Urologie Dr Francis DUBOSQ Troubles de la miction

Urologie Dr Francis DUBOSQ

Troubles de la miction

Enjeux • Troubles de la miction irritatifs Qualité de vie • Troubles de la miction obstructifs Qualité de vie Rétention d’urines Infection Insuffisance rénale

Miction normale • < 6 par jour et < 2 par nuit • Retenue - Controlable • Facile et confortable • Indolore et rapide (< 1 mn) • 200 -300 ml/miction et 2 -3 l/j

Innervation • Somatique : sphincter strié • Végétatif : - Para : détrusor - : col vésical, urèthre : détrusor

Physiopathologie

POLLAKIURIE-IMPÉRIOSITÉS • > 6 par jour et > 2 par nuit • Polyurie Catalogue mictionnel

Interrogatoire • Evolution : enfance, énurésie ?

Interrogatoire • Evolution : enfance, énurésie ? • Signes associés : génito-urinaires, digestifs ?

Interrogatoire • Evolution : enfance, énurésie ? • Signes associés : génito-urinaires, digestifs ? • Médicaments : +, -, Para - ?

Interrogatoire • Evolution : enfance, énurésie ? • Signes associés : génito-urinaires, digestifs ? • Médicaments : +, -, Para - ? • Chirurgie : rectum, utérus ?

Examen clinique Général et complet !

Examen clinique Général et complet ! • Globe, contact lombaire ?

Examen clinique Général et complet ! • Globe, contact lombaire ? • Hernie ?

Examen clinique Général et complet ! • Globe, contact lombaire ? • Hernie ? • Méat !

Examen clinique Général et complet ! • Globe, contact lombaire ? • Hernie ? • Méat ! • Neurologique + rachis !

Examen clinique Général et complet ! • Globe, contact lombaire ? • Hernie ? • Méat ! • Neurologique + rachis ! • TR + TV !

Examens complémentaires ANAES 2003 • IPSS 0 à 35

Examens complémentaires ANAES 2003 • IPSS • Bandelette urinaire / ECBU

Examens complémentaires ANAES 2003 • IPSS • Bandelette urinaire / ECBU Autres …

Examens complémentaires ANAES 2003 • IPSS • Bandelette urinaire / ECBU Autres … • • Créatininémie Echographie Examen urodynamique Endoscopie

Etiologies des PK et Impériosités • Inflammation • Obstruction • Diminution de capacité • Pathologies neurologiques • Pathologies psychiatriques

Etiologies • Inflammation : - Cystite (infection, parasite, radiothérapie, sigmoïdite, salpingite) - Tumeur vésicale - Corps étranger

Etiologies • Obstruction : - Phase initiale - …

Etiologies • Diminution de capacité : - Rétention chronique - Diminution de volume (rétraction, compression)

Etiologies • Neurologie : - Centrales (AVC, Parkinson, …) - Périphériques (diabète, alcool, …)

Etiologies • Psychogène : - Diagnostic d’élimination - Attention aux médicaments !

DYSURIE • Phase initiale = hypertrophie • Phase tardive = "claquage"

Définition • Inspection (… à l’oreille) • Débitmétrie < 15 ml/s pour 150 ml

Examen clinique • Inspection (méat) • TR

Examens complémentaires • U. C. R. M. . ECBU stérile

Examens complémentaires • Fibroscopie. ECBU stérile. Anesthésie locale

Examens complémentaires • Cystomanométrie + débitmétrie - Courbe pression-débit - Dysynergie

Etiologies Dysurie • Obstacle mécanique • Obstacle fonctionnel

Etiologies Dysurie • Obstacle mécanique - Hypertrophie bénigne de la prostate - Sténose de l’urèthre - Calcul - Caillots - Maladie du col

Etiologies Dysurie • Obstacle fonctionnel - Vessie "claquée" - Fécalome - Neurologie - Médicaments - + (adrénaline, éphédrine) - - - Para - (atropine, oxybutinine)

RETENTION • Mr Robert V. arrive aux urgences pour une impossibilité d’uriner, faisant suite à plusieurs semaines de dysurie allant s’aggravant. • Quel est votre diagnostic ? Comment l’établissez-vous ? • Quelle est votre prise en charge ? Quelle précautions prenez-vous ?

