Urgncias e Emergncias em Sade Mental Urgncias e

Urgências e Emergências em Saúde Mental

Urgências e Emergências em Saúde Mental • • Avaliação inicial Principais demandas aos pontos de atenção da Urgência: - Comportamento suicida - Agitação Psicomotora - Quadros relacionados ao uso de álcool e outras drogas • • Manejo Cuidado na Rede de Atenção Psicossocial

AVALIAÇÃO INICIAL Fonte: Google Imagens SEGURANÇA EM 1 o LUGAR

AVALIAÇÃO INICIAL SEGURANÇA EM 1 o LUGAR Peça apoio, se necessário Paciente Equipe Local Familiares Agentes Comunitários de Saúde Profissionais do CAPS Bombeiros Guarda municipal Polícia

AVALIAÇÃO INICIAL Observação – do local e do paciente üHá risco de queda? Há objetos ao redor que possam por em risco as pessoas envolvidas? üComo é aparência, postura, gestos, fala, modo de andar da pessoa para a qual a solicitação de atendimento foi feita? üComo é o comportamento de quem está próximo (vizinhos/família)? 1) Avaliação da situação/risco 2) Decidir necessidade de ajuda 3) Combinar com equipe como agir 4) Coordenar a ação

Fatores de risco para comportamento violento Masculino Existente Baixa Existente Sexo História previa de violência Tolerância a frustrações/autoestima Intoxicação/abstinência Feminino Inexistente Alta Inexistente

Risco para comportamento violento COMPORTAMENTO DURANTE A ENTREVISTA (fator preditivo importante de violência iminente) • • Fisionomia do paciente Tensão muscular Inquietação Tom de voz Conteúdo do discurso Irritabilidade Intoxicação (por álcool/drogas)

DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO • Apresentar-se (equipe), explicar suas funções e o motivo de estarem ali; • Ter atitude respeitosa, manter a calma; • Não enfrentar ou duvidar do sujeito, afastar aqueles que instigam a violência; • Não fazer falsas promessas, dizer a verdade; • Evitar infantilizar, tratar o indivíduo como adulto; • É comum evitarmos o que não entendemos e termos medo do desconhecido, tomar cuidado para não fazer comentários depreciativos e reforçar o preconceito.

DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO Devemos Coletar Informações

DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO Devemos Coletar Informações • Tentar entender o contexto, o que aconteceu e como estavam as coisas antes; • Perguntar em quem o indivíduo confia, conversar com essa pessoa e pedir sua ajuda se possível; • Coletar informações com os familiares, vizinhos e pessoas próximas; • Questionar sobre: o uso de substâncias psicoativas, doenças físicas, quadro semelhanterior, história de doença mental, tratamento prévio;

DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO Devemos Avaliar Exame do Estado Mental • Avaliação da consciência: (rebaixamento, atenção, concentração) • Avaliação da orientação temporal e espacial: (Onde está? Que dia é hoje? ) • Avaliação do curso do pensamento: (velocidade de expressão das idéias) • Avaliação do conteúdo do pensamento (delírio): (existência de conteúdos inverossímeis relacionados à perseguição, grandeza, religiosidade e etc. )

CAUSAS FREQUENTES DE COMPORTAMENTO VIOLENTO: Episódio Maníaco; Tr. Psicótico agudo; Tr. Psicótico crônico agudizado; Intoxicação por substância psicoativa ex. álcool, cocaína; • Abstinência grave por substância psicoativa ex. delirium tremens; • Confusão mental por quadro orgânico (TMO). • •

CAUSAS FREQUENTES DE COMPORTAMENTO VIOLENTO: • Episódio Maníaco • Tr. Psicótico agudo • Tr. Psicótico crônico agudizado; • Alteração da consciência • Alteração da orientação Intoxicação por substância psicoativa • Alteração do pensamento • Alteração do juízo de realidade • Abstinência grave por substância psicoativa. • Confusão mental por quadro orgânico • Delirium

MANEJO DOS PACIENTES AGITADOS/AGRESSIVOS Tipos de Contenção: Contenção verbal Contenção mecânica Contenção química O paciente tem o direito de receber o tratamento menos restritivo e invasivo possível, apropriado às necessidades de segurança da equipe, suas e de terceiros.

Contenção Verbal • Primeira forma de contato com o paciente, vale o que foi mencionado anteriormente; • Apenas escutá-lo já pode ajudar a tranquilizar, sempre se dirija à pessoa chamando-a pelo nome. • Aproveite esse diálogo para realizar uma entrevista informal; • Uma entrevista cuidadosa e respeitosa faz com que o paciente sinta-se compreendido.

Contenção Mecânica • Prevenir danos físicos a outros e ao próprio paciente; • Deve ser planejada com antecedência com os membros da equipe, que deve ser treinada para agir conjuntamente; • Paciente deve ser informado sobre o que está acontecendo; • Deve ser feita em espaços amplos que possibilite o acesso de pelo menos cinco profissionais para a contenção (evite dentro de ambulância);

Contenção Mecânica • Em geral é feita na maca retrátil, em locais de difícil acesso pode ser usada a maca de madeira ou polietileno; • Tomar cuidado para não fazer compressão ou garrote; • Observar se as vias aéreas estão livres, se o paciente não tem dificuldade para respirar; • O paciente deve ser contido em decúbito dorsal, mantendo posição de braços que possibilite acesso venoso.

Contenção Mecânica

Contenção Química • Último tipo de abordagem, sinal de falha de todas as anteriores. • Algumas pessoas mesmo contidas mecanicamente continuam tão agitadas podendo machucar-se mesmo contidas. • Vantagem: tranquilização rápida, não instantânea. • Desvantagem: risco de efeitos colaterais, de iatrogenia.

Contenção Química O propósito da contenção química é a tranquilização do paciente, não sua sedação. Consciência Psicomotricidade Antipisicóticos Benzodiazepínicos

Contenção Química Esquema farmacológico: Haloperidol 1 amp. IM (1 ml; 5 mg); Midazolam 1 amp. IM (1 ml; 5 mg)* ou Haloperidol 1 amp. IM (1 ml; 5 mg); Prometazina 1 amp. IM (2 ml; 50 mg) – risco ef. Extrapiramidais Evitar Diazepam IM, pois apresenta absorção erratica ao longo do tempo

Contenção Química • Preferência IM, pela segurança; • Monitorar o nível de consciência freqüentemente; • Evite usar benzodiazepínicos em intoxicações alcoólicas (efeito potencializador); • Intensa agitação: alternância haloperidol 5 mg IM e bezodiazepínico (midazolam 5 mg ou diazepam 10 mg IM) a cada 30 min; • Atenção: acatisia, distonia aguda e sd. neuroléptica maligna.

Contenção Mecânica e Química • Um procedimento que não deve ser banalizado. • Instituição de protocolos de verificação do paciente a cada meia hora após a realização da contenção reduz complicações clínicas. • Pode ser utilizado como indicador de qualidade clínica do serviço

Na Ambulância • No caso de contenção mecânica, assegure-se se está adequada (eficaz, perfusão sanguínea e sinais vitais); • Siga ao lado do paciente: tranquilizá-lo, manutenção dos cuidados, intervenções se necessárias; • Leve um acompanhante: familiar ou pessoa próxima (tranquilização e informações).

AVALIAÇÃO INICIAL Chamado: pessoa agressiva* Situação B Família recebe a equipe e informa que o paciente (33 anos) já fez tratamento na saúde mental, desconfiam que ele não está tomando os remédios, pois estava bem antes e com o tempo começou a isolar-se, ficou arredio e desconfiado. Ele mesmo passou a cozinhar e não aceitava nada feito por outra pessoa da família. Aceitou um bolo feito pela vizinha. Hoje teve uma briga com um sobrinho, ficou violento, ameaçou matá-lo, depois disso ficou no quintal “transtornado”. Ao entrar na casa, os móveis estão desalinhados e alguns enfeites da sala quebrados. Indivíduo no quintal da casa, inquieto, xinga os familiares, diz querem lhe matar, fala sozinho baixinho, fisicamente com bom aspecto, um pouco acima do peso e assustado. Não faz uso de álcool e/ou drogas segundo família, não tem outras doenças. E agora, o que fazer?

Acolhimento via telefone: existem abordagens que ajudam a identificar o problema? • Entenda a situação: – O que acontece, quando começou, porque começou. – Existe histórico prévio de tratamento psiquiatrico, acompanha em algum CAPS, faz uso de psicotropico. – Tente sempre conversar com a pessoa que originou a ligação. Nunca se contente com informações passadas apenas por familiares e terceiros. identifique a pessoa mais calma para pedir e receber informações.

Avaliação de pacientes com intoxicação por álcool ou outras drogas. Álcool Estimulantes (Cocaína, Crack. . ) • • • Incoordenação motora Mudança de humor Mudança de comportamento • • • Euforia Hipervigilância Diminuição da sensibilidade a dor. • Alterações clínicas mais sérias: prejuízo neurológico, hipotermia e coma alcoólico(inibição do centro respiratório) • Alterações clínicas mais sérias: alucinações, delírios paranóide, comportamento estereotipado, aumento da FC, PA e IAM

Álcool- intoxicação aguda • Exame físico (aspiração brônquica, crise hipertensiva, TCE, hepatomegalia, desidratação, desnutrição, anemia megaloblástica, infecções, traumas). • Uso criterioso de glicose: Administrar tiamina antes de repor glicemia. Caso seja usuário crônico, pode desencadear Wernicke. • Neurolépticos de alta potência na agitação • Complicações: aspiração, crises hipertensivas, tce, hipoglicemia.

Álcool- intoxicação aguda (manejo) • Cessação da ingesta, organismo metaboliza 0, 015 mg% álcool/hora (+/- 1 un/h)- QUADRO AUTO LIMITADO • Ambiente com poucos estímulos mas iluminado. • Monitoramento dos sinais vitais. • Maior parte dos casos: hidratação, orientações objetivas, ambiente com poucos estímulos. Hidratação

Cocaína: intoxicação aguda • Pode evoluir com: depressão do SNC, estupor • Overdose: falência de um ou mais órgãos do corpo. Se dá por aumento do tônus simpático com aumento de monoaminas em SNC • Dose letal depende da tolerância, presença de quadro de base, arritmia, angina, IAM prévio, epilepsia

Cocaína: Manifestações Psiquiátricas • Quadros de ansiedade, mal estar, pânico, inquietação motora. • Quadros paranóides transitórios (curta duração), • quadros psicóticos induzidos, • quadros de mania desencadeados (raros) • O uso crônico aumenta risco de quadros depressivos

Intoxicação Cocaína: tratamento • Avaliação glicemia, temperatura, ECG, função hepática e renal. • Manifestações psiquiátricas: utilização de benzodiazepínicos, utilização de antipsicóticos quando identificados sintomas paranóides. Antipsicóticos podem diminuir o limiar convulsivógeno.

Delirium: formas de apresentação Hipoativo • Hipersonolência e pouca expressão motora e afetiva • Associado a encefalopatias metabólicas e lesões neurológicas mais graves Misto • Forma mais comum • Alternância de períodos de hiperatividade e hipoatividade Hiperativo • Forma mais exuberante. • Inquietação, agitação psicomotora, ansiedade, agressividade, alucinações visuais • Delirium tremens

Síndrome de Abstinência ao Álcool Grave • Hiperatividade autonômica (taquicardia, ↑ PA, sudorese, hipotensão ortostática, febre) • Desorientação • Convulsões • Alucinações visuais, táteis, auditivas transitórias • Delirium tremens (disforia, despersonalização, apatia/agressão, convulsões, sundowning) • Morte

Sd. Abstinência: história natural

Abordagem não farmacológica monitorização rigorosa do paciente em leito secundário de hospital geral por risco a vida restrição no leito evitar muito estímulo no ambiente jejum VO e decúbito elevado Abordagem farmacológica hidratação vigorosa e reposição de tiamina Diazepam IV conforme sintomatologia Controles laboratoriais (CK, Na, K, HMG, U, Creat) haloperidol em casos de agitação Não utilizar clorpromazina (risco convulsão e arritmia cardíaca)

Avaliação de pacientes com risco de suicídio. COMPORTAMENTO SUICIDA AVISO DE ALERTA PEDIDO DE SOCORRO

Avaliação de pacientes com risco de suicídio. 1 2 3 Ouvir atentamente Conhecer fatores de risco Averiguar intencionalidade GERAIS ESPECÍFICAS

Fatores de risco para suicídio Sócio-demográficos • Sexo masculino • • 2 faixas etárias: 15 -35 e maior que 75 Viver sozinho (Separado > solteiro > viúvo > casado) Áreas urbanas Desempregados, aposentados Ateus, protestantes > católicos, judeus Migração Isolamento social

Fatores de risco para suicídio Psicológicos • Perda recente, instabilidade familiar • Datas importantes (reações de aniversário) • Traços de personalidade: impulsividade e agressividade. • História familiar de doença afetiva, de alcoolismo ou suicídio Psiquiátricos • Depressão, alcoolismo, drogadição, esquizofrenia • Doenças físicas incapacitantes, dolorosas, terminais • Tentativa de suicídio pregressa

Se eu perguntar sobre suicídio. . . Posso induzir um suicídio? Vou ter que carregar o problema da pessoa? Não ! Peça ajuda!

O que perguntar para avaliar o risco? Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer suicídio: • Você fez algum plano para acabar com sua vida? • Você tem uma idéia de como vai fazê-lo? Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar: • Você tem pílulas, uma arma, veneno, ou outros meios? • Os meios são facilmente disponíveis para você?

Como lidar com o paciente BAIXO RISCO • A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como “Eu não consigo continuar”, “Eu gostaria de estar morto”, mas não fez nenhum plano. Ação Necessária • Oferecer apoio emocional • Trabalhar sobre os sentimentos suicidas • Focalize nos aspectos positivos da pessoa • Se você não conseguir identificar uma condição tratável e/ou a pessoa não demonstra melhora, não consegue refletir sobre sua condição, encaminhe-a para um profissional de saúde mental.

Como lidar com o paciente ALTO RISCO • A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo, e planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas providências prévias e parece estar se despedindo. Ação Necessária • Estar junto da pessoa. Nunca deixá-la sozinha. • Gentilmente falar com a pessoa e remover os comprimidos, faca, arma, venenos, etc. • Fazer um contrato, tente ganhar tempo. • Entrar em contato com um profissional da saúde mental ou do serviço de emergência mais próximo. • Informar a família e reafirmar seu apoio.

Resumindo: O que NÃO fazer • • • Desafiar a pessoa a continuar em frente; Fazer o problema parecer trivial; Dar falsas garantias; Jurar segredo; Deixar a pessoa sozinha. Se você esgotou todas as tentativas de convencimento do percebe um risco de suicídio iminente, peça ajuda da família, pois uma internação poderá ser necessária.

Avaliação dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos • • Frescura? ? ? Fingimento? ? ? DNV? ? ? Piti? ? ? Fonte: Google Imagens O que são crises conversivas e dissociativas ?

Avaliação dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos O que são crises conversivas e dissociativas ? • Alteração de funções normalmente integradas como consciência, memória e percepção do ambiente. • O paciente “desliga-se” do seu “eu” por se deparar com situações que sobrecarregam suas defesas psicológicas. • Não são “cenas” para “chamar a atenção”. Infelizmente recebem tratamento jocoso de boa parte dos profissionais de saúde

Avaliação dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos Conversões Crises convulsivas Mais comum em mulheres Preservação da consciência Instalação lenta Após fator estressante Não há pós ictal Sem liberação de esfíncteres Longa duração Manifestações bizarras Igual entre os sexos Consciência alterada Inicio abrupto Surge até durante o sono Confusão pós crise Pode liberar esfíncteres Dura poucos segundos Segue padrões específicos

Manejo dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos • Leve o paciente a um ambiente tranqüilo, sem multidões, afaste os familiares. • Tranquilização do paciente (verbal e/ou química VO). • Utilização da sugestionabilidade para a remissão dos sintomas agudos.

Uma Mudança: dos manicômios para a vida • Porque devemos aprender sobre urgencias e emergencias psiquiatricas que ocorrem no domicilio ou na comunidade?

Princípios da Reforma Psiquiátrica • Reorientação do modelo assistencial • Mudança na maneira de cuidar: da cultura da internação ao acolhimento da crise • Mudança na maneira de olhar o território: geográfico x rede de relações sociais, afetivas, de trabalho, etc. • Mudança no enfrentamento clínico-político: gestão burocrática x gestão de conflitos a partir das demandas da clínica de atenção psicossocial

Lei 10. 216 - ordenamentos Direitos humanos como norte ético Autonomia, exercício pleno da cidadania Regulação do tratamento involuntário A rede de serviços deve ser de base comunitária Pacientes de longa permanência devem ser beneficiados por política específica – SRT, De Volta para Casa etc. • O Estado é responsável pela garantia do acesso ao tratamento, em todos os níveis de gestão • Articulação efetiva com políticas intersetoriais • • •

Bibliografia: 1. Botega, Neury J. (2012) Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed Editora, 3ª ed. 2. Dalgalarrondo, P. (2008) Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed editora, 2ª ed. 3. D’Oliveira, C. F. ; Botega, N. J. ; Cais, C. F. S. ; Stefanello, S. (2006) Prevenção do Suicídio: manual dirigido a profissionais da equipes de saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde/OPAS/UNICAMP. 4. Ferrando, S. J. ; Levenson, J. l. ; Owen, J. A. (2010) Clinical Manual of Psychopharmacology in the medically ill. Washington: American Psychiatric Publishing. Kapczinski, F. ; Quevedo J. ; Schimitt, R. ; Chachamovich, E. (2001) Emergências psiquiátricas. Porto Alegre: Artmed Editora. Schatzberg, A. F. ; Cole, J. O. ; De. Battista, C. (2010) Manual of Clinical Psychopharmacology. Washington: American Psychiatric Publishing, 7ª ed. Wasserman, D. ; Wasserman, C. (2009) Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: a global perspective. New York: Oxford University Press. 5. 6. 7.

Elaboração: Sabrina Stefanello, Psiquiatra, mestre e doutora em ciências da saúde e pósdoutoranda em saúde coletiva - Unicamp Deivisson Vianna Dantas dos Santos, Psiquiatra, mestre e doutorando em saúde coletiva Unicamp Revisão: Área Técnica de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas Secretaria de Atenção à Saúde Ministério da Saúde