fácil o por rapidez de resultados. En estos casos se evalúa si una prueba puede reemplazar a otra y esto se hace con un estudio de concordancia.

Determinación del patrón de oro � � � Corresponde al método que tenga mayor validez, que corresponde al que ofrezca la mayor probabilidad de encontrar el valor real. Para la evaluación de una nueva prueba debe de conocerse la presencia de la enfermedad o condición que se estudia con un método independiente. El patrón de oro mas frecuentemente utilizado es el análisis de tejidos, a través de biopsias o autopsias. Aplicación del patrón de oro Para la evaluación de la prueba nueva, el patrón de oro debe aplicarse de manera independiente de la prueba y esta a su vez también debe ser independiente del patrón de oro.

Población de estudio � La población en la que se evalúen las pruebas debe tener varias condiciones: Tener un espectro de severidad variable de manera que estén representados en el estudio los extremos de la enfermedad, tanto la inicial con pocas manifestaciones como la fase final, completamente desarrollada. � No solamente deben estar representadas los diferentes estados de severidad sino las etapas diferentes de la enfermedad. Adicionalmente debe de haber inclusión de sujetos para la aplicación de la prueba con cuadros similares al que se estudia.

Definición de la prueba diagnostica � � Para asegurar la generalizabilidad del estudio y facilitar su evaluación y eventual replicación, la prueba debe de ser definida de manera tan concisa y completa que pueda aplicársela en cualquier sitio. La descripción debe de incluir las especificaciones técnicas de los equipos necesarios, los criterios diagnósticos utilizados, los reactivos o materiales que harán falta y cualquier detalle que permita aplicar las mismas condiciones al diagnostico.

Resultados � En la evaluación de resultados es imperativo tener los datos correspondientes al numero de sujetos con la condición y sin ella, así como la clasificación de cada uno de los grupos según el resultado de la prueba, lo que permitirá el calculo de sensibilidad y especificidad e idealmente de razones de probabilidad, que ofrecen mas información puesto que permiten la evaluación de resultados no dicotómicos.

Generalización de resultados � � � Para conocer la generalizabilidad de resultados de la evaluación de una prueba es importante conocer los siguientes aspectos: Generalizabilidad de la prueba y de sus resultados que dependen de la complejidad de la prueba y de la posible subjetividad en la interpretación de los resultados. Criterios de admisión, tanto de inclusión como de exclusión, que permiten conocer cual es la población blanco o a la que se podrán extrapolar los resultados.

� � Si los resultados ayudaran a la toma de decisiones con el paciente, lo cual depende de los umbrales de tratamiento, es decir del porcentaje de probabilidad por encima del cual se hará tratamiento siempre. Si los pacientes estarán mejor como resultado de la prueba aplicada, que depende de la disponibilidad de tratamiento efectivo y del costo de casos sin diagnosticar.

Conclusiones En la investigación sobre pruebas diagnosticas se evalúa la sensibilidad y la especificidad. Estas se logran luego de la aplicación de un patrón de oro a un grupo de sujetos que luego son clasificados como enfermos o sanos. Se les aplica el examen en estudio y los resultados permiten evaluar cuantos de los enfermos son correctamente clasificados por la prueba (sensibilidad) y cuantos de los sanos son correctamente catalogados como sanos. (especificidad) Cuanto mayor sea la sensibilidad de una prueba mas útil será en la aplicación posterior a un resultado negativo y cuanto mas alta sea la especificidad mayor será la utilidad de un resultado positivo.

La sensibilidad y especificidad no están relacionadas, excepto cuando se calculan puntos de corte en resultados continuos. En la aplicación en clínica, el concepto fundamental es la probabilidad preexamen de que exista la enfermedad. (prevalencia) Sobre este concepto se aplican la sensibilidad y la especificidad y los resultados permiten calcular los valores predictivos positivos y negativos, que tienen aplicación directa en la medicina. En los casos donde hay resultados no dicotómicos el uso de razones de probabilidad permite conocer cuantas veces es mas probable que se obtenga el resultado evaluado en presencia de la enfermedad que en su ausencia.

BIBLIOGRAFIAS � Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. 2ª ed. Madrid: Editorial médica panamericana; 1994. � Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary test. Am Heart J 1980; 100: 928. � Morrison AS. Screnning in Chronic disease. Second edition. New York: Oxford University Press; 1992.