URGNCIAS E EMERGNCIAS OBSTTRICAS MOLA HIDATIFORME DOENA TROBOBLSTICA

URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS

MOLA HIDATIFORME (DOENÇA TROBOBLÁSTICA GESTACIONAL) Quadro resultante de profunda anormalidade do crescimento e diferenciação da células que compõem o blastocisto.

Anomalia de desenvolvimento da placenta que transforma as vilosidades coriônicas em uma massa de vesículas com um líquido claro DOIS TIPOS DE MOLAS Mola completa: sem embrião e sem bolsa amniótica Mola parcial: com embrião ( em geral com anomalias múltiplas) e bolsa amniótica

Pode evoluir para malignidade Forma a massa hidrópica do “cachos de uva” Forma hormônios protéicos e esteróides e assim formação de HCG, característico do quadro. A HCG fica presente até a mola seja eliminada ou abortada

CAUSAS A causa exata não é conhecida Pode estar associada à desnutrição materna (especificamente, aporte deficiente de proteínas e de ácido fólico), ovo defeituoso, anormalidades cromossômicas ou desequilíbrios hormonais Cerca de 50% dos casos de coriocarcinoma são precedidos por uma gravidez molar Os 50% restantes são precedidos por aborto espontâneo ou induzido, gravidez ectópica ou gravidez normal

SINTOMATOLOGIA Sangramento via vaginal: Borra de café inicial Vermelho vivo após aborto molar. Pode aumentar ou não o tamanho uterino em relação à idade gestacional Anemia e queda do estado geral Choque hipovolêmico Útero mais amolecido do que o habitual gravídico Dor abdominal Náuseas e vômitos Dispnéia hemorragia digestiva, icterícia, perfuração uterina, podem ser sinais de quadro maligno.

DIAGNÓSTICO: Dosagem de HCG = presente enquanto tiver mola Ultra-sonografia = imagem em flocos de neve Laparoscopia Presença de cistos de ovários= devido à estimulação constante do HCG Exames gerais= RX pulmonar e tomografia computadorizada para observar metástase

TRATAMENTO: Vácuo- aspiração: esvaziamento indolor atraumático impedindo perfuração uterina e inserção de células na corrente materna Cirúrgico: histerectomia profilática Quimioterapia Monitoração semanal dos níveis de betagonadotrofina coriônica (β- h. CG) até permanecerem normais, durante 3 semanas consecutivas Acompanhamento periódico, durante 1 a 2 anos

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM • Determine os sinais vitais de base. • No período pré-operatório, observe se surgem sinais e sintomas de complicações, como hemorragia, infecção uterina e eliminação vaginal de vesículas • Guarde qualquer tecido eliminado para análise laboratorial • Providencie o preparo emocional e físico da cliente para cirugia, se indicado. • No pós-operatorio, monitore os sinais vitais, o balanço hídrico e pesquise sinais de hemorragia • Incentive a cliente e a família a expressarem seus sentimentos. • Ofereça apoio emocional e ajude a cliente e a família durante o processo de luto. • Ajude a cliente e a família a desenvolverem estratégias efetivas de enfrentamento e encaminhe-os para uma profissional de sáude mental, se necessário.

GRAVIDEZ ECTÓPICA Implantação de um ovo fertilizado fora da cavidade uterina, com maior frequência na tuba uterina

Prognóstico materno bom se o diagnóstico for precoce, a intervenção cirúrgica adequada e o sangramento controlado. Mau prognóstico fetal (sobrevida rara até o termo na implantação abdominal) Chance de cerca 33% de dar à luz um recémnascido vivo em uma gravidez subsequente Incidência: cerca de 1 em 200 gestações em brancos; cerca de 1 em 120 gestações em não brancos.

Complicações: ruptura da tuba uterina, hemorragia, choque, peritonite, infertilidade, coagulação intravascular disseminada e morte. Classificada de acordo com o lugar que se fixa: Tubária Abdominal Ovariana Cervical

CAUSAS Defeitos congênitos do trato reprodutor Divertículos Implantes endometriais ectópicos na mucosa da tuba uterina Salpingite Dispositivo intra-uterino (DIU) Cirurgia anterior, como ligadura ou ressecção da tuba uterina Transmigração do ovo Compressão da tuba uterina por tumor

SINTOMATOLOGIA Amenorréia Dor abdominal Perda sanguínea vaginal Dor a palpação abdominal

