USMF Nicolae Testemianu Patologia glandei tiroide medici rezideni

USMF ”Nicolae Testemițanu” Patologia glandei tiroide medici rezidenți specialitatea Medicină de Familie Zinaida Alexa – asistent universitar, d. m. Release by Med. Torrents. com

Hormonii tiroidieni � Tiroxina T 4 – conține 4 atomi de iod și este secretată în totalitate de GT, � Triiodtironina T 3 – conține 3 atomi de iod, fiind biologic mai activă ◦ 80% - conversia T 4 în ţesuturile periferice; ◦ 20% sunt secretate direct de GT.

Hormonii tiroidieni � T 4 secretată în totalitate de GT, zilnic 100 μgr � 99, 9% - formă cuplată cu proteinele; � 0, 03% - forma liberă (f. T 4) � T 3 provine din 2 procese (80% conversia T 4 ţesuturile periferice şi numai 20% sunt secretate direct de GT) - zilnic 15 -30 g � 99% formă cuplată � 0, 3% formă liberă (f. T 3) � Necesitatea de Iod ◦ Adulţi 150 μgr ◦ Gravide 200 μgr

Factorii de risc pentru disfuncţia tiroidiană Factori de risc personali: • Disfuncţii tiroidiene premergătoare; • Guşa; • Tratament chirurgical suportat pe tiroidă sau cu iod radioactiv; • Diabet zaharat • Anemie pernicioasă; • Leucotrichie; • Adminictrarea medicamentelor sau • altor compuşi ce conţin Litiu sau Iod Factori de risc familial: • Prezenţa patologiei tiroidiene; • Anemie pernicioasă; • Diabet zaharat; • Insuficienţă corticosuprarenală primară Depistarea ocazională a indicilor suspecţi pentru hipertiroidie: • Hipercalcemie; • Fosfataza alcalină majorată; • Enzime hepatice valori crescute.

Sindromul de tireotoxicoză � Hipertiroidia - reprezintă funcția în exces a glandei tiroide și se poate prezenta clinic sub mai multe forme, toate având în comun încărcarea organismului cu hormoni tiroidieni. � Tireotoxicoza - reprezintă deci complexul clinic (semne viscero-metabolice), hormonal și biochimic indus de intoxicația acută sau cronică cu hormoni tiroidieni, indiferent de sursa acestora (endogenă sau exogenă). � Tireotoxicoza – sindrom clinic datorat unui exces de hormoni tiroidieni de orice geneză: ◦ determinat fie de creşterea funcţiei tiroidiene, ◦ fie de distrucţia parenchimului tiroidian sau ◦ aport exogen de hormoni tiroidieni

Sindromul de tireotoxicoză � Tireotoxicoză cauzată de producerea excesivă a HT de către GT: Guşa difuză toxică Autonomia funcţională a GT (unifocală – adenom tireotoxic şi multifocală – guşa toxică multinodulară) Tireotoxicoza iodindusă Tiroidita autoimună în faza tireotoxică Tireotoxicoză indusă de TSH Tirotoxicoză trofoblastică Tireotoxicoză gestaţională tranzitorie � Tireotoxicoză cauzată de producerea în exces a HT în afara GT: Struma ovarii Mt cancerului tiroidian ce produc HT � Tireotoxicoza care nu este cauzată Iatrogen Faza tireotoxică a tiroiditei subacute de hiperproducerea HT

Clasificarea tireotoxicozei Formele Caracteristici Tireotoxicoza subclinică Tablou clinic absent sau slab manifest TSH este diminuat f. T 3, f. T 4 în limite normale Tireotoxicoza manifestă tablou clinic manifest TSH evident redus f. T 3, f. T 4 majorați Tireotoxicoză complicată semne clinice exprimate maximal fibrilație atrială și IC hipocorticism relativ modificări distrofice a organelor parenchimatoase psihoze deficit de masă corporală

Codul bolii: E 05 -Tireotoxicoză � E 05. 0 – Tireotoxicoză cu guşă difuză � E 05. 1 – Tireotoxicoză cu guşă toxică uninodulară � E 05. 2 – Tireotoxicoză cu guşă toxică multinodulară � E 05. 3 – Tireotoxicoză cu ţesut tiroidian ectopic � E 05. 4 – Tireotoxicoză artificială � E 05. 5 – Criza tireotoxică sau coma � E 05. 8 – Alte forme de tireotoxicoză � E 05. 9 – Tireotoxicoză neprecizată

Hipotiroidia - sindrom clinic şi biochimic determinat de deficitul hormonilor tiroidieni. Codul bolii (CIM 10) � E 00 – Sindrom de deficit Iodat congenital � E 03 - Alte forme de hipotiroidie � E 06. 3 - Tiroidita autoimună Hashimoto � E 23. 0 - Hipopituitarism � E 89. 0 - Hipotiroidie postprocedurală

Sindromul de hipotiroidie Hipotiroidie primară Hipotiroidie cauzată de micşorarea ţesutului tiroidian funcţional ü Hipotiroidie congenitală ü Hipotiroidie după strumectomie ü Hipotiroidie în urma patologiilor autoimune (TA forma atrofică) ü Hipotiroidia după iradiere ü Hipotiroidie după tiroidita subacută ü Hipotiroidie pe fondal de tumori tiroidiene Hipotiroidie determinată de dereglarea sintezei HT ü Guşa endemică ü Guşa sporadică ü Medicamentos ü Alimente zobogene � Hipotiroidie secundară şi terţiară (de origine centrală) �

Clasificarea hipotiroidiei primare Severitatea Modificări de laborator Manifestări clinice Subclinică TSH crescut, f. T 4 - normal Asimptomatic sau prezența semnelor clinice nespecifice Manifestă TSh crescut, f. T 4 - sczut Manifestări clinice caracteristice hipotiroidiei Complicată TSH crescut, f. T 4 scăzut Tablou clinic manifest cu complicații: poliserozite, insuficiență cardiacă, cretinism, mixedem, coma hipotiroidiană

Factorii de risc � sexul feminin, � vârsta peste 60 ani � fumatul � deficit iodat, tiroidita autoimună � istoric personal şi familial de boli autoimune � antecedente de afecţiuni tiroidiene: guşa difuză, guşa nodulară, tiroidită, hipotiroidie, hipertiroidie. � intervenţii anterioare tiroidiene: tiroidectomie, I 131, radioterapia regiunii cervicale � status postpartum � medicamente: amiodarona, litiu, substanţe ce conţin iod, aminoglutetimida, interferon-α, talidomida, stavudina � tratament de substituţie incorect (în doze insuficiente). � � tratament cu antitiroidiene de sinteză afecţiuni hipotalamo-hipofizare (intervenţii chirurgicale/ iradiere).

Screening Pacienţi ce prezintă factori de risc: Anamneza; Examenul clinic; Palparea glandei tiroide; Dozarea TSH. Femeile > 35 ani, bărbaţii > 50 ani Femeile însărcinate: Dozarea TSH la fiecare 5 ani. Dozarea TSH la prima vizită la medic.

Persoanele cu factori de risc pentru hipotiroidie Femei peste 35 ani şi bărbaţi peste 65 ani anamneza examenul clinic palparea glandei tiroide dozarea TSH Dozarea TSH la fiecare 5 ani Screening-ul Femei în perioada de sarcină Dozarea TSH la prima vizită la medic Nou-născuţi Dozarea TSH în primele 4 – 5 zile de la naştere (în maternitate)

Afecţiuni ale glandei tiroide fără modificarea funcţiei � Guşa eutiroidă Guşa endemică Guşa sporadică Guşa iatrogenă � Neoplazia tiroidiană Tumori benigne Tumori maligne � Tireodite Acute (purulent şi nepurulentă) Subacute (de Kerven) Cronice (autoimună, fibroasă, indoloră şi postpartum)

Efecte asupra diverselor organe Hipertiroidie • Tahicardie Efecte Aparatul cardiovascular • Debit cardiac crescut • Tahiaritmie • Manifestări miasteniforme • Decontracţie rapidă Hipotiroidie • Bradicardie • DC scăzut • Blocuri AV Muşchi • Miotonie • Crampe • Decontracţie • Hiperexcitabilitate, agresivitate • Nervozitate, Stări de confuzie • Tranzit accelerat, scaune frecvente Hipersudoraţie, Sete, Termofobie Extremităţi calde Calde, fine, umede Albire precoce a părului • Turnover accelerat • Osteoporoză şi hipercalcemie • Leucopenie, Eritropenie, trombocit openie Sistem nervos lentă • Apatie, Lentoare ideativă • depresie Tractul digestiv • constipaţie Termogeneză • Frilozitate • hipotermie Tegumente • Tegumente Sistem osos • Încetinirea Hematopoieză infiltrate (mixedem) • Aspre, Palid-gălbui, (carotenodermie), Păr aspru, uscat osificării • Hipercondensare diafizară • Anemie normo sau macrocitară

Planul de investigaţii � Palparea glandei tiroide � Dozarea hormonilor tiroidieni (T 3, f. T 3, T 4, f. T 4, TSH) � Marcherii autoimunităţii Anti. TG, Anti TPO, Anti r. TSH � USG glandei tiroide � Scintigrafia glandei tiroide � Puncţia glandei tiroide � Analizele generale şi biochimice (fracţiile lipidice, proteina)

Palparea glandei tiroide Clasificarea (O. V. Nicolaev, 1966) gradul 0 - glanda tiroidă nu se palpează gradul I – se palpează istmul tiroidian mărit gradul II – se palpează ambii lobi gradul III – sunt vizibili ambii lobi şi istmul tiroidian (îngroşarea gîtului) gradul IV – mărirea excesivă a glandei tiroide (guşă vizibilă) gradul V – guşă de dimensiuni mari. Notă: gradul I şi II corespund hiperplaziei glandei tiroide, iar gradul III – V constituie guşa. Clasificarea (OMS 2001) � 0 – gușa nu este, lobii mai mici ca falangele distale policelui � I– gușa se palpează, dar nu este vizibilă, dimensiuni mari ca falanga distală a policelui, dar nu este vizibilă (pot fi prezenţi noduli tiroidieni) � II – gușa se palpează şi este vizibilă

Palparea glandei tiroide Difuz mărită, elastică, suprafață regulată, Omogenă, indoloră, mobilă Difuz mărită, dur elastică, suprafață neregulată, indoloră, mobilă Mărită sau normală, elastică, dureroasă, mobilă Mărită / normală cu prezența nodulilori Mărită, dură, concrescută țesuturile adiacente, puțin mobilă Gușa difuză toxică Gușa endemică Tiroidita autoimună Tiroidita subacută Gușă nodulară Adenom tireotoxic Tiroidita fibroasă

