Urgences endocriniennes Insuffisance surrnalienne aigue Hyperplasie congnitale des

Urgences endocriniennes • Insuffisance surrénalienne aigue (Hyperplasie congénitale des surrénales) • Hypothyroïdie congénitale • L’hypoglycémie • Acidocétose diabétique MD, 27. 10. 09

Les insuffisances surrénaliennes Cortex: Glomerulosa: Minéralocorticoides Fasciculata: Glucocorticoïdes Reticularis: Estrogènes Androgènes image Médulla: Adrénaline, NA (syst nerveux Σ) MD, 27. 10. 09

Insuffisance surrénalienne aigue Etiologies • • • Primaires : Hyperplasie congénitale des surrénales (bloc enzymatique) Hémorragies surrénaliennes NN Atteinte auto-immune cortex surrénalien (maladie Addison) Adrénoleucodystrophie lié à l’X (maladie peroxysome) Secondaires: Insuffisance hypophysaire (RXttt, exérèse craniopharyngiome, . . ) Traitement stéroïdien prolongé MD, 27. 10. 09

Insuffisance surrénalienne aigue Hypotension: perte des effets des glucocorticoïdes sur la fonction cardio-vasculaire (résistance vasculaire périphérique) Hyponatrémie: hypersécrétion d’ADH consécutive à l’hypotension, rétention hydrique puis hémodilution. Perte eau + Na+, rétention K+ Hypoglycémie: perte de l’effet des glucocorticoïdes sur la néoglucogenèse MD, 27. 10. 09

Insuffisance surrénalienne aigue • Restaurer le déficit en Na. Cl et en eau : Perfusion de Na. Cl (Na+ 150 m. Eq/l) avec du G 5%, jusqu’à 150 ml/kg/jour dont 1/4 est passé pendant les 2 premières heures MD, 27. 10. 09

Insuffisance surrénalienne aigue Hydrocortisone : • Début dès que possible (avant transport à l’hôpital si choc) • Injection IV/im d’hydrocortisone (Solucortef®, (50) 100 mg/m 2) ; si absence de réponse, répéter après une heure. • Par la suite, 25 mg/m 2 IV ou IM toutes les 6 heures, ou 100 mg/m 2/24 h en continu MD, 27. 10. 09

Insuffisance surrénalienne aigue • Si après 24 heures, le patient va mieux et se nourrit, poursuivre le traitement par voie orale avec: • Hydrocortisone® (glucocorticoïde): 50 -75 mg/m 2/24 h en 3 doses • Florinef® (minéralocorticoïde): 0. 025 -0. 20 mg/24 h, pas en Kg • Supplément de sel adéquat (Na. Cl 1 -3 g po) MD, 27. 10. 09

Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH) MD, 27. 10. 09

Echelle de PRADER Classification du degré de virilisation de la Fille MD, 27. 10. 09

Mesure de la distance anogénitale . Anogenital distance in human male and female newborns: a descriptive, cross-sectional study MD, 27. 10. 09 Eduardo Salazar-Martinez, Env Health 2004

Hyperplasie congénitale des surrénales: Ø Caryotype (FISH pour gène SRY) Ø US pelvien/ Génitographie Ø A 36 h de vie: 17 -OH-P, DHEA, androstenédione testostérone, cortisol, aldostérone, rénine Ø Na, K, glycémie, protéine, urée, créatinine MD, 27. 10. 09

Hyperplasie congénitale des surrénales: Pathogenèse MD, 27. 10. 09

Hyperplasie congénitale des surrénales: Stéroïdogenèse POR=P 450 Oxydoreductase combinaison de déficit en: Anomalies squelettiques fréquemment associées: Symdrome D’Antley-Bixler CYP 21 CYP 17 21 -Hydroxylase (CYP 21) 17 -hydroxylase (CYP 17) Aromatase (CYP 19) CYP 19 CE Flück, Curr Opin Pediatr 2006 MD, 27. 10. 09