Diagnostic • Rétention vésicale aiguë. Absence de miction. Matité sus pubienne (vessie pleine). Diagnostic clinique. +/- Echographie • Anurie

Conduite à tenir

Conduite à tenir Soulager = Dériver • Interrogatoire • Température centrale • Créatininémie • ECBU … après

Traitement Cathéter Sus-pubien • Toujours mieux • Contre-indications

Traitement Cathéter Sus-pubien • Toujours mieux • Contre-indications – Suspicion tumeur vésicale (hématurie) – Trouble de l’hémostase - Antiagrégant – Pontage vasculaire croisé – +/- Chirurgie abdominale

Traitement Sonde Uréthro-vésicale • Toujours moins bien • Contre-indications

Traitement Sonde Uréthro-vésicale • Toujours moins bien • Contre-indications – Fièvre (prostatite) – Suspicion trauma urèthre (uréthrorragie) – Trauma du bassin – +/- Sténose uréthale

Traitement Complications de la vidange vésicale

Traitement Complications de la vidange vésicale • Hémorragie a vacuo Evacuation lente

Traitement Complications de la vidange vésicale • Hémorragie a vacuo Evacuation lente • Levée d’obstacle . Créatininémie + Diurèse horaire. Ionogramme + Perfusion/Compensation

HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE • Différentes définitions - Clinique - Anatomopathologique • Importance - 8% 30 -40 ans - 70 -80% 70 -80 ans • Volume Symptomes

Anatomopathologie

Etiologie ? • Théorie hormonale - Testostérone et DHT • Théorie stromale - Facteurs de croissance

Signes fonctionnels • Signes obstructifs • Signes irritatifs

Signes physiques

Examens complémentaires • IPSS • ECBU • Créatininémie • PSA

Examens complémentaires • Echographie - Vessie - Reins - +/- Prostate (endorectale) • Débitmétrie

Diagnostics différentiels • Maladie du col vésical • Sténose de l’urèthre • Autres …

Complications • • • Altération de la qualité de vie Rétentions aiguë et chronique Prostatite Diverticule, hernie, hémorroïdes Calculs Insuffisance rénale

Traitements • Fonction - du patient (qualité de vie) - des risques de complication

Traitement médical • Phytothérapie - Pygeum Africanum Tadenan - Serenoa Repens Permixon - mécanisme d’action ?

Traitement médical • Alpha bloquants - Alfusosine Xatral - Térazosine Hytrine Dysalpha - Tamsulosine Omix Josir - Doxazosine Zoxan - hypotension orthostatique - +/- éjaculation rétrograde

Traitement médical • Inhibiteurs de la 5 -alpha-réductase - Finastéride Chibroproscar - Dutastéride Avodart - PSA 50% - libido, éjaculat, érections

Traitement chirurgical • Incision cervico-prostatique • Résection endoscopique de prostate • Adénomectomie transvésicale

Traitement chirurgical • Complications - Hémorragie - Ejaculation rétrograde - Incontinence - Sténose du col vésical, de l’urèthre

Indications • Peu symptomatique - Surveillance - Phytothérapie • Symptomatique - Petite prostate : - Grosse prostate : Inhibiteur 5 Réductase • Complications - Résidu post-mictionnel - Petite prostate : ICP - RTUP - Grosse prostate : Adénomectomie

Pathologie génito-scrotale

TORSION DU CORDON SPERMATIQUE

Torsion du Cordon Spermatique • Diagnostic CLINIQUE • Scrototomie exploratrice en URGENCE

Diagnostic positif • Douleur - Brutale - Intense - Antécédents identiques - Sans signe infectieux - +/- signes digestifs • RIEN D’AUTRE !

Diagnostic différentiel • Orchi-épididymite • Torsion d’annexe • Hernie étranglée • Cancer du testicule, forme aiguë • Colique néphrétique

Scrototomie = Urgence

Orchidopexie

Castration Risque de stérilité !

VARICOCELE

VARICOCELE • Gauche Droit • Couché + Debout + Valsalva • Mensurations testis • +/- Echographie scrotale • Echographie / TDM si Droit !