USG glandei tiroide � USG nu este o metodă de screening, se efectuază la necesitate doar după palparea tiroidei � Determină structura, dimensiunile formațiunilor nodulare și volumul glandei tiroide � Volumul glandei tiroide ◦ femei - 18 ml, ◦ bărbați - 25 ml �V Площадь поверхност и тела (м 2) Мальчики Девочки 0, 8 4, 7 4, 8 0, 9 5, 3 5, 9 1, 0 6, 0 7, 1 1, 1 7, 0 8, 3 1, 2 8, 0 9, 5 1, 3 9, 3 10, 7 1, 4 10, 7 11, 9 1, 5 12, 2 13, 1 1, 6 14, 0 14, 3 15, 8 15, 6 1, 7 = [(l x. L x. G) + (l x. L x. G)] x 0, 479 Площадь поверхности тела (ППТ) можно рассчитать по номограммам или по формуле (В – вес в килограммах, Р – рост в сантиметрах): ПТ = В 0, 425 х Р 0, 725 х 71, 84 х 10 -4

Dimensiunile USG a glandei tiroide �Lăţimea 13 -18 mm �Grosimea 16 -18 mm �Lungimea 45 -60 mm �Grosimea istmului 2 -6 mm �Volumul glandei tiroide ◦ Bărbaţi 7, 7 -22, 6 cm 3 ◦ Femei 4, 55 – 19, 32 cm 3

Carateristica USG Patologia Semne USG GDT n. Mărire Tiroidita autoimună n. Mărirea Tiroidita subacută n. Mărirea Tiroidită acută n. Mărire difuză în dimensiuni n hipoecogenitate difuză n. Hipervasculariyare exprimată difuyă dimensiunilor anteroposterioare şi lăţimii lobilor – hipertrofică; forma atrofică dimensiuni micşorate, sau normale n. Hipoecogenitată neomogenă cu diversă intensitate n. Structură neomogenă de la micro la macrogranulară nhipovascularizare dimensiunilor n. Hipoecogenitate locală sau difuză n. Zone de hipoecogenitate de diverse dimensiuni şi forme n. Direroasă la examinare n. Scăderea vascularizării în dimensiuni din contul unui lob n. Hipoecogenitate locală sau difuză n. Structură neomogenă cu zone de hipoecogenitate de diferită structură n. Creşte vascularizarea în zona afectată

Scintigrafia glandei tiroide Unica metodă de vizualizare funcțională a glandei tiroide. � Indicații: � ◦ ◦ ◦ � Formațiuni nodulare în regiunea gâtului Suspecție la ectopia glandei tiroide Gușa retrosternală Autonomie funcțională a glandei tiroide Recidv a gușii nodulare Necesitatea aprecierii activității de captare a izotopului în cadrul pregătirii pentru tratament cu I radioactiv Prezintă date: ◦ Activitatea funcțională a țesutului ◦ Caracteristici anatomo-topografice (zona de localizare, forma, prezența țesuturilor aberante, dereglări structurale)

Suspecţie de tireotoxicoză Examen clinic Acuze, anamnestic şi examinare Investigaţii obligatorii Hemograma clinică Palparea glandei tiroide Glicemia Ecografia glandei tiroide ECG Investigaţii suplimentare Examen biochimic Dozarea hormonilor TSH, T 4 ECHOCG Examen radiologic Ecografia organelor abdominale Consultaţia specialiştilor

Semne de tireotoxicoză T 3, T 4 – majorați TSH – redus GT mărită, omogenă Scintigrafic captare difuz crescută Gușă difuză toxică GT mărită, Nodul elastic indolor Scintigrafic – nodul fierbinte GT dureroasă Scintigrafic – lipsa captării Adenom tireotoxic Tiroidita subacută

Tratamentul tireotoxicozei � Formele cu secreție excesivă de HT ◦ Antitiroidiene de sinteză (carbimazol, tiamazol, propiltiouracil) înhibă toate etapele de sinteză a HT �Principii �Se începe – cu doze mari până la stabilirea eutiroidiei, cu scăderea treptată a dozei până la doze de susținere 5 -10 -15 mg �Durata tratamentului – 1, 5 – 2 ani �Controlul – leucocitelor, transaminazelor ◦ Tratament simptomatic: β-blocante, sedative, hepatoprotectori etc � Formele fără hipersecreție de HT ◦ ATS nu sunt binevenite ◦ Se administrează mai des tratament simtomatic cu βblocante

TIREOTOXICOZĂ �TS A Beta- blocante � Sedative � Eutiroidie chirurgical medicamentos Iod radioactiv

Monitorizarea pacienţilor cu GDT Control clinic de 6 ori pe an (în formele severe de GDT – în fiecare lună). Examen oftalmologic – 1– 2 ori pe an. Dozarea T 3, T 4, TSH la 4– 8 săptămîni de la iniţierea tratamentului, iar după stabilirea dozei de menţinere – 1 dată la 2– 3 luni. Dozarea Anti-TPO, Anti-TG, Anti-r. TSH la început şi apoi 1 dată la 6– 12 luni. Ecografia glandei tiroide se va efectua la iniţierea tratamentului şi, ulterior, la 6 – 12 luni.

Criterii de spitalizare � Tireotoxicoză � Dezvoltarea gravă; complicaţiilor (SCV, SN, musculare, etc ); � Criza tireotoxică; � GDT primar depistată; � GDT la gravide; � GDT la copii; � Boli concomitente severe; � Dificultăţi de diagnostic şi elaborarea tacticii de tratament.

