URGENCIAS PSIQUITRICAS Juan Montoro Lpez Laura Gallardo Borge

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Juan Montoro López Laura Gallardo Borge Residentes de HCU de Valladolid

¡¡ El diagnóstico de patología psiquiátrica se realiza por exclusión !!

Historia clínica psiquiátrica • Motivo de consulta: queja principal del paciente. Antecedentes personales psicopatológicos. • Análisis de la demanda de consulta. • Antecedentes personales sociales y laborales. • Compañía del paciente en urgencias. • Antecedentes familiares. • Antecedentes personales somáticos. • Antecedentes de consumo de tóxicos. • Examen físicos general y neurológico.

¡¡¡¡DESCARTAR ORGANICIDAD!!!!! • Ausencia de antecedentes psiquiátricos personales. • Personalidad previa bien adaptada. • No situaciones estresantes precipitantes. • Semiología atípica. • Comienzo brusco. • Actitud del paciente ante el síntoma. • Edad y evolución atípica. • Curso crónico. • Consumo de sustancias positivo. • Resistencia al tratamiento. • Disminución del nivel de conciencia. • Trastornos cognitivos. • Signos y síntomas psíquicos concomitantes. • Exploraciones orgánicas positivas.

Exploración psicopatológica: • Aspecto y conducta. • Alteraciones sensoperceptivas. • Estado cognitivo. • Ritmos biológicos. • Psicomotricidad. • Rasgos de personalidad. • Emociones, humor, afectividad. • Conciencia de enfermedad. • Pensamiento y lenguaje: discurso. • La reacción del entrevistador ante el paciente.

Aspecto y conducta: • Aspecto externo. • Comportamiento. • Movimientos, actividad, posturas. • Rutinas del paciente.

Alteraciones del estado cognitivo: Dimensiones de la consciencia Vigilia-sueño Lucidez-coma Consciencia del yo

Alteraciones cuantitativas de la consciencia: Elevación de la consciencia Manía, alucinógenos, anfetaminas, Cannabis Disminución de la consciencia Obnubilación Somnolencia Sopor Coma

Alteraciones cualitativas de la consciencia: Sinestesia Delirium Fluctuación de la consciencia Confusión Estado crepuscular Automatismo Estupor

Alteraciones del sueño: Insomnio de conciliación Insomnio de mantenimiento-despertar precoz Hipersomnia Sonambulismo (sane automatism) Narcolepsia

Alteraciones de la memoria: Amnesia anterógrada Amnesia retrógrada Falso reconocimiento Déjà vu, jamais vu, etc. Confabulación Perseveración Olvido selectivo Falsificación de la memoria

Alteraciones del ánimo: • Ánimo depresivo • Apatía: ausencia de sentimientos • Embotamiento: ausencia de sensibilidad emocional • Aplanamiento afectivo: restricción de emociones. • Sentimiento de pérdida de sentimientos. • Anhedonia: incapacidad para disfrutar. • Labilidad emocional • Incontinencia emocional • Eutimia • Irritabilidad • Euforia y éxtasis. • Disforia: emoción desagradable o molesta. • Hipertimia

Alteraciones del pensamiento: Del contenido: Ideas delirantes: • Primarias o de proceso: errónea, no estructurada, irreductible. Vivido como impuesto. Ruptura biográfica. Esquizofrenia. • Secundarias o de desarrollo: creencia falsa, interpretativo, sistematizada. Personalidad previa susceptible. Paranoia. • Orgánicas: desestructurado, fluctuante en tiempo.

• Ideas obsesivas: intrusas, repetitivas, generadoras de ansiedad. • Ideas sobrevaloradas: ideas muy cargadas afectivamente, que rigen la vida del sujeto. • Alogia: empobrecimiento, vacio de pensamiento. • Paralogia: falso razonamiento.

De la forma: • Ritmo: • Taquipsiquia • Bradipsiquia • Bloqueo Productividad: • Pensamiento prolijo • Perseverante • Continuidad: • Posesión: • Fuga de ideas • Robo • Pensamiento disgregado • Inserción • Pensamiento incoherente • Difusión • Eco.

