USO DE ANTIBITICOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS 100

USO DE ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS 100% Bronquitis Aguda <1 -5% 100 % 50 % 0% Neumonía Adquirida en la Comunidad Reagudización Infecciosa EPOC <75 -80%

BRONQUITIS AGUDA EN PACIENTE NO EPOC José María Molero García. CS San Andrés

Bronquitis aguda Síntomas • Más frecuente: tos generalmente productiva, con empeoramiento nocturno • TOS de duración superior a 5 -7 días (duración media: 2 -4 semanas) • Otros síntomas: • Expectoración clara, amarillenta, purulento (50% de BA) o incluso hemoptoica • Disnea leve • Dolor torácico, febrícula, escalofríos • Exploración: aumento de los ruidos respiratorios (roncus modificables por la tos, sibilancias por broncoespasmo, evidenciado por la reducción del FEV 1 en 40% BA) • Importante: distinguir la bronquitis aguda de la neumonía Etiología: • Vírica (90 -95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus (13), adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus • No víricas: • Mycoplasma pneumoniae (2. 5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis • Haemophilus influenzae, neumococo (poco frecuentes en adulto sin enfermedad previa) • No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto esputo La sobreinfección bacteriana GRAVE y riesgo de neumonía asociado a la BA es poco frecuente en individuos sanos (1 -5%)

Bronquitis aguda Indicaciones de Rx de tórax: • Focalidad en la auscultación pulmonar (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) • Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica • Fiebre documentada prolongada (> 5 -7 días) • Persistencia de la clínica infecciosa baja evidente tras tratamiento sintomático (15 días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana: • Edad avanzada > 75 años • Comorbilidad importante: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, bronquiectasias), insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía reciente • Persistencia de la tos por encima de 8 semanas en ausencia de Sospecha de NAC o de otra patología otras cusas conocida (tabaquismo, IECA, ERGE, Asma/alergia) Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006; 129: 95 S 103 S

Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda Stott, BMJ 1976 En los pacientes con bronquitis aguda el tratamiento de rutina con antibióticos no está justificado y no debe ser ofrecido Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda. • Menos de un día de promedio de duración de la tos • Dudosa significación clínica. La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los efectos adversos potenciales: • Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33 • NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update

Bronquitis aguda: tratamiento sintomático vs antibiótico Conclusión : • No se observaron diferencias significativas en el número de días con tos y aclaramiento del esputo entre los pacientes con bronquitis aguda no complicada tratados con: • Ibuprofeno • Amoxicilina/Ácido clavulánico • Placebo.

Uso de antibióticos en Bronquitis aguda Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12 -country, randomised, placebo-controlled trial. Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2): 123– 129. Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España), entre 20072010 Ensayo controlado multicéntrico europeo de placebo (n=1023) vs amoxicilina (n=1038) RESULTADOS: • No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como " moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas • Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en el grupo de amoxicilina (15, 9 vs 19, 3, p = 0, 043 ; NNT: 30 ) • Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0, 025) • Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años CONCLUSIONES: En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de neumonía) amoxicilina (1 gr/8 h, 7 días) ofrece poco

Antibióticos en la Bronquitis Aguda 17 ensayos con 3936 participantes diagnosticados con bronquitis aguda y asignados al azar para recibir cualquier tratamiento ATB o un placebo o ningún tratamiento. Pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos para la BA en los individuos sanos: • Recuperación un poco más rápida en algunos pacientes. • Menor probabilidad de presentar tos (NNTB = 6); tos nocturna (NNTB 7) y una duración media más corta de la tos. La diferencia de importancia clínica dudosa. • Pequeño aumento estadísticamente significativo de los efectos 2º en tratados con ATB : náuseas, vómitos o diarrea, cefaleas, erupción cutánea y vaginitis. Podrían tener un efecto beneficioso moderado en personas frágiles y de edad muy avanzada con multimorbilidad (no incluidas en los ensayos) de La administración de antibióticos debe considerarse en el contexto los efectos secundarios potenciales, alta probabilidad de resolución espontánea y los costos de la administración de ATB ( aumento de la resistencia a los antibióticos). Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No. : CD 000245. DOI: 10. 1002/14651858. CD 000245. pub 3. Link to Cochrane Library.

¿Reducen los antibióticos las complicaciones en Infecciones respiratorias altas? Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC 95%). Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P 0, 56 4. 064 (2. 393 a 13. 456) 0, 008 4. 300 (2. 522 a 14. 586) 0, 021 0, 68 (0, 58 a 0, 79) 4. 407 (2. 905 a 9. 126) <0, 001 0 -4 años 0, 22 (0, 17 a 0, 27) 101 (85 a 125) <0, 001 5 -15 años 0, 18 (0, 13 a 0, 24) 96 (73 a 137) <0, 001 0, 27 119 (105 a 136) <0, 001 0, 35 (0, 33 a 0, 38) 39 (36 a 42) <0, 001 OMA- mastoiditis (todas las edades) (0, 37 a 0, 86) Faringitis-absceso periamigdalino 0, 84 (0, 73 a 0, 97) (todas las edades) CVA - NAC (todas las edades) Infección torácica-NAC 16 -64 años (0, 23 a 0, 32) ≥ 65 años Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. BMJ. 2007 ; 335(7627): 982.