Monitorizarea pacienţilor se efectuiază doar de medicul endocrinolog � Control de 6 ori pe an (formele severe – fiecare lună); � Examen � ECG oftalmologic 1 -2 ori pe an; – la fiecare vizită; � Dozarea hormonală – la 4 -8 săptămâni la iniţierea terapiei, la stabilirea eutiroidiei – 1 dată la 2 -3 luni; � Dozarea anticorpilor (Anti. TPO, Anti-r. TSH, Anti –TG )la debut apoi 1 dată la 6 -12 luni; � Ecografia 12 luni; � AGS glandei tiroide la iniţierea tratamentului apoi la 6 - la iniţierea tratamentului 1 dată la 10 zile, după obţinerea eutiroidiei 1 dată în lună.

Supravegherea se efectuiază de medicul endocrinolog timp de 2 ani �După dispariţia tireotoxicozei, �După tratamentul chirurgical sau cu Iod radioactiv �Pacienţii operaţi – control clinic, paraclinic (T 3, T 4, TSH) şi ecografic la fiecare 3 luni în primul an şi la fiecare 6 luni în al doilea an.

Supravegherea pacienţilor cu tireotoxicoză de medicul de familie: �După finisarea monitorizării de către endocrinolog; �Perioadă de 2 ani �Examen clinic anual. �La necesitate: �Ecografia glandei tiroide �Dozarea hormonală �Examen oftalmologic

Algoritmul de diagnostic al hipotiroidiei Semne clinice ale hipotiroidiei Aprecierea TSH normal TSH 4 -10 m. U/l TSH > 10 m. U/l f. T 4 Eutiroidie f. T 4 normal Hipotiroidie subclinică TSH redus Hipotiroidie manifestă f. T 4 redus Hipotiroidie primară manifestă Hipotiroidie centrală

Algoritmul dispensarizării pacienților cu hipotiroidie subclinică Hipotiroidie subclinică TSH < 10 mlu/ml Dozarea Anti. TPO Control repetat al TSH peste 3 și 6 luni Hipotiroidie subclinică Normalizare spontană Terapie de substituție Monitorizare anuală a TSH

Tratamentul � Tratamentul va fi efectuat de către medicul endocrinolog. � Tratamentul este permanent cu preparate tiroidiene (Levotiroxin – L-Thyroxin, Euthyrox; Triiodtironina, preparate combinate - Tireotom). ◦ Principii se va începe tratamentul cu doze mici treptat majorând doza până la o doză ce va menține indicii hormonali în limitele normei.

Reguli de administrare � LT 4 � Cu se administrează dimineaţa 30 min înainte de masă � Preparatele ce conţin carbonat de calciu nu se administrează împreună cu LT 4, micşorează biodisponibilitatea acestuia, se transferă mai târziu � LT 4 se sistează în ziua când este dozat f. T 4

Supravegherea pacienţilor cu hipotiroidie În hipotiroidia secundară şi terţiară Dozarea TSH este inutilă. Supravegherea biologică presupune dozarea f. T 4 şi f. T 3.

Supravegherea pacienţilor cu hipotiroidie În hipotiroidia primară După iniţierea tratamentului de substituţie dozarea TSH se va efectua la 6 – 8 săptămâni. După ajustarea dozelor terapeutice de LT 4, un control repetat a TSH se va efectua la minim 8 – 12 săptămâni. La pacienţii corect echilibraţi, controlul biologic prin determinarea TSH este justificată la fiecare 6 – 12 luni. FÎn unele cazuri (tratament cu amiodaronă, instabilitatea inexplicabilă a hipotiroidiei, suspecţie de necomplianţă la tratament) se va doza şi f. T 4.

Formațiunile nodulare ale glandei tiroide Nodul – formațiune nodulară a glandei tiroide, care posedă capsulă; ce se determină la palpare sau la alte metode de vizualizare

Metode de diagnostic �Aprecierea TSH, și ulterior la necesitate f. T 4 �USG glandei tiroide �Scintigrafia glandei tiroide �Puncția cu ac subțire

Algoritmul de diagnostic și tratament al gușii nodulare Formațiune nodulară la palpare USG glandei tiroide TSH Nodul coloidal Puncția cu ac subțire Tiroidita autoimună 1. Evidență 2. Terapie supresivă Chirurgical Scintigrafia Cancer tiroidian 1. Evidență 2. Terapie supresivă Adenom folicular 1. Chirurgical 2. Terapie supresivă

Patologia tiroidiană în zonele cu deficit de iod: profilaxie, depistare și conduită la etapa asistenței medicale primare

Importanța Iodului �Iodul – microelement alimentar indispensabil pentru sinteza hormonilor tiroidieni; �Cantitatea totală în organismul omului 1520 mg, jumătate este concentrat în tiroidă; �Acțiunea iodului asupra sintezei HT este dependent de cantitatea acestuia; �Necesarul zilnic recomandabil este în strictă dependență de vârstă.

