URGENCIAS EN OFTALMOLOGIA PEDIATRICA Dra Inmaculada Gonzlez Viejo

URGENCIAS EN OFTALMOLOGIA PEDIATRICA Dra Inmaculada González Viejo Dra Victoria Pueyo Dra Esther Prieto Servicio de Oftalmología Hospital Infantil. HUMS

Las URGENCIAS OFTALMOLOGICAS tienen alta demanda en los Servicios de Urgencias Pediátricos. Aunque la Oftalmología es una especialidad con métodos exploratorios muy específicos, pueden solucionarse gran parte de ellas sin necesidad de atención especializada. Guía práctica sobre: mecánica de exploración, diagnósticos, DD y tratamiento SINTOMAS.

METODOLOGIA DE EXPLORACION - ANAMNESIS - EXPLORACION

METODOLOGIA DE EXPLORACION ANAMNESIS • Debe ser una ANAMNESIS DIRIGIDA a buscar los síntomas y signos que nos ayuden al Dco. • Hay que buscar el SINTOMA PRAL y separarlo de los accesorios (Ojo rojo/secreción; conj. alérgica/ conj. bacteriana) • Prales síntomas son: Ojo rojo Epífora Leucocoria Secreción Edema palpebral Desviación ocular

METODOLOGIA DE EXPLORACION ANAMNESIS • Hay que buscar datos específicos que nos ayuden al Dco: Ø Antecedente traumático (leve: uñada, aire… o grave) Ø Exposición a agentes físicos (luz UVA) o químicos (abrasivos, lejía, colonia, detergente…) Ø Tiempo de evolución (conj. bacterinas poco tiempo, las alérgicas, más tiempo) Ø Síntomas generales acompañantes (catarro en celulitis, artralgias en uveitis en AIJ, . . ) Ø Antecedentes oftalmológicos (ulceras herpéticas recidivantes)

METODOLOGIA DE EXPLORACION • Linterna con luz normal y luz aneritra • Blefarostatos o desmarres • Colirio anestésico y/o fluoresceina

METODOLOGIA DE EXPLORACION • Lámpara de hendidura portátil

EXPLORACION • Recordatorio de las estructuras del polo anterior

EXPLORACION • Debe explorarse con linterna el aspecto del polo anterior: párpados, conjuntiva (bulbar y palpebral), cornea, esclera, iris, pupila §Aspecto de la conjuntiva §Presencia de secreción §Trasparencia y brillo cornea §Visualización iris (mala si reacción en CA) §Reflejo fotomotor y aspecto de la pupila (sinequias, desviaciones)

EXPLORACION • En niños pequeños puede ser necesaria la inmovilización para la exploración

EXPLORACION • Con fr hay que realizar apertura palpebral forzada, digital o con desmarres o blefarostato. • Para evitar cierre palpebral por fotofobia, poner colirio anestésico

EXPLORACION Aspecto de la conjuntiva: • Puede ser necesario eversión palpebral para apreciar conjuntiva subtarsal superior

EXPLORACION Aspecto de la conjuntiva: • En CN es muy trasparente y apenas se aprecian vasos. • Hay que evaluar conjuntiva bulbar y subtarsal • Valorar presencia de papilas o folículos subtarsales. Flicténula Papilas

EXPLORACION Aspecto de la conjuntiva: • Tipo de secreción: purulenta, acuosa. Purulenta Acuosa

EXPLORACION Aspecto de la conjuntiva: • Tipo de secreción: mucosa, pseudomembranas Pseudomembranas Mucinosa

EXPLORACION Aspecto de la cornea: • Trasparencia, brillo: debe permitir visualizar iris • Presencia de abscesos, depósitos, . . Depósitos Abscesos

EXPLORACION Aspecto de la cornea: • Presencia de CE CE corneal

EXPLORACION Aspecto de la cornea: • Los defectos epiteliales se tiñen con luz aneritra tras instilación de fluoresceina Tinción corneal fluo +

EXPLORACION • Ante sospecha de traumatismo perforante ocular: NO REALIZAR NINGUNA MANIOBRA FORZADA de intento de apertura palpebral. • Hay que ocluir el ojo y avisar al especialista • Se debe mantener en ayunas al paciente • Se puede poner analgesia • Evitar maniobras de Valsalva: evitar llanto, antieméticos

EXPLORACION Estudio de la motilidad ocular: • Observar si los movimientos son coordinados y completos

EXPLORACION Estudio del fondo de ojo: • Ambiente oscuro (midriasis) • El paciente debe mirar al frente • OD frente OD; OI frente a OI • Enfocar el ojo • Acercarse hasta enfocar la retina • Girar hacia nasal buscando la papila

EXPLORACION Estudio del fondo de ojo:

CUADROS CLINICOS Y DCO DIFERENCIAL

• OJO ROJO + Secreción Lagrimeo Parpadeos Fotofobia • EDEMA PALPEBRAL Localizado: Orzuelo, Dacriocistitis Difuso: celulitis • LEUCOCORIA • ESTRABISMO AGUDO • TRAUMATISMO Periocular Ocular • CAUSTICACIONES

