URGENCIAS EN GINECOLOGA Dr J VICENT CARMONA Servicio

URGENCIAS EN GINECOLOGÍA Dr. J. VICENT CARMONA Servicio de Obstetricia y Ginecología 1

Aspectos a desarrollar u Hemorragias uterinas u u u Dolor pélvico Vulvo-vaginitis Hipertensión en el embarazo u Anticoncepción poscoital 2

HEMORRAGIAS UTERINAS 3

Hemorragias uterinas en la mujer no gestante (HUA) u u Cíclicas: u Hipermenorreas o menorragias u Polimenorreas u Polimenorragias Acíclicas : u Metrorragias u Hemorragias intermenstruales 4

Hemorragias orgánicas u u Lesiones locales o genitales: u T. Malignos: Ca. cérvix , Ca. endometrio, ovario, vagina. u T. Benignos: Miomas, pólipos, . . . u Otros: ectopia, endometritis senil, traumatismos, EIP, atrofia genital. . . Enf. generales: Coagulopatías , HTA, cirrosis, EPOC, . . . 5

H. U. D. u u u Diagnóstico por exclusión Se presentan a cualquier edad, pero son más frrecuentes en épocas de cambio: Pubertad, perimenopausia , . . . Descartar siempre las hematurias francas (sedimento urinario). 6

H. U. D. u u Metropatía juvenil: Puede ser grave Edad genésica: u HUD iatrogénica: Olvidos toma AHO, interacción medicamentosa s, . . . u Anovulación /SOP. Metropatía postmenopáusica. Alt. generales: Enfermedades generales, anorexia, estrés, obesidad, . . . 7

H. U. A. : consideraciones u u u La hemorragia genital es el síntoma primordial y muchas veces el más precoz de la mayoría de tumores genitales (benignos y malignos). - Algunos tumores son más frecuentes a partir de los 45 años (Ca. endometrio, Ca. vulva) pero otros aparecen más precozmente (Ca. cérvix , sarcomas, miomas). - La hiperplasiaendometrial como causa de HUD se considera como un estado precursor del Ca. de endometrio. Todo esto obliga a realizar un diagnóstico preciso antes de instaurar un tratamiento sintomático, por lo que siempre se debe remitir al ginecólogo. Como orientación general: - Mujer < 20 años: Probable HUD. - Mujer peri opostmenopáusica : Posibilidad de cáncer. También frecuente HUD. - Edad reproductora: miomas, iatrogenia. 8

Hemorragia genital en la mujer gestante u u Primer trimestre: u Aborto u Embarazo ectópico u Otras: ectopias, laceraciones, pólipos, cáncer de cérvix Segunda mitad del embarazo: u DDPNI u Placenta previa 9

Conducta ante una hemorragia genital. u u Necesidad de establecer diagnóstico etiológico (remitir a Ginecología). Pero si hemorragia severa: u Venoclisis con cristaloides o expansores. u Tomar T. Art. y pulso. u Solicitar hemograma, coagulación y TIG. u Remitir Ginecólogo de guardia 10

DOLOR PÉLVICO Muy frecuente No siempre tiene origen ginecológico 11

Dolor origen ginecológico u u u u EIP Embarazo ectópico Quistes anexiales Neoplasias Miomas Endometriosis Ovulación u u u Sdre. congestión pélvica Dispareunia Dismenorrea Distopias genitales Adherencias Complicaciones de la gestación 12

Dolor origen extragenital u u u Urológico: infecciones, litiasis, retención urinaria Digestivo: Apendicitis, diverticulitis , gastroenteritis, peritonitis, colon irritable, patología biliar, perforaciones, hernias, . . . Músculo-esquelético: lumbociáticas , osteoporosis, osteoartritis , esguinces, tumores. u Psicógenos u Hematológicos: drepanocitosis, porfiria. 13

Conducta Discriminar aquellos cuadros que precisen enfoque quirúrgico inmediato. Si no es así: diferir a C. Externas para completar estudio 17

Indicaciones de ingreso inmediato Shock manifiesto o evidente u Signos o síntomas de peritonitis u Existencia de líquido libre peritoneal u Sospecha de sepsis u 18

VULVOVAGINITIS 19

Vulvovaginitis 40 -50%: Gardnerella Vaginalis u 20 -25%: Cándidas u 15 -20%: Trichomonas u 10%: Gonococcia , atrofia, cuerpos extraños, sífilis, Chlamydia, herpes. . . u 20