Tireoglo bulin T 3, T 4 COLOID Tireoglo bulin TIREOGLOBULIN Tireoglo bulin T 3, T 4 Tireoglo bulin I I I SÎNGE Mecanism de păstrare a I, Sursa de bază a I ; de 2 -3 ori mare decât transportul din sânge

Dozele zilnice de iod recomandate de OMS copii 1 an – 50 mcg copii 2 -6 ani - 90 mcg copii 6 -12 ani - 120 mcg adulți – 150 mcg gravide – 200 mcg bătrânii – 100 mcg

Necesitatea în Iod (OMS 2007) Grupa Norma mcg/zi Mai mult decât doza adecvată Copii până la 2 ani 90 Peste 180 Femei gravide 250 Peste 500 Femei care alăpteză 250 Peste 500 Administrare excesivă 1000 mcg/zi

Doze maximal admisibile Grupa de vârstă Comisia Europeană/ Institutul de medicină SUA mcg/zi 1 -3 ani 200/200 4 -6 ani 250/300 7 -10 ani 300/300 11 -14 ani 450/300 15 -17 ani 500/900 Adulți 600/1100 Gravide 600/1100

Deficit de Iod • Crește raportul MIT/DIT și T 3/T 4 • Sporește reutilizarea I • Scade concentrația coloidului • Majorarea HT eliberați Exces de Iod Acțiune bifazică: • Efect scurt – stimulează secreția HT; • Efect de lungă durată – inhibă organificarea Iodului cu inhibarea secreției HT – efectul Wolf. Chaikov I I I Mecanisme de compensare

IOD Insuficiență Exces Patologie ioddeficitară Patologie iodindusă

Definiție �Patologia ID (conform OMS) întruneşte toate stările patologice, care se dezvoltă la populaţie ca urmare a deficitului de Iod, şi care pot fi preîntâmpinate prin administrare de preparate de iod.

Datele OMS � 1, 5 mlrd (30%) - au un risc majorat pentru un deficit de Iod; � 655 mln – este prezentă gușa endemică; � 43 mln - suferă de deficit mintal din cauza deficitului de Iod; � 15 -20% scăderea IQ.

Spectrul patologiei ID (OMS 2001) Grupele de vârstă Patologia Perioada intrauterină Avorturi Născuţi morţi Anomalii congenitale Mortalitate perinatală crescută Mortalitate infantilă crescută Cretinism neurologic: deficit mintal, surditate, strabism Cretinism mixedematos (hipotiroidie, nanism) Dereglări psihomotorii Nou-născuţi Hipotiroidie neonatală Copii, adolescenţi Dereglări a dezvoltării fizice şi psihice Adulţi Guşă Tireotoxicoza iodindusă Toate vârstele Guşă Hipotiroidie Dereglarea funcţiei cognitive Captarea crescută a I în catastrofe atomice

Criteriile OMS pentru aprecierea gravității endemiei de Iod � Răspândirea � Volumul gușii eutiroide (palpator) glandei tiroide (USG) � Concentrația tireoglobulinei – proteină sintetizată de glanda tiroidă și captează moleculele de Iod � Nivelul TSH � Mediana ioduriei

Aprecierea gravității endemiei de Iod Frecvența gușii datele USG % Mediana ioduriei mcg/l <5 > 120 Deficit ușor 5 - 19, 9 60 - 120 Deficit moderat 20 - 29, 9 25 - 50 > 30 < 25 Aport normal Deficit sever

Spectrul patologiei ioddeficitare în dependență de utilizarea iodului (P. Laurberg 2001) Deficitul de iod Mediana ioduriei mcg/l Grav < 25 Moderat 25 -60 Ușor 60 -120 Normal 120 -220 Spectrul patologiei ioddeficitare §Anomalii de dezvoltare a SNC §Dereglări reproductive §Mortalitate infantilă §Gușa §Hipotiroidie neonatală tranzitorie §Scăderea IQ §Gușa eutiroidiană §Tireotoxicoza la adulți și bătrâni §Gușa eutiroidiană §Tireotoxicoza la bătrâni

Parametru Țările cu deficit de Iod (Moldova, Rusia, țările Europei) Țările cu aport crescut de Iod (Japonia, SUA) Gușa difuză eutiroidiană și gușa nodulară Frecvența înaltă frecvență mai joasă Patologii autoimune rar întâlnite mai des Iodul radioactiv Acumularea înaltă Acumulare diminuată Cancerul nediferențiat (folicular) Mai frecvent În cazuri rare

Influența aportului de Iod asupra patologiei tiroidiene

Patologia glandei tiroide determinată de deficitul de iod 1. Gușa difuză eutiroidiană (netoxică) 2. Gușă nodulară eutiroidiană (coloidală) 3. Autonomia glandei tiroide și adenomul tireotoxic – cu apariția tireotoxicozei 4. Hipotiroidia determinată de ioddeficiență (deficit sever) aport de Iod < 25 mcg/zi

Noțiuni generale Gușă – mărirea glandei tiroide Gușa poate fi prezentă în diverse patologii care se deosebesc etiologic și diferă după metoda de tratament: -Gușa difuză toxică -Tiroidita autoimună -Procesele inflamatorii (tiroidite) -Tumori Gușă nodulară – mărirea glandei tiroide cu prezența unor formațiuni nodulare Tireotoxicoză – complex clinic hormonal indus de excesul de hormoni tiroidieni, (cel mai frecvent determinată de GDT sau de autonomia funcțională a tiroidei)

Mecanisme patogenetice de dezvoltare a gușii Sensibilitate crescută a tireocitelor la acțiunea factorilor de creștere tireocit Stimularea glandei tiroide de către TSH și alți factori de creștere (IGF 1, EGF, FGF, TGFβ) HIPERTROFIE TSH ↑ T 3, T 4 ↓ tireocit Deficit de Iod HIPERPLAZIE