TRATAMENTO No início, em caso de ruptura de órgão pélvico, controle do choque Dieta determinada pelo estado clínico Atividade determinada pelo estado clínico Transfusão de sangue total ou de concentrado de hemácias Antibióticos de amplo espectro por via IV Suplemento de ferro Metotrexato (quimioterapia antineoplásica, é indicado no tratamento de coriocarcinoma gestacional, corioadenoma destruens e mola hidatiforme). Laparotomia e salpingectomia se a culdocentese mostrar sangue no peritônio; podem ser feitas após laparoscopia para remover a tuba uterina afetada e controlar o sangramento. Reparo microcirúrgico da tuba uterina em clientes querem ter filhos. Ooforectomia para gravidez em ovário Laparotomia para remover o feto na gravidez abdominal

ABORTO ESPONT NEO Produtos da concepção expulsos do útero antes de o feto tornar-se viável

TIPOS DE ABORTO ESPONT NEO Aborto evitável (ameaça de abortamento) Corrimento vaginal com sangue que ocorre na primeira metade da gravidez Aborto inevitável Ruptura das membranas e dilatação do colo uterino Aborto incompleto Como parte da placenta pode permanecer aderida à parede do útero, o sangramento persiste. Pode ocorrer hemorragia, porque o útero não se contrai Aborto completo O útero expulsa todos os produtos da concepção. Aborto retido O útero retém os produtos da concepção durante 2 meses ou mais após a morte do feto. O crescimento uterino cessa; Aborto habitual (abortamento recorrente Perda espontânea de três ou mais gestações consecutivas constitui o aborto habitual Aborto séptico (abortamento infectado) Aborto acompanhado de infecção.

CAUSAS Anormalidades do órgãos reprodutores Incompatibilidade de grupo sanguíneo e isoimunização Rh Incompetência do colo uterino (istmocervical) Diabetes melito Toxinas ambientais Fatores fetais Secreção diminuída de estriol Infecção materna Fatores placentários Uso de drogas ilícitas Desnutrição grava Cirurgia que exija manipulação de órgãos pélvicos Disfunção da tireóide Traumatismo

SINTOMATOLOGIA Corrimento róseo durante diversos dias ou corrimento escasso de coloração castanha durante várias semanas antes do início de cólicas e de sangramento vaginal maior. Cólicas que ocorrem durante algumas horas, intensificam-se e têm frequência crescente Sangramento vaginal Dilatação do colo uterino Expulsão de produtos inviáveis da concepção Cólicas e sangramento continuados se houver retenção de conteúdo uterino ( as cólicas e o sangramento podem cessar se todo o contéudo uterino for eliminado

TRATAMENTO Avaliação acurada do conteúdo uterino antes de planejar o tratamento O progresso do aborto espontâneo é inevitavel, exceto nos abortos causados por incompetência do colo uterino Hospitalização para controlar hemorragia grave Possível repouso no leito Ocitocina por via IV para estímular as contrações uterinas Dilatação e curetagem ou dilatação e evacuação se permanecem restos no útero Possível reforço cirúrgico do colo uterino (cerclagem) para impedir o aborto

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Não permita o uso do sanitário, porque a cliente pode expelir o conteúdo uterino sem perceber. Inspecione com cuidado o conteúdo da comadre, procurando material intra-uterino. Monitore sinais vitais e balanço hídrico. Avalie o volume, a coloração e o odor do sangramento vaginal; contar os absorventes e guardar todos para avaliação. Administre os medicamentos prescritos. Institua cuidados perineais. Ofereça apoio emocional e aconselhamento. Estimule a expressão de sentimentos. Ajude a cliente a desenvolver estratégias efetivas de enfrentamento. Encaminhe para aconselhamento profissional, se necessário.

HEMORRAGIAS DO 3º TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

ROTURA UTERINA Rompimento da parede uterina. A maior causa são cicatrizes de cesáreas anteriores. Ocorre em cerca de 1 em 1. 500 nascimentos (rara).

CAUSAS Reparo de histerectomia Trabalho de parto prolongado, gestação múltipla, uso de ocitocina, trabalho de parto obstruído e manobras traumáticas que usam fórceps ou tração Anormalidades uterinas Cicatriz vertical resultante de cesariana anterior

SINTOMATOLOGIA (RUPTURA DO ÚTERO COMPLETA) Dor lacerante Paciente percebe sensação de algo abrindo no seu ventre e o feto saindo no abdômen ou membro Hemorragia Sinais de choque, incluindo queda da pressão arterial, pele fria e úmida, angústia respiratória e pulso rápido e fraco Alteração do contorno abdominal, com duas proeminências distintas, que indicam o útero retraído e um feto extra-uterino.

