Urgencia y emergencia hipertensiva Prof Dr Juan Ricardo

Urgencia y emergencia hipertensiva Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés

INTRODUCCIÓN n n n La hipertensión arterial (HTA) sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo. Es el principal FR para las enfermedades cardiovasculares (ECV). RENATA-2 (Registro NAcional de Hiper. Tensión Arterial-2). Objetivos: 1)Determinar la prevalencia actual de HTA en diferentes ciudades de la Argentina 2)Evaluar el porcentaje de pacientes que conocen el diagnóstico de su enfermedad 3)Evaluar el porcentaje de hipertensos tratados con medicamentos antihipertensivos 4)Determinar el porcentaje de hipertensos controlados con el tratamiento con drogas antihipertensivas 5) Indagar sobre el consumo de tabaco, nivel de educación y cobertura médica.

ESTUDIO RENATA.

Definiciones HTA Severa >180/120 Si No Órgano Blanco? Emergencia hipertensiva Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62 Urgencia hipertensiva

Encéfalo patia Disección Aórtica Anemia hemolítica microangio S. Coronario Agudo Raro si Órgano PAS >210 o Blanco PAD >130 Preeclampsia Eclampsia Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62 Edema Pulmonar Falla renal Aguda

Urgencia y emergencia Factores de riesgo n Ancianos n Afro-americanos n Genero masculino n No adherencia al tratamiento Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62

↑ SRAA Hipo. Perfusión Órganos Necrosis Arteriolar, isquemia Gilmore, RM. Emerg Med Clin ↑ RVS Emergencia hipertensiva Activación coagulación Factor Desencade nante Stress Mecánico Lesión endotelial

Abordaje inicial n Anamnesis completa – Síntomas nuevos – Uso de antihipertensivos Cefalea – alteración visual (21%) – Usotorácico de medicamentos (i. MAO) Dolor (27%) Disnea (22%) – Uso de drogas recreacionales Dolor interescapular Alteración estado de conciencia Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 1141 -58

Abordaje inicial n Examen físico – PA en ambos brazos – Auscultar campos pulmonares – Auscultar ruidos cardiacos – Auscultar soplos en A renales – Pulsos en 4 extremidades – Examen neurológico completo – Fundoscopia Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 1141 -58

Compromiso retiniano Exudado algodonoso Tajunish, I. N Eng J Med 2009; 361: 899 Desprendimiento de retina

Abordaje inicial n Metodos Complementarios – – – Citológico completo Creatinina Orina completa Ionograma plasmático Rx de tórax ECG – Toxicología en orina (*) Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 1141 -58

De acuerdo al caso n Ayudas díagnósticas – TAC tórax contraste – RNM de tórax – Ecocardiograma – TAC cerebral simple Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 1141 -58

Manejo farmacológico Urgencia hipertensiva n Reposo y medicación oral n Controlar PAM en 24 -48 h: PAD mas 1/3 de la Presión de pulso n Evitar reducciones rápidas n Control ambulatorio en 2 -3 días Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62

Autoregulación Flujo sanguíneo cerebral Hipertensión crónica Presión arterial media Varon, J. Critical Care 2003; 7: 374 -84

Urgencia hipertensiva Medicamento Dosis Inicio/Duración Amlodipina 10 -40 mg 1, 5/24 h Clonidina NO usar Nifedipina 30 -60 min/8 -16 h 150 -300 mcg Labetalol 200 -400 mg 30 -120 min/2 -12 h Isquemia cerebral renal Enalapril. Isquemia 20 -40 mg 1 -3 h/8 -24 h Isquemia miocárdica Prazosin↑ Mortalidad 1 -2 mg 1 -2 h/8 -12 h Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62

Manejo farmacológico Emergencia hipertensiva n Medicamento endovenoso – Corta acción – Titulable n n n Manejo en UCI Considerar monitoreo intraarterial ↓PAM 25% Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006; 48: 316 -25

Fármacos endovenosos Labetalol Dosificación n Bloqueador. Indicaciones α 1 y β n n n -Edema Bolo inicial de 20 mg Inicio acción 2 -5 min pulmonar con DD Bolo 20 mg cada 10 min Isquemia miocárdica Pico --acción 5 -15 min - Encefalopatía hipertensiva Duración acción: 2 -4 h -- Bolo inicialaórtica de 20 mg Disección ↓FC, -=Infusión GC, ↓RVS de 1 -2 mg/min - Preeclampsia - eclampsia = flujo cerebral, coronario y renal -- Titular a necesidad ECV Máximo 300 mg enintracerebral 24 h - Hemorragia Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62

Esmolol n β-bloqueador cardio-selectivo n Inicio acción - Bolode inicial de 60 seg 0. 5 -1 mg/Kg en 1 min - Edema pulmonar con DD -- Infusión 50 mcg/Kg/min Duración dede acción 10 -20 min Isquemia miocárdica -- Titular hasta 300 mcg/Kg/min Disección aórtica ↓ FC, ↓ GC, ↓ PAM n n Dosificación Indicaciones Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62

Nicardipino n Calcio antagonista dihidropiridinico Dosificación Indicaciones n n n -Edema Infusión de 5 mg/h pulmonar con DS ↑ VS ↑ Flujo cerebral y coronario, Titular 2. 5 mg/h cada 5 min - Encefalopatía hipertensiva Dosis– máxima 15 mg/h - EVC hemorragia intracerebral Inicio de acción 5 -15 min - Disección aórtica - Preeclampsia – eclampsia Duración de acción 4 -6 h - Falla renal - Anemia microangiopatica Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62