Régulation de la sécrétion d’aldostérone MD, 27. 10. 09

Hyperplasie congénitale des surrénales: • Clinique: NN féminin: 76% suspicion clinique • Guthrie: Diagnostic en phase néonatale peut être loupé, screening des NN • Insuffisance aigue: Risque de crise de perte de sel typiquement 2ème semaine de vie jusqu’à 2 mois MD, 27. 10. 09

Hyperplasie congénitale des surrénales: CH: screening depuis 1992 (17 OH-P au test de Guthrie) • Déficit en 21 -hydroxylase (gène CYP 21) déficit le plus fréquent (>90% CAH) • Détecte aussi partiellement les déficits en 11β-hydroxylase • Incidence en CH: 1: 10’ 749 • MD, 27. 10. 09

Hyperplasie congénitale des surrénales: • NN à terme • 17 -OH-P <20 nmol/l : normal • 17 -OH-P >90 nmol/l : plan d’investigation approfondi • 17 -OH-P 20 -90 nmol/l: douteux, mais faire bilan • Prématuré • 17 -OH-P 95% MD, 27. 10. 09

Hyperplasie congénitale des surrénales: Premier Guthrie pathologique 17 -OH-P > 20 nmol/l • Convoquer le bébé rapidement • Organiser prélèvement à l’unité métabolique: -Répéter le Guthrie -17 -OH-P, DHEA, androsténédione, testostérone, cortisol, rénine, aldostérone Na, K, glycémie, protéines, urée, créatinine MD, 27. 10. 09

Hyperplasie congénitale des surrénales: déficit en 21 -hydroxylase o Forme classique avec perte de sel (80%) - 1/ 10000 - 0% d’activité enzymatique o Forme classique sans perte de sel- virilisante pure - 1/50000 - 1 -2% d’activité enzymatique o Forme non classique tardive - 1/1000 - 20 -50% d’activité enzymatique MD, 27. 10. 09

Hyperplasie congénitale des surrénales: Forme classique avec perte de sel: • Débuter traitement tout de suite avec 25 -50 mg/m 2/j pdt 4 -6 semaines • Traitement d’entretien idéal avec HC 1015 mg/m 2/j en 3 doses (production physiologique env. 8 mg/m 2/j) • Florinef 0. 05 -0. 3 mg/j, puis entre 0. 05 -0. 2 mg/j • Sel 1 -3 g/j (17 -51 m. Eq/j) Consensus statement on 21 hydroxylase deficiency from the LWPES and the ESPE, JCEM, 2002 MD, 27. 10. 09

La thyroïde MD, 27. 10. 09

Physiologie de la thyroïde AC-TPO AC-TG Oxydation IPeroxydase THYROSINE En MIT/DIT MIT+DIT= Triiodothyronine(T 3) DIT+DIT= Tetraiodothyronine(T 4) R-TSH AC-R-TSH=Trab MD, 27. 10. 09

Les hormones périphériques Maturation osseuse SNC, cardio-vasculaire, Hématopoïèse, reproduction, Lipides MD, 27. 10. 09

Evolution des hormones chez le fœtus et le nouveau- né MD, 27. 10. 09

3 CAS DE FIGURES 1) Anamnèse de dysthyroïdie maternelle (hyper- ou hypo-) +/- traitée 2) Enfant symptomatique en dehors de toute anamnèse 3) Güthrie pathologique à J 4

Hypothyroïdies • Incidence: 1/3 -4000 naissances • Développement(85%): Dysgénésie Agénésie/ Ectopie/ Hypolplasie • Fonction(~15%): Dyshormonogenèse, Déficits enzymatiques • βTSH unresponsivness • Exposition au Iode (CAVE: Bétadine® et produit de contraste) ou déficit en I • Passage placentaire AC anti- récepteurs TSH maternels inhibiteurs (rare) • Ttt maternel d’une hyperthyroïdie Carbimazole (Néo-Mercazol®), Methimazole, Propylthiouracil Carranza D. , 2006, Ann. Endocrinol. MD, 27. 10. 09 15%