SINTOMATOLOGIA (RUPTURA DO ÚTERO INCOMPLETA Dor espontânea e a à palpação persistentes e localizadas sobre o segmento inferior do útero. Início gradativo de bradicardia fetal, ausência de batimentos fetais, ausência de contrações uterinas e alterações dos sinais vitais maternos.

TRATAMENTO Reposição urgente de líquido e administração de ocitocina por via IV para provocar a contração uterina e minimizar o sangramento Cesariana, se possível. Remoção manual da placenta sob anestesia geral Laparotomia após parto vaginal, para controlar o sangramento e reparar a ruptura, se indicado; possível histerectomia ou laqueadura das tubas uterinas.

DESLOCAMENTO PREMATURA DE PLACENTA Separação prematura da placenta da parede uterina Em geral, ocorre após 20 semanas de gestação, com maior frequência durante o terceiro trimestre.

Causa comum de sangramento durante a segunda metade da gravidez Complicações possíveis: hemorragias, choque, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada

A ruptura espontânea de vasos sanguíneos no leito placentário pode ser causada por falta de elasticidade ou por anormalidades da vasculatura uterina.

CAUSAS A causa exata não é conhecida Fatores contribuintes: Idade materna avançada Amniocentese Hipertensão arterial crônica ou gestacional Diabetes melito Deficiência dietética Multiparidade Pressão do útero aumentada sobre a veia cava inferior Cordão umbilical curto Tabagismo ou uso de cocaína Lesão traumática

SINTOMATOLOGIA Descolamento prematuro da placenta leve (separação mínima) • Sangramento vaginal leve e moderado ( pode não ocorrer) • Desconforto abdominal baixo vago • Dor à palpação abdominal leve a moderada • A monitoração fetal pode indicar irritabilidade uterina • Batimentos cardíacos fetais fortes e regulares

Descolamento prematuro da placenta moderado (separação placentária de cerca de 50% • Dor abdominal contínua • Sangramento vaginal moderado, vermelho-escuro (pode não ocorrer) • Início dos sintomas intenso ou súbito • Sinais vitais podem indicar choque iminente • Útero doloroso à palpação, cuja consistência é firme entre as contrações • Batimentos cardíacos fetais pouco audíveis ou irregulares e bradicárdicos • Trabalho de parto que, em geral, começa em 2 horas e evolui com rapidez

TRATAMENTO Avaliação, controle e reposição do sangue perdido Parto de um recém-nascido viável Prevenção de distúrbios da coagulação Se a separação da placenta é grave e não há sinais de vida fetal, deve-se induzir o parto por via vaginal, a menos que ele esteja contra-indicado por hemorragia não controlada ou outras complicações Dieta zero até o parto Mantenha a cliente em repouso no leito até o parto Administre líquidos IV (por cateter calibroso), como prescrito Cesariana quando houver sofrimento materno ou fetal

DHEG – DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO A hipertensão arterial incide em cerca de 10% das gestações. È uma das principais causas de morte perinatal. Aumento da pressão arterial (PA) (acima de 140 mm. Hg de PA sistólica ou acima de 90 mm. Hg de PA diastólica) não acompanhado de proteinúria; ocorre com maior frequência após a 20ª semana de gestação em uma cliente nulípara

Pré-eclampsia (aumento da pressão arterial com proteinúria) ocorre após a 20ª semana de gravidez; pode ser leve ou grave Eclampsia (pré- eclampsia com convulsões) ocorre da 24ª semana da gestação ao fim da primeira semana pós-parto Incidência de cerca de 5% de pré-eclampsia Complicações possíveis: deslocamento prematuro da placenta, coagulopatia, natimortos, convulsões, coma, trabalho de parto prematuro, insuficiência renal

CLASSIFICAÇÃO Leve: Edema e proteinúria Moderada: edema generalizado e proteinúria Grave: cefaléia, dor epigástrica, disfunções hepática, distúrbios visuais