Alteraciones del lenguaje: • Taquipsiquia / Bradipsiquia • Pararrespuestas • Parafasia: sonido inapropiado en lugar de una palabra. • Pseudología fantástica: mentir de manera fluida y creérselo. • Afonía / Disfonía • Disartria • Balbuceo / Tartamudez • Ecolalia • Disfasias • Neologismo

Alteraciones sensoperceptivas: Con objeto externo real: Sin objeto real: • Ilusión: percepción distorsionada. • Alucinación: percepción falsa. • Sinestesia: sensación provoca una • Pseudoalucinación: alucinación en el mundo interno. sensación que no es la que debería provocar. • Alucinosis: alucinación conciencia de irrealidad. • Pareidolia: estímulo inespecífico reconocerlo como específico.

Alteraciones de la personalidad: Trastornos de la personalidad Desviación extrema de la norma estadística o Expresión de una enfermedad

(ejemplo) Introversión extrema Esquizofrenia Trastorno esquizoide de la personalidad

Trastornos de la personalidad (DSM-IV): Grupo A (extraños) Grupo C (temerosos) Paranoide Evitativo Esquizoide Dependiente Esquizotípico Obsesivo-compulsivo (anancástico) Grupo B (inmaduros) Antisocial Límite Histriónico Narcisista Trastorno de la personalidad no especificado

¿ Ingreso o tto. ambulatorio? INGRESO: TTO. AMBULATORIO: • Amenaza para sí mismo o para los demás. • Actividad psicótica intensa con gran angustia • Primer episodio psicótico. • Ausencia d apoyo familiar. • Dudoso cumplimiento del tto, fracaso del tto o empleo de medidas no ambulatorias. • Riesgo suicida grave. • Ausencia de auto y heteroagresividad. • Ausencia de comorbilidad con tóxicos. • Apoyo familiar. • Buen cumplimiento. • Buena repuesta a fármacos.

¿ Ingreso voluntario o involuntario? Criterios de ingreso involuntario: ¡¡ Notificarlo al Juez de Guardia en un período de 24 horas !! • Existencia de un trastorno mental. • Representa un peligro para las personas o para si mismo. • En su estado no tiene capacidad para consentir o rechazar un tratamiento. • No es factible una alternativa de no ingresar.

Fuga: ¡¡Escribir en la historia clínica !! Avisar: • Juzgado de Guardia • Fuerzas de Seguridad del Estado • Familiares

CASOS CLÍNICOS:

CASO: “ Paciente de 83 años, hospitalizado en Medicina Interna por una neumonía. Se arranca la vía y se quita el oxígeno. Nervioso, inquieto y agitado. Dice que tiene que marcharse a casa que tiene que salir a ordeñar las vacas. Ve bichos que suben por las paredes. Te llama enfermería. ” HC: diagnosticado de neumonía. EF: TA 145/70. Frecuencia cardiaca: 97 lpm. Sat: 93%. Tª 38 ºC

Delirium o Síndrome confusional agudo: Deterioro fluctuante del nivel de conciencia. • Alucinaciones visuales. • Ideación delirante. • Desorientación temporoespacial. • Dificultad de razonamiento y la memoria. • Trastornos de sueño-vigilia. • Trastorno psicomotor. • Síntomas neurológicos inespecíficos.

Características: • Inicio brusco. • Curso breve y fluctuante. • Empeoramiento nocturno. • Mejoría al retirar el factor causal. Tratamiento y medidas: -Antipsicótico: TIAPRIZAL o HALOPERIDOL -Luz indirecta. -Barras laterales. -Topes en ventanas. -Acompañamiento familiar. -Sujecciones si precisa. -Reorientación.