Sintomatología (I) u u Común: Secreción, prurito, quemazón-ardor, disuria, dispareunia. Gardnerella : Leucorrea grisácea maloliente (olor a pescado), homogénea. Candidiasis : Prurito intenso, leucorrea blanquecina grumosa, dispareunia y disuria, edema-eritema vulvar y vaginal. Trichomoniasis : Leucorrea intensa verdeamarillenta y espumosa, dolor, prurito, dispareunia y hemorragia postcoital. 21

Sintomatología (II) u u u Gonococcia : Leucorrea amarillenta que acartona, irritación. escozor, sequedad-quemazón, disuria, disquecia , dolor hipogástrico. Atrofia: Quemazón, sequedad, dolor, dispareunia , hemorragia. Cuerpo extraño: Leucorrea persistente muy fétida. Sífilis: Leucorrea con úlceras no dolorosas de fondo indurado. Herpes: Dolor intenso, disuria severa, vesículas 22 contenido acuoso y edema vulvar.

Exploración física u u Gardnerella : Leucorrea grisácea Candidiasis : Eritema-edema, lesiones por rascado, rágades, secreción grumosa. Trichomonas : Edema-eritema, cérvix con punteado hemorrágico (fresa) y sangrante. Gonococcia : Aspecto granular, eritema con exudado amarillo, ganglios dolorosos, uretritis con pus a al expresión 23

Pruebas de laboratorio u u u Muestra de exudado vaginal en dos tubos: seco y con medio de transporte. Frotis en fresco con fisiológico y con KOH p. H vaginal Frotis para tinción de Gram (Gonococcia ) y cultivo endocervical y uretral. Serología: Sífilis, herpes, Chlamydia 24

Diagnóstico diferencial (I) Pregunta Vaginosis Candidas Tichomon. Gonococci a Prurito +/- ++++ +/- Mal olor ++++ + Molestias ++ ++++ + Dispareun. + ++++ +/- Pareja nueva + - ++++ Sínt. varón - ++++ Rel. ciclo - ++++ - - ATB - ++++ - - 25

Diagnóstico diferencial (II) Caract. Normal Vaginosis Cándidas Trichomo. Exudado Homogén. Grumoso Espumoso p. H <4. 5 >4. 5 Olor pescado No Sí No Ocasional C. Clave No Sí No No Protozoos No No No Sí Hifas No Sí No No Sí Si/No No Lactobac. Sí 26

Tratamiento (I) u u Vaginosis : u Clindamicina vaginal (Dalacín 3 óvulos, 1/noche) u Metronidazol vaginal (Zidoval gel, 1/noche-5 días) u Azitromicina oral (Zitromax 1 gr, 1 sobre v. oral) Candidiasis : u Fluconazol oral (Fluconazol Merck 150 mg, 1 cáps oral, única)) u Itraconazol oral (Hongoseril 6 cáps, 2 juntas después de comer – 3 días. Prohibir alcohol) u Clotrimazol tópico (Gine-Canesten 10% crema vaginal, dosis única (con aplicador) + crema 2%, 1/12 h – 7 días) u Fenticonazol tópico (Laurimic 600 mg, 1 óvulo dosis única + crema, 1 aplic/12 h – 7 días. 27

Tratamiento (II) u u u Trichomoniasis : Ambos u Metronidazol oral (Flagyl 250 mg/12 h – 7 días) u Tinidazol oral (Tricolam 500 mg, 4 comp. Juntos vía oral, dosis única) u Gestantes: Clotrimazol Tópico (Gine-Canestén) Gonococcia : Ambos y contactos u Ceftriaxona i. m R ( ocefalin , 250 mg dosis única) + Doxiciclina oral (Vibracina 100 mg, 1 cáps/12 h-15 días) Chlamydia: u Doxiciclina oral (Vibracina) 28

Tratamiento (III) u u u Sífilis: u Penicilina benzatina, 2. 4 mill UI i. m. Vaginitis atrófica: u Estriol o estradiol oral o tópico (Ovestinón crema, 1 aplic/ días alternos) u Promestrieno tópico (Colpotrofin crema) Cuerpo extraño: u Extracción u Lavado vaginal con clorhexidina o Betadine u ATB (Orbenin 500 mg, 1 cáps/12 h – 7 días) 29

Conducta Averiguar etiología: frotis en fresco, p. H, sedimento en orina, cultivo. u Remitir a consulta si sospecha ETS u Tratamiento sintomático: u Rosalgin lavados vulvo -vaginales u 30