DE ACORDO COM MORTON (2007), DHEG A É CLASSIFICADA EM: Hipertensão induzida pela gravidez (em primíparas): Pré-eclampsia - desenvolvimento da hipertensão depois da 20ª semana de gestação complicada por envolvimento renal levando a proteinúria. Eclampsia: pré-eclâmpsia complicada por envolvimento do sistema nervoso central (SNC) levando à convulsões; Hipertensão crônica que antecede a gestação; Hipertensão crônica com toxemia superposta

Os sinais de pré-eclampsia podem ser três: hipertensão, edema e proteinúria. A pré-eclampsia tem como forte indício o edema generalizado (parede abdominal, face, região lombosacra e mãos) e o aumento de peso acima de 1 kg por semana. Outros sinais e sintomas podem surgir e à medida que a doença progride o vasoespasmo se agrava, podendo ocasionar alterações no fundo do olho como edema de retina, constrição ou espasmo arteriolar e hemorragias. Cefaleias, tonturas, distúrbios visuais e hiperreflexia podem aparecer decorrentes da irritabilidade crescente do sistema nervoso central. Em alguns casos a retina pode descolar-se, mas a fixação da retina ocorre espontaneamente após o parto. A dor epigástrica é um sintoma tardio, que é atribuída ao estiramento da cápsula hepática devido ao edema e/ou hemorragias (ZIEGEL E CRANLEY, 1985).

Já na eclampsia, o edema acentuado pode deformar as feições da mulher até torná-la irreconhecível. Sintomas como oligúria, anúria e proteinúria aparecem, a pressão arterial pode atingir valores acima de 180/110 mm. Hg. Podem ocorrer convulsões tônicoclônica que são precedidas por uma aura (sensação subjetiva e passageira que procede a uma crise). Essas crises começam com o bater das pálpebras ou por um espasmo dos músculos faciais, os olhos estão bem abertos e fixos, as pupilas estão geralmente dilatadas. Na sequencia todo o corpo se enrijece e todos os músculos se contraem e relaxam alternadamente. Após uma convulsão a paciente fica em coma que varia em duração e profundidade, a condição dessa paciente é sugestiva da evolução da doença (ZIEGEL E CRANLEY, 1985).

FISIOPATOLOGIA A placenta humana recebe seu suprimento sanguíneo de numerosas artérias útero placentário, resultando num sistema circulatório de alto fluxo. O aumento do fluxo sanguíneo placentário produz uma quantidade significativa de prostaciclina A pré-eclâmpsia devido uma diminuição da produção da prostaciclina O aumento da PA seria uma tentativa de manter o fluxo sanguíneo Danos no endotélio vascular causando hipóxia tecidual

TRATAMENTO Retirada do feto maduro ou imaturo. Só cessa o efeito hipertensivo com a retirada da placenta.

DIABETES GESTACIONAL Achados Clinicos: Hiperglicemia Glicosúria Poliúria Aumento da incidência de infecções por Candida Polidrâmnio Sinais e Sintomas de alterações macrovascular e microvasculares, como doença vascular periférica, retinopatia e neuropatia.

HEMORRAGIA PÓS-PARTO Sangramento uterino de mais de 500 ml; Hemorragia pós-parto precoce: perda de sangue durante as primeiras 24 horas após o parto. Hemorragia pós-parto tardia: perda de sangue após o primeiro dia do pós-parto, a qualquer momento durante as 6 semanas após o parto (mais freqüente nos primeiros 7 a 14 dias após o parto).

CAUSAS Separação incompleta da placenta Lacerações do canal do parto Descida fetal rápida Retenção de fragmentos da placenta Atonia uterina Inversão uterina

ACHADOS CLÍNICOS Sangramento, que pode ser súbito em abundante ou gradual e mínimo; Na atonia uterina, útero mole e relaxado à palpação à direita ou esquerda da linha média, com bexiga distendida. Na retenção de fragmentos placentários, o útero está mole e não contraído à palpação e existe hemorragia mínima ou franca. Nas lacerações do trato genital, ocorre sangramento vaginal vermelho-vivo contínuo e útero de consistência firme.

TRATAMENTO Exigem da equipe: Otimização da oxigenação; Manutenção da função cardiopulmonar e do estado hemodinâmico E redução das necessidades de oxigênio, com repouso e limitação das atividades.

Se a causa do sangramento for atonia uterina, aplicar massagem uterina intermitente 1. Ocitocina se a massagem não for efetiva ou se o útero não puder ser mantido em contração. 2. Manobra Bimanual se outras medidas não forem efetivas 3. Histerectomia (como último recurso)