CASO: “Paciente mujer de 25 años que acude a urgencias por su propio pie, contando que lleva 10 minutos con los siguientes síntomas: palpitaciones, sensación de dolor torácico, dificultad para respirar, sensación de muerte inminente. Al verle y explorarle, la paciente se encuentra sudorosa, taquipneica con buena saturación y taquicárdica. ”

Crisis de ansiedad: 15 -30 min Ausencia de peligr 0 real Episodio súbito y espontáneo

Síntomas: - Palpitaciones. - Sudoración. - Temblores. - Sensación de ahogo. - Dolor torácico. - Sensación de muerte inminente (miedo a morir). - Sensación de perder el control o volverse loco. - Parestesias. - Desrealización / Despersonalización. Realizar ECG para descartar patología cardiaca Tratamiento: - Fase aguda: BZD (alprazolam)/ mascarilla o bolsa - De fondo: ISRS y/o ansiolíticos (vida media o larga) - Relajación y respiración abdominal.

CASO: “ Paciente varón de 35 años, que acude a urgencias traído por el 112 por protagonizar comportamientos extraños en una calle del centro de Valladolid. Al hablar con el paciente se encuentra con mucha ansiedad y agitación, verbalizando reiteradamente “. . . me están persiguiendo, me están persiguiendo…” Al continuar con la entrevista nos cuenta que los que le persiguen son unos extraterrestres, que son capaces de saber lo que piensa. Les oye con voces imperativas que le ordenan realizar cosas “…quieren que me mate o mate a alguien…”

Episodio psicótico: Presencia de (al menos una) : Descartar consumo de tóxicos. • Ideas delirantes. • Alucinaciones. • Lenguaje desorganizado. • Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, ¿Primer episodio o sucesivo? Tratamiento: -¿ Ingreso o tto. ambulatorio? - Neurolépticos

Descartar: • Psicosis orgánica: secundaria a tumores, encefalitis, TCE, epilepsias… • inicio brusco, sin pródromos. • curso fluctuante, alteraciones del nivel de conciencia y de la atención. • características atípicas • alucinosis orgánica: alucinaciones visuales, vividas, juicio de realidad conservado, interpretaciones delirantes secundarias. • Psicosis tóxica: por consumo de drogas (tóxicos en orina +) • Síntomas durante o en el mes siguiente a una intoxicación o a la abstinencia del tóxico

CASO: “ Paciente mujer de 46 años sin antecedentes personales de interés. Refiere encontrarse algo triste y decaída desde hace unos 10 días, refiere no tener ganas de nada aunque continúa con su rutina habitual. En estos últimos 3 días ha sufrido angustia manifestada con palpitaciones y sensación de ahogo que duraba unos dos minutos. Comenta que hace un mes y medio que cambio de puesto de trabajo y ahora trabaja en el ámbito rural. ”

Trastorno adaptativo: Estresante 0 -3 meses DUELO Síntomas emocionales o comportamentales: - malestar > esperable -deterioro significativo de actividad social y laboral Tipos: • Con estado de ánimo depresivo • Con ansiedad • Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo • Con trastornos del comportamiento • Con alteración mixta de las emociones y comportamiento • No especificado

CASO: “Paciente, mujer, 52 años, casada y con un hijo. Refiere llevar unos 15 días más triste, sin ganas de salir a la calle ni hacer nada, se pasa el día tumbada en la cama y llora con facilidad. Su ánimo mejora un poco a lo largo que va pasando el día pero no recuerda haber estado contenta en este tiempo. Dificultades para dormir. Tiene ideas de muerte pero refiere que no sería capaz de quitarse la vida. Cuenta con un episodio de las mismas caraterísticas hace 2 años y desde entonces toma un comprimido de Escitalopram. AF: Su madre sufría de depresión y un tió suyo por parte de madre se suicidó hace 3 años. ”

Episodio depresivo: Los fármacos antidepresivos tardan en hacer efecto 3 -4 semanas. • Ánimo depresivo • Anhedonia • Disminución o aumento de peso • Insomnio o hipersomnia • Agitación o enlentecimiento psicomotor • Fatiga o pérdida de energía • Sentimientos de culpa o inutilidad • Disminución de concentración, pensar y tomar decisiones • Pensamientos recurrentes de muerte • Puede presentar síntomas psicóticos PREGUNTAR SIEMPRE POR RIESGO DE SUICIDIO