Hipertensión en el embarazo 31

Definición u u u Hipertensión en el embarazo: TA>=140/90 mm. Hg en dos ocasiones o elevación TA previas 30/15 mm Hg Proteinuria : u >= 300 mg en orina 24 h. u >= 100 mg/l en 2 muestras aisladas u >= (++) en 2 tiras reactivas aisladas Edemas del embarazo: Retención de líquidos con aumento >1 Kg en 1 semana o menos. No necesarios para diagnosticar EHE. 32

Clasificación EHE u u Hipertensión inducida por embarazo (HIE). u Preeclampsia : Con/sin proteinuria. > 20 SG u Eclampsia: Con convulsiones tipo gran mal HTA crónica previa a embarazo: < 20 sem HTA crónica con HIE sobreañadida: u Con preeclampsia u Con eclampsia HTA gestacional tardía o transitoria: HTA leve sin proteinuria , tercer trimestre de gestación. 33

Factores predisponentes u u u Mujer primigesta >35 años HTA previa / Preeclapmsia previa Diabetes Polihidramnios. ETG. Embarazo múltiple Edemas importantes Nefropatías previas. SAF 1º Hiperuricemia Desnutrición materna. Obesidad. TAD límites (80 -85 mm. Hg) ¿Prevención: AAS baja dosis inicio precoz? 34

Signos de riesgo grave inminente u u u TAD > 110 mm. Hg mantenidas (>160/110) Proteinuria >= (+++) o > 2 gr-24 h Aumento creatinina sérica > 1. 2 mg/dl Plaquetopenia <100. 000 Aumento GOT-GPT Signos de hemólisis (HELLP) Cefaleas-transtornos visuales Epigastralgia /dolor hipocondrio derecho Hemorragia o edema retina Edema de pulmón (ICC) Oliguria < 500 ml/24 h 35

Tratamiento (I) HTA LIGERA - MODERADA : 140 – 160 / 90 - 99 - no supone riesgo para madre ni el feto - el descenso farmacológico de estas cifras NO mejora los resultados maternos / fetales. - no disminuye el riesgo depreeclampsia. - eltto. puede retrasar el crecimiento fetal Recomendación : Reducir o suprimir el tto. previo y monitorizar TA Iniciar o reiniciar tto. cuando TA > 160 – 150 / 100 36

Tratamiento (II) u Casos graves (>160/110): u Valorar finalizar gestación u Venoclisis con Ringer de mantenimiento u Hipotensores : u u u Labetalol: 50 mg iv lento cada 10 min (máx. 4). Oral: 100 mg/12 h (hasta 600 mg/6 h). Alfa-metil dopa (Aldomet : : 250 mg/8 -12 h). Respuesta a partir del 2º día Hidralazina: 10 mg i. v en bolo y seguir 5 mg cada 10 min (máximo 30 mg en total) Nifedipino (Adalat Oros/Retard): 30 -90 mg/día oral. Contraindicados IECA (embarazo y lactancia). Objetivo: u u TA 140 – 150 / 90 – 100 Disminuir incidencia de preeclampsia 37

Tratamiento (III) u Cuadros convulsivos: u Medidas generales de reanimación y vigilancia (tubo de Guedel, vía, . . . ) u Traslado a UCI hasta finalizar gestación de forma urgente u Hipotensores como en casos severos u Sulfato de Magnesio (Sulmetin simple): 4. 5 gr (3 amp) en 100 cc de glucosado a pasar en 20 min y seguir 1 gr/hora en perfusión u Diacepam 40 mg iv en 3 min y perfusión 10 mg/h contínua. u Fenobarbital : 60 -300 mg im cada 6 -8 horas 38

Indicaciones para el ingreso de la paciente Para confirmar el diagnóstico Con tto adecuado, la TA no se estabiliza Si no se puede asegurar un correcto cumplimiento del control y tto por parte de la paciente Para finalizar la gestación 39

Y por último. . . 40

Anticoncepción postcoital u u u No es necesario test de gestación previo (sólo en caso de duda razonable). Levonorgestrel : 1. 5 mg dosis única (Postinor, Norlevo). Con receta, no reembolsable. Empezar antes de 72 hpostcoito (ideal antes de 12 horas) Efectividad: u 95% entre 0 -24 h. u 85% entre 24 -48 h. 41 u 58% entre 48 -72 h. Si no regla en tiempo esperado: acudir a PF.

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