Complications • Douleurs • Esthétique • Fertilité

Traitement • Indications opératoires - douleurs rebelles au traitement médical - échec de fécondation • Techniques - chirurgie - radiologie / embolisation

AUTRES PATHOLOGIES

HYDROCELE • Adulte

HYDROCELE • Enfant

HERNIE

KYSTE DU CORDON

KYSTE DE L’EPIDIDYME

PIMOSIS - PARAPHIMOSIS

HYPOSPADIA

EPISPADE

FRACTURE DE LA VERGE = rupture des corps caverneux

DIVERS …

INCONTINENCE

Définition Perte involontaire d’urine par l’urèthre, en dehors des mictions - objectivement démontrable - responsable de complications hygiéniques ou sociales

Epidémiologie • 10 à 25% des femmes de 45 à 90 ans • Augmentation d’incidence - avec l’âge - avec le temps

Physiopathologie Moyens de continence • Robinet étanche • Réservoir compliant

Physiopathologie Equilibre entre Pression vésicale et Pression uréthrale

Physiopathologie Moyens de continence • Robinet étanche = sphincter (homme ++) et urèthre (femme ++) • Mis en jeux à l’effort +++

Physiopathologie Moyens de continence • Réservoir compliant = vessie • Mis en jeux en permanence

Physiopathologie Deux grands types d’incontinence • Incontinence d’effort = l’urèthre perd ses capacités sphinctériennes – Défaut de support du col vésical et de l’urèthre – Défaut de commande ou de force du sphincter • Incontinence par impériosité = la vessie perd ses capacités de stockage – Défaut de compliance vésicale – Défaut d’inhibition des contractions vésicales • Incontinence mixte

Physiopathologie Cas particuliers • Incontinence par regorgement • Incontinence par abouchement ectopique urétéral (différent de la fistule vésicovaginale)

Clinique 99, 99% des diagnostics … • Confirmer la réalité de l’incontinence • Apprécier son retentissement • Analyser son mécanisme

Clinique Confirmer la réalité de l’incontinence • Attention aux simulateurs et simulatrices • Examiner la culotte … • Tests de provocation

Clinique Evaluer son retentissement fonctionnel • Pas de corrélation entre intensité objective et subjective • Quantification en nombre de protections

Clinique Analyser son mécanisme Effort ou impériosité? • Contexte (post-opératoire ou obstétrical, neurologique, …) • Effort = Perte sans besoin à l’effort ou à la fatigue, généralement partielle • Impériosité = Impossibilité de se retenir, perte sans cause apparente et la NUIT, volontiers complète • Intrication ++

Clinique Examen physique • Fuites à la toux provoquée vessie pleine Correction par la manœuvre de Bonney +/- Ulmsten • Examen neurologique (périnéal ++) • Trouble de la statique pelvienne et trophicité

Examens complémentaires ORIENTES PAR LA CLINIQUE • • ECBU Cytologie urinaire Echographie-Cystographie-UIV Cystoscopie Cystomanométrie et profil uréthral Colpocystogramme …

Traitement Incontinence par impériosité • Mesure hygiéno-diététiques Eviter les « irritants » vésicaux • Pharmacologie Anticholinergiques • Rééducation Kinésithérapie pelvi-périnéale avec biofeed-back • Chirurgie Agrandissement de vessie

Traitement Incontinence d’effort • Rééducation Kinésithérapie pelvi-périnéale +/- biofeed-back

Traitement Incontinence d’effort • Chirurgie. Injections . TVT et TOT. Sphincter artificiel

Conclusion • Problème médical fréquent > 10% de la population • Possibilité de rendre service à peu de frais Evaluation CLINIQUE • Eventail thérapeutique très large Adapté au mécanisme de l’incontinence

HEMATURIE

Définition • Macroscopique • Microscopique : ECBU. > 5 000 GR / ml. > 5 GR / mm 2. Attention à la bandelette

Enjeux • SIGNAL D’ALARME • Microscopique = Macroscopique • Cancer jusqu’à preuve du contraire • Anticoagulants = JAMAIS étiologie • Evaluer le retentissement

Hématurie macroscopique • Recher un signe de gravité. Anémie : clinique, NFS. Trouble de l’hémostase : TP-TCA, Plaq. Rétention vésicale : clinique

Hématurie microscopique • Recher . Une étiologie néphrologique clinique, PA, pas de caillot, cylindres. Une infection clinique, ECBU

Clinique • Interrogatoire. Atcd : trauma, génotoxiques, lithiase, …. Signes urologiques : troubles mictionnels, lombalgies, …. Signes généraux : température, état général, …