Les gènes décrits dans l’embryogenèse de la thyroïde Migration de l’ébauche de la thyroïde à partir de la base de la langue: Gènes impliqués dans le processus Santartpia L, JEI, 2007 MD, 27. 10. 09

Guthrie pathologique en Suisse

Symptômes d’hypothyroidie congénitale • Bradycardie • Hypotonie et difficultés alimentaires • Voix rauque • Ictère, hernie ombilicale, fontanelle antérieure large, macroglossie • Constipation, peau indurée • Goitre- cou en extension MD, 27. 10. 09

Que faire avec un Guthrie pathologique pour la TSH Convoquer rapidement, avant J 10 de vie impérativement Pour assurer un bon développement cérébral Fisher DA, J pediatr 2000; Bernal J, JCI, 2002. Bernal J, Vitam Horm 2005. Recher signes cliniques d’hypothyroïdie Répéter Guthrie, bilan TSH, T 3 tot, T 4 tot US thyroïdien AO genoux Scintigraphie I 123 et Test au perchlorate MD, 27. 10. 09

Comment débuter le traitement? • Si hypothyroïdie confirmée débuter le traitement • Si possible avant J 6, au plus tard J 10 • Levothyroxine: Eltroxin®/ Euthyrox® 10 mcg/kg/j en 1 x • Contrôle clinique après 2 semaines • Contrôle clinique et biologique à 6, 12 semaines, puis aux 3 mois. AO aux 6 mois • Essai fenêtre thérapeutique vers 3 ans si dyshormonogenèse Rovet J, Pediatr Drugs, 2003. Fisher DA, Pediatrics 1989 MD, 27. 10. 09

L’âge osseux- L’US MD, 27. 10. 09

La scintigraphie au I 123 Test au Perchlorate MD, 27. 10. 09

Dysthyroïdie maternelle, que faire? Hypothyroïdie maternelle: • Thyroïdite d’Hashimoto: AC anti-thyroïdiens, soit AC anti -thyréoperoxydase +/- AC anti-thyréoglobuline positifs • Mère ttt par Levothyroxine • Risque hypothyroïdie NN faible-> attendre Guthrie • Hypothyroïdie « rare » : AC anti-récepteurs TSH inhibiteurs-> rare, mais risque hypothyroïdie NN -> pister AC maternels et suivre Guthrie. MD, 27. 10. 09

Dysthyroïdie maternelle, que faire? (suite) Hyperthyroïdie maternelle - Hyperthyroïdie de Basedow: AC anti-récepteurs TSH activateurs positifs. Passage trans-placentaire avec risque hyperthyroïdie NN/ thyréotoxicose NN important. Risque de goitre fœtal avec compression-> suivi par US thyroïde fœtale à 20 SG • • • 1) SANG DU CORDON: AC anti-récepteurs TSH, T 4 totale, T 3 totale 2) Haut risque: J 2 -J 7 répéter bilan thyroïdien complet 3) Pour toutes hyperthyroïdies maternelles avec Trab positifs: J 10 -J 14 répéter bilan thyroïdien complet • Si hyperthyroïdie NN: traitement avec Carbimazole, Méthimazole, βbloquants MD, 27. 10. 09

Arbre décisionnel MD, 27. 10. 09

Hypothyroïdie congénitale Guthrie TSH 15 -25 MU/l >25 MU/l Bébé Répéter Guthrie asymptomatique Répéter Guthrie Bébé symptomatique TSH, T 4 t, T 3 t US ± Scintigraphie thyroïde Rx: genou, cheville profil MD, 27. 10. 09 TSH, T 4 t, T 3 t US ± Scintigraphie thyroïde Rx: genou, cheville profil