Interpretación del valor de proteína C reactiva en una infección del tracto respiratorio inferior (en pacientes sin EPOC) Valor de PCR (mg/L) % de casos Observaciones Decisión de tratar o no con antibióticos Infección respiratoria que se Evitar la prescripción de 1. < 20 PCR no puede diferenciar la infección del tracto respiratorio inferior ~70% autolimita antibióticos de etiología bacteriana de la viral. ayuda para diferenciar La mayoría tiene una infección Evitar la prescripción de infecciones del tracto respiratorio inferior graves de las que se respiratoria que se autolimita. antibióticos en la mayoría autolimitan solas. 20 - 50 ~15% Considerar la PCR junto con los de los casos. Considerar la 2. La PCR nunca debe considerarse como una prueba aislada. La factores de riesgo, signos y prescripción diferida de historia clínica y la exploración física son los pilares fundamentales. síntomas de la infección antibióticos La PCR es una prueba de diagnóstico adicional que puede ser de Se combinan infecciones ayuda para determinar la gravedad de la enfermedad. autolimitadas y más graves. Es Considerar la prescripción de importante considerar antibióticos si se sospecha ~10% 3. 50 - 100 La concentración de PCR no da información sobre la duración de la comorbilidad, factores de infección bacteriana sintomatología de la infección respiratoria. Biomarcador útil par descartar infecciones potencialmente graves en riesgo, signos y síntomas las infecciones del tracto respiratorio inferior, cuando historia > 100 ~5% Infección grave Prescribirlaantibióticos clínica y la exploración física no son concluyentes y tenemos Procalcitonina< 0, 10 mcg / L: NO Antibiíotico dudas razonables de que el paciente pueda tener un proceso ¿Procalcitonina procalcitonina> 0, 50 mcg / L: Antibioterapia ? neumónico.

Antibioterapia en bronquitis aguda La necesidad de tratamiento antibiótico es excepcional. Riesgos: neumonía o infección severa con descompnesacion de enfermedades crónicas de base Indicadodos en: • Bronquitis aguda en pacientes con signos de alarma: • Disnea, taquipnea, dolor torácico, hemoptisis • En empeoramiento del estado general muy severo • Cambios en signos vitales (fiebre alta, taquicardia, hipotensión arterial) en pacientes con enfermedad crónica de base • Sospecha de infección por Bordetella pertussis • >65 años en función de graved de la SITUACION BASAL: valorar individualmente

Bronquitis aguda: grupos de riesgo para valorar el tratamiento antibiótico National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008) Síntomas no se solucionan o empeoran tras 10 -14 días en pacientes con alto riesgo de compromiso sistémico como consecuencia de infección Pacientes con alto riesgo de complicaciones de la BA por presentar comorbilidad importante en riesgo de descompensarse • • Inmunosupresión severa Insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento farmacológico Insuficiencia respiratoria crónica (O 2 domiciliario) Insuficiencia renal crónica grave (G 4 < 30 ml/min 1, 73 m 2) Insuficiencia hepática crónica Enfermedades neuromusculares crónicas Fibrosis quística • Diabetes mellitus tipos 1 ó 2 ( >10 -15 años de evolución, Pacientes > 65 años con indulino-dependiente) ≥ 2 o • Insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento Pacientes > 80 de años farmacológico con ≥ 1 de los siguientes • Uso concurrente de corticoides orales. Uso diario ≥ 10 Sospecha de infección por Bordetella pertussis criterios mg de prednisona al día o equivalente, ≥ un mes) • 7 -32% de adultos con tos persistente (a menudo > 3 semanas): 7 -32% • Hospitalización en el año previo • Criterios diagnóstico de caso de infección por Bordetella pertussis • Cultivo nasofaringe posterior (muestra por hisopo nasofaríngeo o aspirado)

UE, 2012 Tos ferina. Definición de caso Criterios clínicos Cualquier persona con tos que dure al menos dos semanas y al menos una de las tres siguientes: • • • Tos paroxística Estridor inspiratorio Vómitos provocados por la tos o Cualquier persona diagnosticada de tos ferina por un médico o Niños < un año con episodios de apnea Criterios de laboratorio Al menos uno de los tres siguientes: • • Aislamiento de B. pertussis en una muestra clínica. Detección del ácido nucleico de B. pertussis en una muestra clínica Respuesta de anticuerpos específicos de B. pertussis Los resultados de la serología deben interpretarse según el estado de vacunación Criterios epidemiológicos: • Vínculo epidemiológico entre humanos y humanos • Período de incubación 6 -20 días, más a menudo 10 días. Contacto con un caso confirmado 6 -20 días antes del inico de los síntomas Caso sospechoso: • Persona que cumple los criterios clínicos. Caso probable: Caso confirmado: • Persona que cumple los criterios clínicos y tiene vínculo epidemiológico con un caso confirmado. • persona que cumple los criterios clínicos y de laboratorio.

