URGENCIAS ANORECTALES Y DEL PERINE DRA LIZBETH MONCAYO
URGENCIAS ANORECTALES Y DEL PERINE DRA. LIZBETH MONCAYO DEL ROSAL R 2 MF
INTRODUCCIÓN • Los problemas anorrectales constituyen una fuente importante de ansiedad para los pacientes debido al miedo o al pudor que estas enfermedades conllevan, lo que explicaría el elevado número de diagnósticos tardíos y su alta frecuencia de presentación en Urgencias.
• Habitualmente los pacientes acuden a los Servicios de Urgencias por presentar dolor, hemorragia, tumoración o supuración anal. • La exploración local consiste en la inspección y palpación anal seguido de un tacto rectal (posición genupectoral o decúbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas).
El examen proctológico al que debe ser sometido cualquier enfermo con estas características, es bien tolerado si se realiza con suavidad y se explica de antemano; es importante e imprescindible convencer al paciente para realizársela ya que de ello depende un diagnóstico de certeza.
HEMORROIDES • Son dilataciones varicosas de los plexos hemorroidales del canal. • Según la localización de éstas dilataciones respecto a la línea pectínea o dentada, se clasifican en hemorroides internas (por encima de esta línea y visibles sólo con anuscopia) y externas (por debajo de la línea dentada, siendo subcutáneas y visibles a la inspección anal).
Según el grado de prolapso, las hemorroides internas se clasifican en: GRADO I: prolapso hemorroidal mínimo en la luz del canal. GRADO II: prolapso hemorroidal con maniobras de Valsalva (deposición), desaparecen al cesar el esfuerzo. GRADO III: Prolapso permanente, requieren reducción manual. GRADO IV: Prolapso permanente irreductible.
• El paciente con hemorroides rara vez presenta dolor, siendo la principal manifestación el sangrado anal (rectorragia: sangre roja brillante que gotea con la defecación). • Otros síntomas que puede presentar el paciente son, prurito, escozor, sensación de humedad y dolor; éste último aparece generalmente asociado a complicaciones.
SITUACIONES CLINICAS DE URGENCIA • a) PROLAPSO HEMORROIDAL: • Siempre corresponde a hemorroides internas. • Dolor anal de características e intensidad variable con masa o tumoración edematosa en el margen anal. • Su tratamiento consiste en la reducción manual cuidadosa asociado a pomadas analgésicas, medidas higiénicas (baños de asiento con agua tibia) y dietéticas (evitar el estreñimiento: laxantes, dieta rica en fibra; evitar alimentos irritantes como los picantes, chocolates, y otros como el alcohol y el tabaco).
Si el prolapso no se reduce, esta situación puede complicarse con ulceración o trombosis hemorroidal que obliga a tratamiento quirúrgico de urgencia.
• b) RECTORRAGIA: habitualmente es mínima pero se debe descartar alteración hemodinámica y su repercusión en el hemograma. • Es aconsejable un estudio más completo por el especialista. En el caso de ser una hemorragia masiva se requiere ingreso hospitalario con transfusión, etc. , y posible cirugía urgente.
TROMBOSIS HEMORROIDAL AGUDA: Sinonimia: hemorroides agudas, hematoma perianal, pseudotrombosis • DEFINICIÓN: • Se define como tal a la aparición de coágulos sanguíneos (trombos), en número y tamaño variables, en los plexos hemorroidales interno o externo, o bien en ambos, pudiendo asociarse además, edema debido a una alteración en los procesos locales de la coagulación. Suele ser la primera manifestación de la enfermedad hemorroidal.
• Forma de presentación • Única (Es frecuente. Sólo un paquete hemorroidal afectado). • Múltiple o masiva (Poco frecuente. Es la trombosis de dos o más paquetes hemorroidales). •
• Asociada a edema (Además del dolor, es importante el edema marcado de los paquetes hemorroidales externos. Frecuentemente asociado al embarazo). • Sin edema (Llamada también “hematoma anal”. Predomina el dolor).
• • Síntomas: 1. Dolor intenso las primeras 48 a 72 horas. 2. Sangrado escaso, si se fisura o ulcera. 3. Aumento de volumen, inflamación y en ocasiones edema perianal, que puede persistir de 14 a 21 días. • 4. Prurito.