Clinique • Examen. PA, Pouls, coloration muqueuse. Recherche de caillots. Type : initiale, terminale, totale. Examen général : . gros rein, globe, varicocèle, souffle vx. TR

Examens complémentaires • Biologie. NFS +/- groupe ABO-Rh. TP-TCA. ECBU. confirme le dg. recherche une infection. recherche des cylindres hématiques. Protéinurie des 24 heures. > ou < 1 gramme / 24 heures. Cytologie urinaire

Examens complémentaires • Imagerie. Echographie + UIV. Uroscanner

Examens complémentaires • Autres. Endoscopie vésicale (fibroscopie). consultation sous anesthésie locale. ECBU stérile

Diagnostics différentiels • Coloration rouge des urines. Interrogatoire. ECBU • Uréthrorragie. Interrogatoire • Origine gynécologique. Interrogatoire. Examen clinique

Etiologies • Urologiques. Cancer vessie / rein (+/- prostate). Calculs. Infections vessie +/- prostate. Traumas. Rares Bilharziose BK Malformation (vasculaire) …

Etiologies • Néphrologiques. Glomérulopathies Berger Alport Prolifératives. Autres Polykystose Nécrose papillaire Thrombose Néphropathie immuno-allergique

Etiologies • Autres. Effort. Essentielle

CAS CLINIQUES

Cas clinique 1 • Un patient de 57 ans se présente aux urgences pour une rétention vésicale complète. • Cafetier, fumeur. • Crises de goutte. • Episodes d’hématurie ces derniers mois. Récidive ces jours derniers avec caillots. • PA 120 -90, Pouls 95, T 37, 2. • TR normal.

Pourquoi est-il en rétention ?

Pourquoi est-il en rétention ? • Rétention sur caillottage vésical.

Comment drainer le patient ? • A. Cathéter sus-pubien. • B. Sonde uréthro-vésicale.

Drainage de la vessie • CONTRE INDICATION ABSOLUE DU CATHETER !!!! • Utiliser seulement une sonde uréthrale !!!!

Quelle sonde utiliser ? Quel geste faire après sa pose ?

Sondage • Sonde à 3 voies pour lavage vésical, béquillée ou non. • Décaillottage ! • Puis mise en lavage.

Quel bilan aux urgences ?

Quel bilan aux urgences ? BILAN DE GRAVITE • Hématurie. NFS. TP-TCA. Groupe ABO-Rhésus • Rétention . Créatininémie. ECBU

Faut-il demander un PSA ?

Faut-il demander un PSA ? • Non • Faussement élevé du fait de la rétention

Faut-il demander des radios?

Faut-il demander des radios? • Non • Aucune utilité en urgence

Prise en charge ultérieure ?

Prise en charge 1. Hospitalisation en urologie

Prise en charge 2. Ablation de la sonde vésicale. Urines claires. Boissons abondantes. Surveillance : . Vidange vésicale. Couleur des urines

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie. Cytologie urinaire. Premières urines du matin, restriction hydrique la veille, en dehors d’hématurie

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie. UIV

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie. UIV + Echographie droite

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie. Fibroscopie vésicale. Anesthésie locale, ECBU Stérile +++

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie. Fibroscopie vésicale. Anesthésie locale, ECBU Stérile +++

Facteurs de risque ?

Facteurs de risque ? • Tumeur vésicale. Tabagisme actif. Tabagisme passif (cafetier) • Calcul d’acide urique. Hyperuricémie (crises de goutte)

Quels sont les traitements ? • Calcul d’acide urique. Traitement symptomatique . AAA en cas de douleurs . +/- sonde urétérale auto-statique . Traitement étiologique . Alcalinisation des urines. +/- LEC, +/- Urétéroscopie. Traitement anti-uricémique

Quels sont les traitements ? • Hématurie. Urgence selon la tolérance

Quels sont les traitements ? • Hématurie. Traitement symptomatique selon tolérance. Boissons abondantes et régulières et mictions régulières. +/- Remise en lavage vésical. +/- Transfusion. +/- Hémostase chirurgicale. Surveillance clinique et NFS

Quels sont les traitements ? • Tumeur urothéliale. Vessie. Résection endoscopique sous anesthésie générale ou loco-régionale. Etude anatomopathologique. Haut appareil urinaire. Traitement conservateur ou néphrourétérectomie

Cas clinique 2

Cas clinique 2 • Une patiente de 25 ans vient vous consulter pour une hématurie microscopique découverte à une visite de médecine du travail. • Elle est sous anti-vitamine K pour une embolie pulmonaire post-partum. • Pas de tabagisme ni d’autre antécédent. • La patiente décrit depuis la fin de la grossesse quelques lombalgies droites qui persistent.