Măsuri profilactice pentru a evita Evoluția deficitului de Iod evoluția ulterioară spre tireotoxicoză Glanda tiroidă normală Hiperplazia și hipertrofia compensatorie a glandei tiroide cu dezvoltarea gușii difuze eutiroidiene, caracteristică persoanelor tinere (copii, adolescenți, tineri) Tireocitele cu activitate proliferativă mai înaltă fiind cronic hiperstimulate vor conduce la formarea nodulilor – gușă nodulară – vârsta 30 -40 ani Autonomie funcțională - gușa nodulară sau multinodulară toxică – vârsta 40 -60 ani Faza autonomiei decompensate – vârsta peste 50 -60 ani

Acțiunile medicului de familie � Evaluați – prezența modificărilor în glanda tiroidă ◦ palparea glandei tiroide ◦ USG tiroidiană � Apreciați - grupele de risc pentru dezvoltarea patologiei tiroidiene în zonele cu deficit de Iod � Promovați și efectuați – măsurile profilactice

Pacient care prezintă următoarele simptome: � discomfort în regiunea anterioară a gâtului, provocat de haine; � senzație de compresie, “nod în gât”; � dereglări de deglutiție; � tuse; � disfonii de divers grad � Expresivitate maxima la emoții. MAJORITATEA Patologie tiroidiană!!! Consultația endocrinologului!!! MINORITATEA Palparea glandei tiroide ATENȚIE – numai gușa de mărimi considerabile poate determina astfel de semne.

Cum să luptăm cu patologia ioddeficitară? ? ? profilaxia în masă profilaxia în grup profilaxia individuală

Profilaxia în masă � Integrarea sărurilor de Iod în alimentele cele mai răspândite (sare, apă, pâine) � La 1 kg de sare se adauga 40 mg iodat de Kaliu deoarece este mai stabil ca iodidul (1 gr sare – 0, 04 mg iodat de K); � DE CE SAREA? ◦ Este utilizată practic de toată populația ◦ Este un produs ieftin, accesibil tuturor; ◦ Sarea este utilizată în cantități mici, și deci se poate de introdus o cantitate mai mare de Iod; ◦ Costul sării iodate nu diferă de cel al sării obișnuite

Profilaxia în grup � Administrarea preparatelor ce conțin Iod grupelor cu un risc sporit pentru dezvoltare patologiei ioddeficitare; � Copii și adolescenții care sunt în colective organizate; � Sunt folosite produsele alimentare iodate sau preparatele de Iod (Kaliu Iodid); � Gravidele formează un grup de risc, însă în acest caz nu putem vorbi despre o profilaxie în grup.

Profilaxia individuală �La toate persoanele (copiii, persoanele tinere, gravidele), cu dozele ce depind de necesitățile fiziologice; � EXCEPȚIE!!! Necesită consultația endocrinologului: ◦ Persoanele care au o suferință a glandei tiroide; ◦ Persoanele ce au trecut vârsta de 50 ani, în special cei care toată viața au locuit în teritoriu cu deficit de iod.

Se poate oare de a combate deficitul de iod prin alimentare? Produsul Pește de mare Cantitatea de Iod în 100 g de produs, mcg 5 - 400 Pește de apă dulce (neprelucrat) 243 Pește de apă dulce (prelucrat termic) 74 Scrumbie proaspătă 66 Scrumbie în ulei 6 Crevete proaspete 190 Crevete prelucrate 11 Produse lactate 4 -11 Carne 3 Ouă 10 Pâine 6– 9 Zarzavaturi 6 - 15 Legume 1 -10 Cartofi 4

Important de cunoscut � Consumul de Iod trebuie să fie dozat, necesită administrări de doze fiziologice. � Măsurile dietetice nu permit această dozare fixă; � Preparatele de Kaliu Iodid dozate sunt cele mai frecvent utilizate pentru profilaxie; � Administrarea dozelor ce întrec cu mult dozele fiziologice, pot conduce la dezvoltarea unor patologii a glandei tiroide. � IODUL ESTE BENEFIC DOAR CU MĂSURĂ!!!

Indicații pentru administrarea preparatelor de Iod � Profilaxia deficitului de Iod și gușii difuze eutiroide (grupele de risc – copii, adolescenți, gravide) � Tratamentul gușii difuze eutiroide (copii, adolescenți, adulți, în special gravide) � Tratament eutiroide complex cu levotiroxin a gușii difuze

Doze profilactice Grupul de pacienți Dozele recomandate Copii până la 12 ani ¼ - ½ tab în zi (200 mcg) Adulți ½ - 1 tab în zi (200 mcg ) Gravide, perioada lactație 1 tab în zi (200 mcg) Profilaxia recidivei după intervenție chirurgicală (gușă nodulară) 1/2 – 1 tab în zi (200 mcg)

Contraindicații � Hiperfuncția glandei tiroide de orice geneză � Gușa nodulară cu acumulare crescută a preparatului (nod fierbinte) și/sau concentrație a TSH <0, 5 m. U/ml � Sensibilitate crescută pentru preparatele de Iod

Reacții adverse ale profilaxiei deficitului de Iod � Dezvoltarea tireotoxicozei iod-induse – primar descris în 1821, este folosit termenul de iodbasedow. 1928 Plummer a demonstrat că tireotoxicoza iod-indusă apare pe fondal de gușă difuză sau nodulară. Frecvența cazurilor de tireotoxicoză iod-indusă a crescut după debutul profilaxiei cu Iod. ◦ Acest tip de tireotoxicoză are un caracter tranzitor. ◦ Se dezvoltă la persoanele în vârstă ◦ Pe un fondal de patologie tiroidiană � Administrarea antiaritmice) dozelor mari de Iod (preparate

Supradozarea Iodului �Apariția patologiei autoimune – a fost demonstrată în cazul experiențelor pe animale, și doar în cazurile administrării îndelungate a unor doze de Iod ce întrec de zeci și sute de ori dozele fiziologice. !!! Dozele fiziologice de Iod nu duc la creșterea frecvenței patologiei autoimune.