• OJO ROJO + Secreción Lagrimeo (Epífora) Parpadeos Fotofobia • EDEMA PALPEBRAL Localizado: Orzuelo, Dacriocistitis Difuso: celulitis • LEUCOCORIA • ESTRABISMO AGUDO • TRAUMATISMO Periocular Ocular • CAUSTICACIONES

OJO ROJO + SECRECION CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA • Secreción mucopurulenta • Asociada a CVA • Bilateral/asimétrico • Gran componente inflamatorio • Cornea transparente TRATAMIENTO: Limpieza secreciones Colirio antibiótico con frecuencia Pomadas antibióticas

OJO ROJO + SECRECION CONJUNTIVITIS VIRICA • Secreción mucosa o acuosa • Asociada a cuadro viral general o local (varicela, blefaritis herpética) • Adenovirus: fiebre adeno-faringoconjuntival con pseudomembranas y hemorragias subconjuntivales

OJO ROJO + SECRECION CONJUNTIVITIS VIRICA TRATAMIENTO: • No hay tratamiento específico • Limpieza secreciones • Colirio antibiótico para evitar sobreinfecciones • Pomadas antibióticas • Limpieza de pseudomembranas en las provocadas por adenovirus

OJO ROJO + EPIFORA OBSTRUCCION LAGRIMAL CONGENITA

OJO ROJO + EPIFORA OBSTRUCCION LAGRIMAL CONGENITA • Menisco lagrimal • Conjuntivitis de repetición • Posibilidad de resolución espontanea

OJO ROJO + EPIFORA OBSTRUCCION LAGRIMAL CONGENITA TRATAMIENTO • Limpieza de secreciones • Masaje en zona del saco • SF nasal • Colirio antibiótico si conjuntivitis asociada A partir del 6º mes: • Sondaje lagrimal bajo sedación

OJO ROJO + EPIFORA DD con GLAUCOMA CONGENITO La PIO alta provoca distensión del globo ocular (buftalmos). Se producen roturas en la cornea con edema corneal con pérdida de trasparencia, lagrimeo y fotofobia

OJO ROJO + EPIFORA GLAUCOMA CONGENITO El DD con la obstrucción lagrimal viene dado por la trasparencia corneal. Remitir urgente al especialista

OJO ROJO + PARPADEOS CONJUNTIVITIS ALERGICA • Picor, escozor, parpadeos (tics) • Hiperemia, mayor a lo largo del día • Lagrimeo al esfuerzo de enfoque • Papilas subtarsales • Secreción escasa, acuosa o mucosa TRATAMIENTO Evitar exposición al alergeno Colirio antihistamínico Lágrimas artificiales

OJO ROJO +FOTOFOBIA QUERATITIS EPITELIAL Se producen defectos epiteliales por el roce de: secreción calcificada en conjuntivitis, papilas, CE subtarsales. TRATAMIENTO Pomada ± oclusión Lágrimas artificiales

OJO ROJO +FOTOFOBIA QUERATITIS HERPETICA Se puede asociar a blefaritis herpética o herpes labial Recidivante (antecedentes) Típicamente unilateral Ojo rojo sin secreción Escaso dolor por hipoestesia corneal Tinción típica: dendritas Remitir al oftalmólogo

• OJO ROJO + Secreción Lagrimeo (Epífora) Parpadeos Fotofobia • EDEMA PALPEBRAL Localizado: Orzuelo, Dacriocistitis Difuso: celulitis • LEUCOCORIA • ESTRABISMO AGUDO • TRAUMATISMO Periocular Ocular • CAUSTICACIONES

EDEMA PAPEBRAL LOCALIZADO ORZUELO/CHALAZION • Inflamación y sobreinfección de la glándulas del párpado • Inicialmente edema difuso con punto doloroso • Despues se forma el absceso que puede abrirse o bien enquistarse • Pueden ser: internos o externos

EDEMA PAPEBRAL LOCALIZADO ORZUELO/CHALAZION TRATAMIENTO Fase aguda: calor local + pomadas antibióticas y corticoideas Fase crónica: en los niños, nada PRACTICAMENTE NUNCA indicación quirúrgica Si orzuelos de repetición: remitir al oftalmólogo

EDEMA PAPEBRAL LOCALIZADO DACRIOCISTITIS AGUDA • Inflamación y sobreinfección del saco lagrimal • Epífora + dolor en zona del saco + edema, abscesificación, fluctuación • Forma especial: Mucocele del RN TRATAMIENTO Antibióticos generales Evaluación por especialista

EDEMA PAPEBRAL DIFUSO CELULITIS AGUDA • Hay un cuadro inflamatorio orbitario • Como la órbita está rodeada de hueso, se distiende en la parte anterior, a nivel palpebral • Hay edema, inflamación y enrojecimiento palpebral • Se produce por cuadros inflamatorios o infecciosos de proximidad