• Examen Físico: • · Inspección: en los casos de trombosis externa se puede observar una masa tumoral de color violáceo, acompañada en ocasiones de edema en la región anal. • En fases avanzadas puede apreciarse erosión o ulceración de la misma, por donde se insinúa el coágulo (trombosis fisurada).
• Palpación: palpar la trombosis hemorroidal es muy dolorosa, en las primeras 72 horas. • · Examen digital rectal (EDR): se difiere.
TRATAMIENTO • Médico: • (Cuando se presenta el paciente en fase de remisión) • Recomendaciones Generales y Dietéticas: Higiene anal local moderada (agua y jabón neutro) posdefecatoria y a la hora del baño. • · Reposo relativo, excluyendo esfuerzo físico intenso. .
• · Abundantes líquidos y fibra vegetal: frutas, verduras, cereales. Evitar la ingesta de alcohol y picantes. • · Hidroterapia: baños de asientos tibios (B. A. T. ) durante 20 minutos 3 a 4 veces al día
• Tratamiento farmacológico: • · Flebotónicos: Venatón: 20 gotas diluidas en agua cada 8 horas ó Rutascorbín: 1 tableta cada 8 horas. • ·Cremas Hemorroidales • · supositorios de sábila una vez al dia. • · Analgésicos: Dipirona (300 mg) 1 tableta cada 8 horas. Paracetamol (500 mg) 1 tableta cada 8 horas, si dolor. • · Antiinflamatorios: Ibuprofeno (400 mg) 1 tableta cada 8 horas o Naproxeno (250 mg) 1 tableta cada 8 horas. • · Si prevalece el edema es recomendable fomentos fríos constantes.
El tratamiento consiste en realizar una trombectomía tras infiltración anestésica de la base de la hemorroide y la incisión con bisturí y extracción por expresión del coágulo.
CRISIS O FLUXIÓN HEMORROIDAL • Sinonimia: • Enfermedad hemorroidal aguda, prolapso hemorroidal trombosado, prolapso de grado IV con estrangulación o hemorroides agudas estranguladas, brote hemorroidal.
• Es la complicación aguda más dolorosa de las hemorroides; es una tromboflebitis de las hemorroides internas y externas, pudiendo abarcar toda la circunferencia anal o parte de ella; del mismo modo puede afectar uno o varios paquetes. • Se observar zonas de necrosis, y edema desde intenso a moderado de lospaquetes hemorroidales involucrados tanto los externos como los internos prolapsados.
• Síntomas: • · Inflamación y prolapso de masas en la región perianal de aparición brusca. • · Molestias anales, dolor de intensidad variable, generalmente intenso. • · Sensación de recto ocupado. • · Fetidez en caso de necrosis. • · Secreción.
• Examen Físico: • Inspección: se observa la protrusión del o de los paquetes hemorroidales a través del ano. Hay participación de hemorroides externas e internas, edema, microtrombosis y micronecrosis. • Palpación: debe ser noble, no intentar reducción. • Examen digital rectal: Debe diferirse.
• • TRATAMIENTO Médico: Recomendaciones Generales y Dietéticas: · Higiene anal local moderada (agua y jabón neutro) postdefecatoria y a la hora del baño. · Reposo relativo. No esfuerzos físicos. · Evitar el estreñimiento · Dieta rica en fibra. · Hidroterapia: fomentos fríos frecuentes de 15 a 20 minutos las primeras 72 horas en dependencia de la intensidad del edema
• • • Tratamiento farmacológico: Flebotònicos Cremas Hemorroidales: Venatón, proctocaina. · Proctokinasa® (Estreptoquinasa recombinante); Quirúrgico: De urgencia, en casos de necrosis e infección que comprometan la vida del paciente.
FISURA ANAL • Se trata de una lesión ulcerada de la mucosa del canal muy dolorosa ya que suele comprometer al esfínter interno provocando espasmo o hipertonía del mismo lo que a su vez incrementa el dolor. • Este aparece con la defecación o con esfuerzos seguido de rectorragia mínima de sangre roja brillante. •
• La fisura suele localizarse a las 6 o 12 horas, pudiendo ser única o doble, apareciendo en la base de la lesión el llamado pólipo centinela o fibroma cutáneo. • Como consecuencia de la hipertonía esfinteriana la inspección y el tacto rectal resultan difíciles, lo que obliga para el diagnóstico de certeza realizar una infiltración con anestésico local eliminando el espasmo y el dolor.