Gușa difuză eutiroidiană � Cauza cea mai frecventă 90% - deficitul de iod. � Afectează mai des femeile. � 50% apare până la 20 ani, încă 20 % până la 30 ani – patologie a persoanelor tinere � Apare în perioadele ce necesită o suplimentare de iod – adolescență, sarcină și lactație � Formarea gușii este o reacție compensatorie a organismului poate fi unica manifestare fără semne clinice � Hipotiroidia din cauza deficitului de iod se dezvoltă în cazul unui aport de Iod < 25 mcg/zi

Metode de tratament � Monoterapie ¢ cu Iodomarin (200µgr) Monoterapie cu Levotiroxin ¢ Tratament combinat Iodomarin + Levotiroxin

Avantaje și dezavantajele diferitor metode de tratament Preparat L-Thyroxin Avantaje ¢ Eficacitate terapeutică înaltă Risc și restricții ¢ Alegerea individuală a dozei ¢ Monitorizarea dozei Dificultatea tratamentului și evidenței ¢ Preparate de Iod ¢ Caracter etiopatogenetic Dozele fiziologice nu influențează funcția glandei tiroide Limitarea administrării persoanelor peste 50 ani; ¢ ¢ Tratament combinat ¢ Risc de tireotoxicoză iodindusă Dezvoltarea reacțiilor autoimune? ¢ Relativ eftine ¢ ¢ Eficacitate terapeutică înaltă ¢ Reacții adverse rare și fenomenul ”rebound” foarte rar ¢ Costul relativ crescut al tratamentului

Tratamentul gușii difuze eutiroide cu preparate de Iod Copii - 100 mcg în zi Adolescenți, adulți - 200 mcg în zi Efectul se apreciază după 4 -6 luni de tratament, după rezultatele USG Doza se poate majora: • Copii – 150 -200 mcg/zi • Adolescenți, adulți 300 -500 mcg Dacă nu este obținut scopul se trece la etapa a II care prevede administrarea preparatelor tiroidiene *(LThyroxin) cu scop de suprimare a valorilor TSH la nivelul minim-normal.

Patologia tiroidiană şi sarcina

Ce este important de cunoscut ? În timpul sarcinii au loc modificări în funcţia GT (glandei tiroide). Sarcina este un factor puternic, care stimulează GT, care în anumite condiţii pot avea caracter patologic; Pentru dezvoltarea normală a fătului, în special la etapele iniţiale embriogenezei, este necesar un nivel normal de HT; Principiile de diagnostic şi de tratament la gravide se deosebesc de metodele standarte; Hipotiroidia cât şi tireotoxicoza, pot cauza scăderea fertilităţii la femei şi sunt factori de risc a apariţiei diferitor dereglări la făt; Sarcina poate apărea şi pe fon de PGT; Indicaţiile pentru întreruperea sarcinii şi pentru tratament chirurgical a PGT sunt limitate.

Factorii implicaţi în stimularea GT: � Estrogenii (E 2) � Gonadotropina chorionică umană (h. CG - Human chorionic gonadotrophin) � Iodinele [I-] � deiodinazele

Modificările fiziologice ale GT în sarcină � Hiperstimularea GT de către gonadotropina chorionică (h. CG) � Creşte producerea de TBG în ficat stimulată de estrogeni � Creşte excreţia Iodului cu urina şi transportul transplacentar al acestuia � Deiodarea HT în placentă

Estrogenii � Cresc sinteza de TBG în ficat. � La 18 -20 săptămână de gestaţie cantitatea TBG se dublează � TBG cuplează şi o cantitate de fracţii libere ale HT → scade f. T 3 şi f. T 4 → creşte TSH → stimulează secreţia de HT astfel încât: � f. T 3 şi f. T 4 rămân permanent normale � T 3 şi T 4 total la toate gravidele sunt majorate în normă !!! Astfel se formează o rezervă de HT.

¡ Prima ½ de sarcină GT fetală nu funcționează și dezvoltarea fătului depinde de nivelul HT materni

Mama Fătul T 4 T 3 TSH iod ++ ATS +++ b blocante Ac anti TPO Ac anti TSHR +++

Principii de diagnostic � De regulă, este necesară determinarea asociată a TSH şi f. T 4; � Determinarea T 3 şi T 4 totali precum şi metodele slab sensibile de detectare a TSH în sarcină nu sunt informative; � Nivelul TSH în I jumătate de sarcină ca variantă a normei este redus la 20 -30% din gravide; � Nivelul T 4 şi T 3 total în normă este crescut (de 1, 5 ori); � Nivelul f. T 4 în I trimestru este majorat la 2% gravide şi la 10 % dintre femeile cu TSH suprimat; � În termenii avansaţi ai sarcinii se poate determina nivel minimnormal a f. T 4 şi TSH normal; � Pentru monitorizarea tratamentului PGT se recomandă aprecierea simultană a f. T 4 şi TSH, în cazul tireotoxicozei – numai f. T 4.