Fenoldopam n n n Actúa en receptor Dopa 1 periférico Dosificación (vasodilatacion) Indicaciones Inicio de acción 5 min pulmonar con DS -Edema Infusión 0. 1 mcg/Kg/min Duración dede acción 30 -60 min Encefalopatía hipertensiva Titular 0. 05 -0. 1 mcg/Kg/min Sin rebote - ECV, hemorragia intracerebral Titular hasta 1. 6 mcg/Kg/min ↑ Depuración de creatinina, ↑ GU, ↑ - Falla renal aguda excreción de sodio - Anemia microangiopatica Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62

Nitroprusiato de sodio n n n n Vasodilatador arterial y venoso Dosificación ↓ Precarga, ↓ post carga Puede producir “robo coronario” Infusión de 0. 5 mcg/Kg/min Inicio de acción en segundos Indicaciones Titular 0. 1 mcg/Kg/min Duración acción 1 -2 min. DS Edema de pulmonar con - Titular hasta 2 mcg/Kg/min Taquifilaxis - Requiere - Disección aórtica línea arterial - Duración “lo menos posible” Produce tiocianatos PAD > 140 - ECV isquemico Función hepática y renal normal Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62

Disección aórtica n n Dolor Objetivo torácico –terapéutico inicio súbito – lancinante Opciones terapéuticas Sin tto: mortalidad - PAS < 120 mm. Hg 2 sem: 75% β-bloqueador Con tto: mortalidad 5 a: 25% • -FC Esmolol, ≤ 60 labetalol β-bloqueador + vasodilatador Vasodilatador • Nicardipino, nitroprusiato Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62

Disección aórtica Phillips, RA. Progress in cardiovascular diseases 2002; 45: 33 -48

Encefalopatía hipertensiva n n Edema cerebral, hemorragias Opciones terapéuticas petequiales, microinfartos • Nicardipino Cefalea severa, nausea, emesis, • Fenoldopam alteración visual, confusión, • Labetalol debilidad, convulsiones Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 1141 -58

Eventos cerebro vasculares n PAM elevada es respuesta fisiológica protectora ↓ PAM ↓ FSC Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 1141 -58 Isquemia cerebral

ECV isquémica n n n Administrar anti hipertensivos si Trombolisis (PAS <180) (PAD<105) Guías AHA Daño no cerebral concomitante PAS >220, PAD 121 -140 PAS ≥ 220, PAD ≥ 120 • Labetalol, nicardipino Reducir PA 10 -15% en 24 h PAD >140 • Nitroprusiato de sodio Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 1141 -58

ECV hemorrágica ↑ PA no ↑ sangrado ↓ PAM Indicado ↓ FSC • Nicardipino Isquemia cerebral Anti hipertensivo solo si PAS > 200, PAD> 110 Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 1141 -58

Preeclampsia y eclampsia n • Objetivo – Prevenir hemorragia intracerebral – Evitar falla cardiaca Indicados – No afectar perfusión úteroplacentaria Labetalol, nicardipino n Control gineco-obstetrico – PAS 140, PAD 90 Contraindicados – Uso de monitoreo UCI - intraarterial • Nitroprusiato de sodio, IECA Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 1141 -58

Edema pulmonar Disfunción Sistólica Disfunción Diastólica • Nicardipino • Fenoldopam • Nitroprusiato • Nitroglicerina + • Diurético • Esmolol • Metoprolol • Labetalol + • Diurético + • Nitroglicerina Maric, PE. Chest 2007; 131: 1949 -62

Crisis simpáticas n n Cocaína, anfetaminas, fenilciclidina Opciones terapéuticas Feocromocitoma, i. MAO Rebote por clonidina, β-bloqueador • Nicardipino • Fenoldopam • Verapamilo + BDZ Evitar β-bloqueador • Fentolamina (Bolos de 1 -5 mg, max 15 mg) Gilmore, RM. Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 1141 -58

Compromiso renal n n Hematuria microscópica Indicados Deterioro rápido de función renal • Fenoldopam • Nicardipino Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006; 48: 316 -25

DIURÉTICOS Ø La depleción de volumen (DV) es común en pacientes con emergencias HTA y la administración de diuréticos junto con otros agentes anti-HTA puede conducir a un descenso brusco de la TA. Ø Los diuréticos no deben ser utilizados excepto en indicaciones especificas por sobre carga de volumen como: IR con edema de pulmón. 34

HIDRALAZINA Ø Vasodilatador arterial directo utilizado en pacientes con emergencias HTA inducidas por el embarazo. Ø Inicio 5 -15 min. Duración: 12 hs. Ø Por su efecto anti- HTA prolongado e impredecible, y la dificultad para titularla se ha abandonado su uso en el manejo de las emerg. hipert. Ø Reacciones adversas: hipotensión, retención de Na, retención de volumen, taquifilaxia y síndrome lupus like. Ø No debe ser considerada como primera línea en el manejo de emergencia o urgencias HTA. 35

Clevipidina Ø Antagonista cálcico dihidropiridínico 3º generación. Ø Vasodilatador arteriolar selectivo, acción ultra corta. Ø Inhibe el influjo de Ca++ extracelular a través de los canales L, relajando el músculo liso arteriolar y disminuye la resistencia vascular periférica. Ø Metabolismo: estearasas GRS. Ø El volumen cerebral y GC usualmente aumentan. Ø Se ha utilizado como protector de isquemia y lesión por reperfusión y para mantener flujo renal y esplácnico. Ø Se puede usar en forma segura en infusión por 96 hs. 36

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Elliot, WJ. Progress in cardiovascular diseases 2006; 48: 316 -25