Bronquitis aguda Pautas de tratamiento antibiótico Infección potencialmente grave: Etiología • Amoxicilina 500/8 horas, 5 días • Claritromicina 500 mg/12 h, 5 -7 d • • Viral (95%) M. pneumoniae Ch. pneumomiae H. influenzae Sospecha de infección por Bordetella pertussis • Elección: • Eritromicina 500 m 81 h (7 días) • Claritromicina 500 mg/12 h (7 días) • Azitromicina 500 mg/día (3 días) • Alternativo: • Trimetoprim Sulfametoxazol 800 mgl 160 mg 112 h (7 días) NICE clinical guideline 69. July 2008 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update

Tratamiento sintomático de la bronquitis aguda Fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curación de los síntomas (tos). Duración media de 3 -4 semanas Mantener un adecuado nivel de ingesta de líquidos: Beber en cantidades excesivas puede incrementar el riesgo de hiponatremia No está indicado el uso de: Mucolíticos Antitusígenos (codeína). Dextrometorfano ha mostrado mayor efectividad, aunque modesta, para mejorar el descanso nocturno en adultos Antihistamínicos Corticoides inhalados Broncodilatadores. Ligero beneficio cuando hay broncoespasmo acompañante Woodhead M et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect. 2011; 17 Suppl 6: E 1 -59.

Conducta a seguir ante un paciente con bronquitis aguda (1) Criterios clínicos de gravedad BA: • Disnea severa • Frecuencia respiratoria ≥ 30 Tos +/- expectoración +/- fiebre de > 7 días de evolución en paciente no EPOC SI ¿ Gravedad clínica (1)? NO ¿ Sospecha de SI NO neumonía (1)? Rx Tórax S I ¿Neumoní a? NO ¿ Sospecha epidemiológica de infección B. pertussis? S I Tratamiento antibiótico específico, tras confirmación microbiológica Remitir a hospital NO ¿Alto riesgo de complicaciones: >65 a + 2 FR >80 a + 1 FR (2) ? NO Manejo específico de neumonía SI S I Tratamiento con antibióticos NO Tratamiento sintomático sin antibiótico Valorar prescripción diferida en caso de empeoramiento progresivo o no mejoría en 14 días desde inicio resp/min • Comorbilidad significativa grave descompensada (enfermedad cardiovascular activa, fibrilación auricular, cor pulmonale, insuficiencia renal crónica avanzada, grave, hepatopatía crónica, inmunosupresión severa) • Disminución del nivel de consciencia • Inestabilidad hemodinámica) (2) Sospecha de neumonía • Signos de consolidación parenquimatosa (matidez a la percusión, disminución del murmullo, estertores, egofonía o broncofonía) o de inflamación pleural (roce pleural) (2) FR de infección grave • Hospitalización en el año previo • Diabetes (tipo 1 ó 2) • Insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento • Uso concurrente de corticoides orales ) Uso diario ≥ 10 mg de prednisona al día o equivalente, ≥ un mes)

Caso clínico 19 Varón de 68 años, no fumador, presenta tos y febrícula desde hace 1 semana. Fue a urgencias 2 días antes JC: bronquitis aguda (IRB no condensante en Rx) Tratamiento: Levofloxacino 500/f x 7 d. En las últimas 24 horas se ha añadido expectoración amarillenta. Como no mejora acude a nuestra consulta. Uso adecuado de la antibioterapia en las infecciones respiratorias

Caso clínico 20 Exploración: T: 36, 7ºC, TA: 130 / 88 mm Hg, FC: 78 x FR: 18 resp/minuto y Sat O 2: 94% AP: murmullo vesicular conservado, aunque se auscultan aislados sibilantes en bases pulmonares. ¿A qué corresponde el cuadro clínico? ¿Qué prueba adicional se podría recomendar en este cuadro? ¿Trataría con antibióticos este cuadro?

Interpretación de las concentraciones de proteína C reactiva en una infección del tracto respiratorio inferior (en pacientes sin EPOC) Valor de PCR (mg/L) < 20 % de Observaciones casos Decisión de tratar o no con antibióticos ~70% 20 - 50 ~15% Evitar la prescripción de antibióticos en la mayoría de los casos. Considerar la prescripción diferida de antibióticos 50 - 100 ~10% Infección respiratoria que se autolimita La mayoría tiene una infección respiratoria que se autolimita. Considerar la PCR junto con los factores de riesgo, signos y síntomas de la infección Se combinan infecciones autolimitadas y más graves. Es importante considerar comorbilidad, factores de riesgo, signos y síntomas > 100 ~5% Infección grave Prescribir antibióticos Considerar la prescripción de antibióticos si se sospecha infección bacteriana

Resolucion del caso Aunque no era necesario en este caso se efectuó una prueba rápida de PCR, siendo de <5 mg/l Se confirma el diagnóstico de bronquitis aguda no complicada Se retiró pauta antibiótica y se dio bromuro de ipratropio 2 inh/6 h para la disnea