Glinoer, D. & Spencer, C. A. (2010) Serum TSH determinations in pregnancy: how, when and why? Nat. Rev. Endocrinol. doi: 10. 1038/nrendo. 2010. 91

Hipotiroidia şi sarcina

Tratamentul de substituţie (TS) în sarcină � Hipotiroidia sarcină. compensată nu este contraindicaţie pentru � În sarcină 30 -50% din gravide necesită majorarea dozei de LT 4 , creşte necesitatea de tiroxină, datorită: �Creșterii rapide de TBG stimulată de estrogeni �Creșterii transportului de T 4 prin placentă � Majorarea dozei de LT 4 cu 50 µgr, chiar de la începutul sarcinii, la femeile cu hipotiroidie compensată. � Controlul TSH şi f. T 4 fiecare 8 – 10 săptămâni

Tratamentul de substituţie (TS) în sarcină � Hipotiroidie primar depistată în timpul sarcinii se administrează doza totală (2, 0 - 2, 4 µgr/kgcorp), fără majorare treptată � În cazul lipsei țesutului tiroidian (tratament I, chirurgical, disginezii tiroidiene) necesitatea în hormoni este mai mare � Tratamentul HS şi HM în timpul sarcinii nu diferă � TS este adecvat când: TSH – limita minim-normală şi f. T 4 – maximnormală � După naştere doza LT 4 se reduce până la doza uzuală 1, 6 – 1, 8 µgr/kgcorp

Ajustarea dozelor de LT 4 în sarcină: - TSH optimal înainte de concepere (0. 4 – 2. 5 m. U/L) - monitorizarea la 6 -8 săptămâni dacă se obține compensarea - până la obținerea compensării se determină TSH la 30 zile - postpartum retestarea TSH în 4 săptămâni pentru a monitoriza prezența tiroiditei postpartum TSH Ajustarea dozelor TSH crescut dar < 10 Creștera dozei cu 25 -50 µg/d TSH 10 -20 Creștera dozei cu 50 -75 µg/d TSH > 20 Creștera dozei cu 100 µg/d

Reguli de administrare � LT 4 � Cu se administrează dimineaţa 30 min înainte de masă � Preparatele ce conţin carbonat de calciu nu se administrează împreună cu LT 4, micşorează biodisponibilitatea acestuia, se transferă mai târziu � LT 4 se sistează în ziua când este dozat f. T 4

Tireotoxicoza şi sarcina

Tirotoxicoza și sarcina �Diagnostic dificil: �Efectele h. CG : �Supresia TSH (9%) +/- FT 4 (14%) până la 12 săptămâni �hyperemesis gravidarum: 60% au TSH suprimat și circa la 50% f. T 4 majorat �T 4 majorat datorită TBG (1. 5 x normal) �Measure: �TSH, FT 4, FT 3, T 4, T 3, TSH–R ac �Examinare clinică minuțioasă: gușă? oftalmopatie? Mixedema pretibială?

Diagnosticul � Manifestări clinice � Rezultatele investigaţiilor: ◦ FT 3 şi FT 4 - majorate, ◦ TSH redus ◦ Ac. TPO sunt pozitivi (80– 90%) ◦ Ac. RTSH se determină > 80% dintre pacienţii cu GDT

Evoluţia naturală a GDT pe parcursul sarcinii Perioada Mecanisme patogenice Evoluţia Primul trimestru creşte activitatea tiroidei agravare A doua ½ a sarcinii Imuno - supresie ameliorare Perioada postpartum refacerea sistemului imun agravare

Complicaţiile tireotoxicozei decompensate în timpul sarcinii Materne � Hipertensiune arterială � Preeclampsie 14 -12% vs 7% � Detaşarea placentei � Naştere prematură 8, 4% � Avorturi spontane � Anemie � IC congestivă 60% vs 3% � Criză tireotoxică 21% vs 2% Fetale � Încetinirea creşterii intrauterine � Greutate corporală joasă 22, 9% vs 9, 8% � Copii născuţi morţi � Anomalii de dezvoltare � Tireotoxicoză fetală şi neonatală

Tratamentul Scopul tratamentului cu ATS în sarcină: � menţinerea nivelului de f. T 4 la nivelul maximnormal (21 pmol/l) cu administrarea dozelor minime de preparat. Supradozarea de ATS poate condiţiona hipotiroidia fătului şi dezvoltarea guşii

Principiile de tratament � Consultaţia endocrinologului lunar cu determinarea lunară a f. T 4. � Tirotoxicoză forma medie – PTU în doze de 200 mg/zi în 4 prize. � După scăderea nivelului de f. T 4 la limita maximnormală, doza se reduce la cea de susţinere 25 – 50 mg/zi. � Normalizarea TSH nu este necesară. � Schema “blochează şi substituie ” în sarcină nu se recomandă. � La scăderea f. T 4 în limita de jos a normei necesită sistarea ATS � Odată cu majorarea ternenilor sarcinii, se micşorează şi gravitatea tireotoxicozei, ceea ce duce la scăderea dozelor de ATS, care în ultimul trimestru se poate de omis. � După naştere (2 -3 luni) se poate dezvolta un recidiv, ce necesită administrarea de ATS. � În cazul administrăriii dozelor mici de PTU (100 mg/zi) alăptarea nu este contraindicată.

Taratamentul Tratamentul radical se transferă după naştere. Indicaţie pentru intervenţia chirurgicală (II jumătate a sarcinii) – � este nesuportarea ATS (leucopenia pronunţată, reacţii alergice etc) � Guşa imensă � Necomplianţa � Rezistenţa la ATS. Tratamentul cu I radioactiv este contraindicat în sarcină ( I 131 trece bariera placentară).