• Tratamiento: Inicialmente se puede recomendar un tratamiento conservador con medidas higiénico-dietéticas (laxantes, dieta con fibra, analgésicos, baños de asiento con agua tibia y pomadas anestésicas cómo el lubricante urológico).
En ocasiones estas medidas son insuficientes obligando a realizar tratamiento quirúrgico bajo anestesia local o general, practicando esfinterotomía lateral interna (técnica abierta o cerrada).
QUISTE PILONIDAL: • Es una formación quística con inclusiones pilosas localizada en el pliegue sacrocoxígeo que se presenta como absceso o como orificio fistuloso con drenaje purulento espontáneo. • Es obligado el diagnóstico diferencial con abscesos o fístulas anorrectales así como con la hidrosadenitis supurativa y forúnculos.
• El tratamiento en la fase aguda es el drenaje bajo anestesia local o general, según el grado de afectación local. • La manifestación crónica obliga a la exéresis del quiste de forma programada, existiendo diversas opciones técnicas.
TRAUMATISMO ANO-RECTO-PERINEAL • En el pronostico inciden factores como la edad, tiempo transcurrido entre el traumatismo y el diagnostico, lugar y tamaño de la lesión, la presencia de infeccion o hemorragia.
CLASIFICACION • SUPERFICIAL Y PROFUNDOS según el plano de los elevadores Superficiales: por debajo de estos. Dividiendose en anales y perineales Profundos: por encima y a la vez se dividen en intra y retroperitoneal
CLASIFICACION DE ACUERDO CON EL AGENTE. • • • CUERPOS EXTRAÑOS EMPALAMIENTO ROTURA NEUMATICA IATROGENIA VIOLACION PUNTAPIES TRAUMATSIMO EXTERNO ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO
CUERPOS EXTRAÑOS PUEDEN LLEGAR A RECTO POR: INGESTION MIGRACION INTRODUCCION ATRAVEZ DEL ANO
INGESTION • Cuerpos extraños pequeños que son deglutidos de forma inarvertida que al alcanzar el recto se enclavan ya sea en la ampolla o linea pectinea ( espina de pescado, agujas, huesos de pollo, etc) • El sintoma principal es el dolor rectal, y cuando el dx es tardio se presenta como absceso anorectal
MIGRACION • Objetos como compresas que se dejan olvidadas en la cavidad peritoneal que son capaces de migrar a traves de la pared del intestino (colon), y alcanzar hasta el recto. • La sintomatologia seria el pujo y tenesmo rectal provocado por el cuerpo extraño en la ampula rectal. ▫ El antecedente qx, la recto sigmoidoscopia y la ecografia nos ayudaran al realizar el dx.
INTRODUCCION A TRAVES DEL ANO • Es el mas frecuente • El tipo de lesión dependerá del tipo del cuerpo extraño y el mecanismo de introducción. Las lesiones mas graves son aquellas provocadas como acto criminal que provocan disleraciones muy graves como perforacion del recto por encimo o debajo de reflexión perineal
IATROGENIA • Como con el uso de cánulas , sondas rectales para enemas, rectoscopio, colonoscopio, uso de pinzas de biopsia, etc. • El px evoluciona de forma torpida con dolor anorectal, fiebre, molestias urinarias, infiltración de zona perineal culminando en la formación de absceso el cual debe ser drenado
EMPALAMIENTO • Este traumatismo es por la introduccion de horcajadas sobre un elemento penetrante. • La gravedad de la lesion sera de acuerdo a : peso del px, altura de la caida, longitud y diametro del elemento penetrante. • El tx va a depender del grado de compromiso del recto, si la lesion es alta en el recto deberá someterse el px a laparotomia para eventual aseo, colostomia derivativa y drenaje
TRAUMATISMOS EXTERNOS • Exigen una fuerza externa que actua sobre el perine, pelvis e hipogastrio produciendo asi lesiones en anorecto, , esfinter, organos vecinos, y compromiso oseo. • Se producen por aplastamientos, caídas, accidentes de transito y explociones
BIBLIOGRAFIA • LIBRO URGENCIAS PDF 2005 • Charúa G, L. Enfermedad hemorroidal. Artículo de revisión. Med Int Mex 2007; 23(4): 302 -09
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