Que dites vous à la patiente ? • A. Pas de bilan car hématurie seulement microscopique découverte fortuitement. • B. Pas de bilan car pas de facteur de risque de cancer et jeune âge. • C. Pas de bilan car hématurie due aux anticoagulants. • D. Autre.

Prise en charge diagnostique • Clinique

Prise en charge diagnostique • Clinique. PA, Pouls. Couleur conjonctives. Oedèmes. Fosses lombaires. Touchers pelviens

Prise en charge diagnostique • Biologique

Prise en charge diagnostique • Biologique. NFS. INR, TCA. Groupe ABO-Rhésus. Créatininémie. ECBU. Protéinurie des 24 heures

Prise en charge diagnostique • Fibroscopie ?

Prise en charge diagnostique • Fibroscopie . OUI Il faut être systématique en médecine !!!!

Prise en charge diagnostique • Imagerie

Prise en charge diagnostique • Imagerie. Uro-Scanner

Prise en charge diagnostique • Etiologie ?

Prise en charge diagnostique • Angiomyolipome

Prise en charge diagnostique • Autre examen ?

Prise en charge diagnostique • Echographie

Prise en charge ?

Prise en charge • ARRET DES AVK !!!! • Relais HBPM. Surveillance Héparinémie-Anti-Xa et Plq

Prise en charge • Surveillance. < 4 cm (Echographie)

Prise en charge • Chirurgie : néphrectomie totale ou partielle. > 4 cm. Femme en âge de procréer. Anti-coagulation

LITHIASE URINAIRE

Introduction • Pathologie fréquente • Traiter pour prévenir les complications - douleurs - infection - fonction rénale

Epidémiologie • • • Augmentation constante depuis 30 ans Partout dans le monde 3 à 5% de la population occidentale 2 hommes / 1 femme 30 à 50 ans Rein +++

Physiopathologie • Lithogénèse – Sur-saturation urinaire en sel d’un composant particulier – Cristallisation (p. H ++++) – Augmentation de volume et agrégation des cristaux – Fixation du nucléus – Croissance du calcul

Physiopathologie • Nature des calculs – Minéraux. Oxalate de calcium ++++. Phosphate de calcium. Phosphate amoniaco-magnésiens – Organiques. Urique. Cystinique. Xanthine – Médicamenteux. idinavir Crixivan ++

Physiopathologie • Nature des calculs … en pratique – Calcifiés > 90%. Idiopathiques (80 -90%) +/- hyperoxalurie, …. Secondaires à une maladie identifiable – Non calcifiés = Acide Urique

Physiopathologie ASSOCIATION • Anomalie métabolique • Anomalie anatomique ou fonctionnelle = STASE et INFECTION – Maladie de Cacchi-Ricci – Polykystose rénale – Malformations congénitales et acquises

Complications

Complications • Obstruction

Complications • Obstruction • Infection

Complications • Obstruction • Infection • Hématurie

Complications • Obstruction • Infection • Hématurie Conséquences • Douleurs • Pyélonéphrite • Insuffisance rénale = Néphropathie interstitielle chronique

Clinique • Pas de corrélation taille du calcul / clinique • Hors complication – Antécédents perso et familiaux – Facteurs favorisants – Examen physique = pauvre

Clinique • Colique néphrétique simple – Typique – Irradiée – Latente Douleur lombaire aiguë irradiant vers les OGE Sans position antalgique Liée à la mise en tension des cavités pyélocalicielles en amont d’un obstacle

Clinique • Colique néphrétique compliquée – Infection = Fébrile – Insuffisance rénale = Anurique Rein unique Insuffisant rénal Calculs bilatéraux – Douleur = Hyperalgique – Cas particulier = Grossesse

Imagerie • ASP face couché

Imagerie • Echographie – Dilatation – Calcul (cône d’ombre)

Imagerie • Urographie Intra-Veineuse

Imagerie • Scanner spiralé et Uro-scanner