CASO: “ Paciente, mujer, 60 años, ama de casa, que refiere encontrarse algo triste pero sobretodo irritable. Su estado de ánimo normal está deprimido, con disminución de apetito y dificultades para dormir. Tiene baja autoestima y apatía. Cuenta que toda su vida ha estado así triste pero nunca ha pensado en suicidarse. Acude a urgencias porque desde hace unos días duerme peor, despertándose frecuentemente durante la noche. ”

DEPRESIÓN MAYOR: DISTIMIA: Inicio brusco Curso fásico Tristeza vital Mejoría vespertina Despertar precoz Inhibición-agitación psicomotriz Posibles síntomas psicóticos Riesgo de suicidio Ruptura biográfica Inicia variable Curso continúo pero fluctuante Tristeza-ansiedad Empeoramiento vespertino Insomnio de conciliación No alteraciones psicomotoras No síntomas psicóticos No riesgo de suicidio Continuidad biográfica Tto: antidepresivos+psicoterapia

CASO: “ Mujer de 34 años que acude a urgencias acompañada por su familia. No tiene antecedentes personales de interés. Refiere encontrarse mejor que nunca, “…nunca me he sentido tan bien en la vida…”. Últimamente realiza abundantes compras de cosas innecesarias en los chinos. Duerme 2 o 3 horas pero según ella no necesita más. La familia refiere que lleva una semana sin parar y a penas sin dormir. Habla bastante rápido y cambia constantemente de tema. Se distrae con facilidad. Refiere tener aumento del deseo sexual. ”

Episodio Maniaco: • Autoestima exagerada o grandiosidad • Disminución de la necesidad de dormir • Verborreico • Fuga de ideas o pensamiento acelerado • Distraibilidad • Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora • Implicación excesiva en actividades placenteras Tratamiento: - ¿ingreso o ajuste de tto? - estabilizadores del ánimo ¡¡ Descartar toma de medicación corticoidea, antidepresiva, drogas y enfermedades somáticas !!

CASO: “ Paciente, mujer, 28 años, que acude a urgencias con cortes superficiales en ambas muñecas. La paciente se encuentra rabiosa y “está montando el pollo” en la sala de espera dando gritos y patadas a las sillas diciendo “…o me atendéis ya o me corto las venas aquí mismo…” Al hablar con ella refiere haber discutido con su madre “…es que la odio…” pero no se encuentra triste “… he tenido que cortarme para calmar mi rabia. . ” Cuenta con antecedentes de bulimia a finales de la adolescencia y con algunos episodios de intentos autolíticos previos. Al hablar con ella, nos crea una sensación de rechazo. ”

Trastorno límite: Inestables e impulsivos. • Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario. • Relaciones interpersonales inestables e intenso. Idealización-devaluación. • Alteración de la identidad: autoimagen acusada y persistentemente inestable. • Impulsividad • Comportamientos y amenazas suicidas recurrentes o comportamientos de automutilación. • Inestabilidad afectiva. • Sentimientos crónicos de vacío. • Ira inapropiada con dificultades para controlarla. • Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos

CASO: “ Paciente varón, 46 años que acude a urgencias en estado somnoliento. Le ha encontrado su mujer en el sofá de su casa con un blister de Bromazepam (Benzodiacepina) vacío y ha llamado al servicio de urgencias. ”

Intoxicaciones medicamentosas: Sospechar ante: -Disminución del nivel de conciencia. -Arritmia. -Colpaso cardiovascular. -Convulsiones. -Acidosis metabólica. -Intención autolítica.

Medidas: - Monitorización de las constantes. Vía venosa. -Estabilización del paciente. -Medidas para disminuir la absorción: - Medidas para disminuir los efectos del tóxico. -Uso de antídotos: • Paracetamol N-acetilcisteina (Fluimucil) • Benzodiacepinas Flumazenilo (Anexate) • Opiáceos Naloxona, naltrexona -Observación hospitalaria 24 horas. Tratar al paciente, no el tóxico

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN