URGENCIAS PSQUIATRICAS El paciente afectivo Trastorno Bipolar Geli

URGENCIAS PSQUIATRICAS. El paciente afectivo: Trastorno Bipolar Geli M. Chauca Ch. MIR II Psiquiatría

Introducción n n n Prevalencia: 1%. Igual en ambos sexos. La edad de riesgo cubre toda la vida. 15 y 60. Edad media de inicio es a los 30. Manía causa frecuente de consulta urgente. Aparatosidad. Riesgo de conductas imprevistas y peligrosas. Ausencia de conciencia de enfermedad. Repercusión negativa en el paciente y su entorno.

Manifestaciones clínicas – Síntomas y signos. v v v Manía e hipomanía. 1 episodio maníaco completo: TB tipo I. Hipomanías: TB tipo II. Manías e hipomanías como resultado de medicación antidepresiva, TEC o terapia por la luz: TB tipo III. Síntomas cardinales: estado de ánimo exaltado, fuga de ideas, hiperactividad motora.

Síntomas y signos 1. Estado de ánimo. Exaltado cordial, afable y no selectivamente entusiástico, cualidad infecciosa, afabilidad frágil irritable, colérico o triste: labilidad afectiva. Pacientes disfóricos presentan un alto riesgo de suicidio o de cometer actos violentos. 2. Autoestima alta: suele ser grandioso, delirios de grandeza.

Síntomas y signos 3. Hiperactividad: acompañada de sensación subjetiva de mayor energía, aumento de las interacciones sociales, aumento de planificación y participación en diferentes actividades. 4. Habla: grave, rápida y difícil de interrumpir (habla forzosa). El examinador puede hallarse que esta hablando en voz alta y rápida lo mejor es llamar la atención del paciente y decir las cosas de forma breve, lenta y clara.

Síntomas y signos. 5. Aceleración del pensamiento: Se objetiva por verborrea y taquilalia, el flujo suele basarse en pequeñas distracciones ambientales, fuga de ideas (continuos cambios de tema, confusión). 6. Curso del pensamiento: disminución de asociaciones (asociaciones laxas o por asonancia) o tangencial difícil de seguir.

Síntomas y signos 7. Fácil distracción: subjetivamente el paciente se queja de dificultad para concentrarse. 8. Alto potencial de malas consecuencias: el paciente se ve implicado en actividades que no reconoce (gasto desenfrenado, conducción temeraria o incitación constante a la pelea).

Síntomas y signos 9. Hipersexualidad: vestimenta inadecuada, filtrear con el examinador, historia de promiscuidad reciente. 10. Disminución de la necesidad de dormir: casi universal, diferente al mal sueño del deprimido (no suele sentirse cansado).

Síntoma y signos 11. Síntomas psicóticos: cualquier tipo de síntoma psicótico. En la manía son comunes ideas de referencia, alucinaciones e ideas delirantes de contenido megalomaníaco, mesiánico (congruente con estado de ánimo) y mas raramente incongruentes. 12. Confusión: en ocasiones el paciente no suele estar orientado en tiempo o lugar.

Curso clínico n n n Remite y resurge, con períodos de funcionamiento normal entre episodios. En general, el episodio maniaco es de inicio relativamente agudo y se prolonga de unos días a horas. Raro inicio hiperagudo en unas horas. Historia psiquiátrica anterior e historia familiar.

Otras consideraciones clínicas n Ø Ø Todos los antidepresivos pueden: Precipitar una manía incluso si se utilizan simultáneamente con litio. Interrumpir la administración de antidepresivos. Acelerar el ritmo de ciclo del paciente, aumentando así el número de episodios maníacos y depresivos.

Diagnóstico diferencial 1. Trastornos afectivos orgánicos (manía secundaria). Enf neurológicas -Tumores. -Infecciones (VIH, Sífilis). -ACVA. -Esclerosis múltiple. -Degenerativas (Parkinson) Endocrinopatías. Enf Cushing. -Hipertiroidismo. -Tóxicas (antidepresivos, psicoestimulantes, corticoides, alcohol) -

Diagnóstico diferencial 2. Esquizofrenia. Difícil si el paciente presenta psicosis florida o una paranoia predominante. La presencia de un sínd maníaco establece el diagnóstico de manía, a pesar de la presencia de sx psicóticos extraños. 3. Trastorno ciclotímico.

Diagnóstico diferencial 4. Abuso de drogas o alcohol: fenciclidina (PCP) y la cocaína. 5. Trastornos de personalidad. Inestabilidad afectiva pueden producir síntomas similares a la hipomanía o ciclotimia. 6. Trastornos por crisis parciales complejas (epilepsia del lóbulo temporal) psicosis parecida a la manía o esquizofrenia.

Tratamiento Ø • • Determinar el motivo de recaída: Insomnio. Abandono del tratamiento profiláctico. Dosis o niveles insuficientes. Tratamientos antidepresivos.

Criterios de ingreso n n El cuadro maníaco requiere prácticamente siempre ingreso hospitalario muchas veces involuntario. En el caso de hipomanía el ingreso no suele ser necesario, a no ser que existan factores que nos hagan preveer una mala evolución.

Tratamiento de la hipomanía • • • Valorar necesidad de ingreso hospitalario. Concienciar al paciente y a la familia de un control externo en las conductas. Revisar el tratamiento que tomaba: suspender antidepresivos, valorar el cumplimiento, interacciones que disminuyan los niveles de normotímicos, buscar litemias mas altas (1 -1, 4 m. Eq/l).

Tratamiento de la hipomanía • ü ü ü • Añadir medicación neuroléptica: Haloperidol 6 -10 mg/día o Risperidona 3 -6 mg/día o Olanzapina 15 -20 mg/día o Quetiapina 200 -600 mg/día o Amisulpiride 400 -600 mg/día. Opcionalmente añadir inductores del sueño: clonazepam 2 -3 mg o levomepromacina 50 -100 mg.

Tratamiento de la manía • • • Ingreso hospitalario (casi siempre necesario) involuntario si es preciso. Valorar el riesgo de agitación psicomotriz, conductas prejudiciales, valorar necesidad de sujeción mecánica. Valorar el cumplimiento del tratamiento normotímico si lo llevaba, intentando alcanzar niveles más altos de litio (1 -1, 5 m. Eq/l)

Tratamiento de la manía • ü ü ü Añadir medicación neuroléptica, por VO si colabora: Haloperidol 8 -20 mg/día o Risperidona 6 -9 mg/día o Olanzapina 20 -30 mg/día o Quetiapina 400 -800 mg/día o Amisulpiride 600 -800 mg/día

Tratamiento de la manía • ü ü • O si no, parenteral: Haloperidol 1 ampolla + valium 1 ampolla + akineton 1 ampolla intramuscular cada 6 -8 horas. Zuclopentixol acufase 1 -2 ampollas cada 2 -3 días. Añadir inductores del sueño si es necesario: clonazepam 2 -4 mg, o levomepromacina 100 mg u otras benzodiacepinas o antipsicóticos.

Criterios diagnósticos del DSM-IV para el episodio maníaco A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido > o = 3 de los siguientes síntomas ( 4 si el estado del ánimo es sólo irritable):

Criterios diagnósticos del DSM-IV para el episodio maníaco 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Autoestima exagerada o grandiosidad. Disminución de la necesidad de dormir. Más hablador de lo habitual o verborreico. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. Distraibilidad. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora. Implicación excesivas en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves.

Criterios diagnósticos del DSM-IV para el episodio maníaco C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o los demás, o hay síntomas psicóticos. E. Los síntomas no son debidos a los efectos de una sustancia ni a una enfermedad médica.

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