EDEMA PAPEBRAL DIFUSO CELULITIS AGUDA Llama la atención la disparidad entre los signos palpebrales y los escasos signos conjuntivales

EDEMA PAPEBRAL DIFUSO CELULITIS AGUDA La causa más fr: sinusitis, sobre todo etmoidal en los niños tras CVA Puede producirse un absceso subperióstico con efecto masa

EDEMA PAPEBRAL DIFUSO CELULITIS AGUDA Es muy importante diferenciar si es Preseptal (motilidad ocular conservada sin limitaciones) o Postseptal (hay limitaciones de la motilidad y/o desplazamiento del globo ocular)

EDEMA PAPEBRAL DIFUSO CELULITIS AGUDA TRATAMIENTO Preseptal: AB vo + AINEs (valorar evolución en 24 -48 h) Postseptal: AB iv + corticoides Consultar al especialista Tratamiento del proceso de base por ORL En ocasiones es necesario drenaje quirúrgico

• OJO ROJO + Secreción Lagrimeo (Epífora) Parpadeos Fotofobia • EDEMA PALPEBRAL Localizado: Orzuelo, Dacriocistitis Difuso: celulitis • LEUCOCORIA • ESTRABISMO AGUDO • TRAUMATISMO Periocular Ocular • CAUSTICACIONES

LEUCOCORIA Reflejo rojo de fondo de ojo Debe explorarse de forma sistemática en los niños LEUCOCORIA: Es la presencia de un reflejo blanquecino en el área pupilar con ausencia del reflejo rojizo de fondo de ojo

LEUCOCORIA La causa más grave y fr en > 12 -18 meses: Retinoblastoma La causa más fr en < 12 meses: Catarata congénita Se debe remitir al especialista de forma preferenteurgente

• OJO ROJO + Secreción Lagrimeo (Epífora) Parpadeos Fotofobia • EDEMA PALPEBRAL Localizado: Orzuelo, Dacriocistitis Difuso: celulitis • LEUCOCORIA • ESTRABISMO AGUDO • TRAUMATISMO Periocular Ocular • CAUSTICACIONES

ESTRABISMO AGUDO Una desviación aguda puede ser por: • Cuadro parético • Estrabismo acomodativo • Descompensación de un estrabismo latente

ESTRABISMO AGUDO • Hay que hacer una exploración neurológica completa para descartar otra patología neurológica asociada • Después debe ser evaluado por el especialista, porque si se descarta un cuadro parético NO es necesario realizar neuroimagen

• OJO ROJO + Secreción Lagrimeo (Epífora) Parpadeos Fotofobia • EDEMA PALPEBRAL Localizado: Orzuelo, Dacriocistitis Difuso: celulitis • LEUCOCORIA • ESTRABISMO AGUDO • TRAUMATISMO Periocular Ocular • CAUSTICACIONES

TRAUMATISMO PERIOCULAR • Son muy frecuentes en los niños. • El globo ocular no suele sufrir daños porque está protegido por el hueso orbitario • No precisan tratamiento oftalmológico especial • Vigilar posibilidad de fractura de suelo de órbita con atrapamiento RI

TRAUMATISMO OCULAR CONTUSO Tipico por: balones, pelotas, tirachinas, balines, …. El cuadro más grave es el hifema traumático: sangrado en cámara anterior Hay que ingresar al niño, pautar reposo, mantener en posición semisentado y avisar al especialista

TRAUMATISMO OCULAR EROSIONES O ULCERAS CORNEALES Hay un antecedente traumático: uñada, lapiceros, palos… Se produce tinción de la herida con fluoresceina El resto del polo anterior es normal: pupila redonda, con buen reflejo, iris normal, … TRATAMIENTO: Oclusion durante 24 horas

TRAUMATISMO OCULAR PERFORANTE Ante sospecha: NUNCA maniobras forzadas de apertura palpebral Avisar al especialista Oclusión Evitar maniobras de valsalva (antieméticos) Dejar en ayunas

• OJO ROJO + Secreción Lagrimeo (Epífora) Parpadeos Fotofobia • EDEMA PALPEBRAL Localizado: Orzuelo, Dacriocistitis Difuso: celulitis • LEUCOCORIA • ESTRABISMO AGUDO • TRAUMATISMO Periocular Ocular • CAUSTICACIONES

CAUSTICACIONES- QUEMADURAS CAUSTICACION • Es un cuadro MUY GRAVE • Hay un antecedente claro de exposición a agtes caústicos • Hiperemia variable según la gravedad • Previa instilación de colirio anestésico hay que proceder a lavado abundante durante 10´ • Avisar al especialista

CAUSTICACIONES- QUEMADURAS QUERATITIS ACTINICA Antecedente exposición a luz UVA (nieve, arco voltaico) Intensa fotofobia que calma con colirio anestésico Queratitis punteada fluo + TRATAMIENTO Oclusión durante 24 horas Lágrimas artificiales

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