URGENCE PIDMIOLOGIQUE Travaux dirigs Investigation dune pidmie de

URGENCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE Travaux dirigés

Investigation d’une épidémie de gastro-entérite dans une maison de retraite en Pennsylvanie, Etats-Unis. octobre octobr 1986

ÉNONCÉ 23 Octobre 1986 l’infirmière chef d’une maison de retraite téléphonait au Service Epidémiologie pour déclarer 14 cas de gastro-entérite

ÉNONCÉ 23 Octobre 1986 l’infirmière chef d’une maison de retraite téléphonait au Service Epidémiologie pour déclarer 14 cas de gastro-entérite 103 pensionnaires Bâtiment : 4 étages 1 seule cuisine Repas servis soit dans 1 seule salle à manger soit dans la chambre Personnel : 122 personnes dont 22 au niveau de la cuisine.

ÉNONCÉ 23 Octobre 1986 l’infirmière chef d’une maison de retraite téléphonait au Service Epidémiologie pour déclarer 14 cas de gastro-entérite 103 pensionnaires Bâtiment : 4 étages 1 seule cuisine Repas servis soit dans 1 seule salle à manger soit dans la chambre Personnel : 122 personnes dont 22 au niveau de la cuisine. Quelle sera la conduite à tenir ?

Désignation de spécialistes en rapport avec le problème: Dans le cas présent ce furent 2 épidémiologistes Dès leur arrivée ils procédèrent à …………….

Phase préparatoire : Réunir les personnes concernées Qui ? Pourquoi ?

Phase préparatoire : Réunir les personnes concernées Qui ? - Directeur de l’établissement (maison de retraite) - Infirmière Chef ( responsable para médical) - Responsable du laboratoire - Responsable du service d’hygiène Pourquoi ?

Phase préparatoire : Réunir les personnes concernées Qui ? - Directeur de l’établissement (maison de retraite) - Infirmière Chef ( responsable para médical) - Responsable du laboratoire - Responsable du service d’hygiène Pourquoi ? Ce sont des personnes ressources indispensables à l’enquête qui va débuter

Phase descriptive: 1. Confirmer le diagnostic 2. Affirmer l’existence de l’épidémie

Phase descriptive: 1. Confirmer le diagnostic: Prélèvements de selles chez premiers malades : TOUS positifs : Salmonelle groupe D et sérotype enteritidis confirmant le diagnostic de Gastro- Entérite à salmonelle. 2. Affirmer l’existence de l’épidémie

Phase descriptive: 1. Confirmer le diagnostic: Prélèvements de selles chez premiers malades : TOUS positifs : Salmonelle groupe D et sérotype enteritidis confirmant le diagnostic de Gastro- Entérite à salmonelle. 2. Affirmer l’existence de l’épidémie Examen des registres de surveillance de l’établissement et Département de santé cas survenus en excès par rapport aux cas habituels

3. Définition du cas Toute personne ayant présenté une diarrhée (≥ 3 selles liquides/j) et/ou Prélèvement de selles positif à salmonella enteritidis.

3. Définition du cas Toute personne ayant présenté une diarrhée (≥ 3 selles liquides/j) et/ou Prélèvement de selles positif à salmonella enteritidis. 4. Dénombrer les cas: (selon critères de déf. de cas) 103 pensionnaires examinés (dossiers médicaux) 122 employés interrogés

3. Définition du cas Toute personne ayant présenté une diarrhée (≥ 3 selles liquides/j) et/ou Prélèvement de selles positif à salmonella enteritidis. 4. Dénombrer les cas: (selon critères de déf. de cas) 103 pensionnaires examinés (dossiers médicaux) 122 employés interrogés Résultats 39 cas identifiés /103 pensionnaires soit taux d’attaque = 38% Aucun cas parmi le personnel

5. Description de l’épidémie: Répondre aux questions : Quoi? (déjà vu) Quand? Où? Qui ?

5. Description de l’épidémie: a ) Temps: Courbe épidémique Cas de gastro-entérite par date de début des symptômes, maison de retraite Pennsylvanie, USA, 1986 Constat: Ascension rapide, décroissance lente, pic à j 2, durée 9 j Conclusion : épidémie de source commune

5. Description de l’épidémie: a ) Temps: Courbe épidémique Cas de gastro-entérite par date de début des symptômes, maison de retraite Pennsylvanie, USA, 1986 Constat: Ascension rapide, décroissance lente, pic à j 2, durée 9 j Conclusion : épidémie de source commune Remarque : nb de cas sur graphe = 34 !!! Pourquoi ?

b. Lieu: Étages Cas Nb personnes Taux attaque% 1 3 12 25 2 17 32 53 3 7 30 23 4 12 29 41 Total 39 103 38

b. Lieu: Étages Cas Nb personnes Taux attaque% 1 3 12 25 2 17 32 53 3 7 30 23 4 12 29 41 Total 39 103 38 De plus les personnes prenant leurs repas dans leur chambre avaient un risque plus élevé d’avoir la maladie que ceux le faisant au réfectoire

c. Caractéristiques épidémiologiques de personnes: Sexe: parmi 22 H parmi 81 F 05 cas soit 23% malades 34 cas soit 42% //

c. Caractéristiques épidémiologiques de personnes: Sexe: parmi 22 H 05 cas soit 23% malades parmi 81 F 34 cas soit 42% // Sexe ratio des sujets malades = 5 / 34 = 0, 15 Age: Voir tableau ci dessous

Age (Année) Nb Cas Nb Pensionnaires Taux d’attaque(%) 50 -59 1 2 50 60 -69 2 9 22 70 -79 9 28 32 80 -89 17 45 38 ≥ 90 10 19 53 Total 39 103 38

Age (Année) Nb Cas Nb Pensionnaires Taux d’attaque(%) 50 -59 1 2 50 60 -69 2 9 22 70 -79 9 28 32 80 -89 17 45 38 ≥ 90 10 19 53 Total 39 103 38 Constat : Le risque de maladie augmente avec l’âge

Hypothèse émise par les enquêteurs: l’épidémie de gastro-entérite à salmonella entéritidis est: - de source commune - a touché surtout femmes âgées - étages 2 et 4 - pensionnaires prenant le repas dans leurs chambres 7. Selon la littérature (données scientifiques) Sources probables = aliments (œufs, volailles) 6.

8. Tester hypothèse - C’est l’un des aliments servis aux pensionnaires pendant les 3 j précédant le début de l’épidémie (l’incubation habituelle des salm. =12 à 72 h) qui est en cause - Un questionnaire alimentaire fut rempli, une enquête de cohorte rétrospective réalisée

Aliments Ont Cas consommé Total N’ont pas consommé TA 1(%) Cas Total TA 2 (%) RR Œufs brouillés 16 53 30 16 41 39 0, 8 Poulet 15 60 25 17 27 63 0, 4 Poulet mixé 13 28 46 19 68 28 1, 7 Broccoli 25 74 34 7 19 37 0, 9 Jambon mixé 26 84 31 6 12 50 0, 6 Sandwich épicé 15 56 27 17 40 43 0, 6 Cocktail fruits 14 43 33 18 53 34 1, 0 Purée pomme de terre 14 33 42 18 63 29 1, 5 Suppl protéiné 22 29 76 17 74 23 3, 3

Au total: risque plus élevé chez: Femmes Étages 2 et 4 Personnes les plus âgées Personnes prenant leurs repas dans chambre Personnes qui ont consommé le supplément protéiné pour déterminer le rôle exact de chaque facteur : Analyse multivariée Résultat: seul supplément protéiné = facteur de risque

Au total: risque plus élevé chez: Femmes Étages 2 et 4 Personnes les plus âgées Personnes prenant leurs repas dans chambre Personnes qui ont consommé le supplément protéiné pour déterminer le rôle exact de chaque facteur : Analyse multivariée Résultat: seul supplément protéiné = facteur de risque Or ce supplément protéiné est préparé au niveau de l’établissement !!

Procédure de préparation du suppl. protéiné Composition: Lait en poudre +glace + œufs Procédures appliquées le 16 oct. 1986 : 6 h du matin: œufs frais placés dans mixeur pour préparer œufs brouillés 8 h le même mixeur utilisé pour préparer suppl. prot. Suspicion :

Procédure de préparation du suppl. protéiné Composition: Lait en poudre +glace + œufs en poudre Procédures appliquées le 16 oct. 1986 : 6 h du matin: œufs frais placés dans mixeur pour préparer œufs brouillés 8 h le même mixeur utilisé pour préparer suppl. prot. Suspicion : contamination croisée du suppl. prot. par œufs frais

Enquête a/s des œufs : But: localiser origine (ferme productrice) Prélèvement de 100 selles (poules) Salmonella enteritidis (mêmes profils plasmidiques et lysotypie des salmonelles des selles de malades et de poules)

RECOMMANDATIONS et RAPPORT 1. Personnel de l’établissement Lavage correct mixeur après chaque utilisation Éviter consommation œufs crus ou mal cuits 2. Professionnels santé publique: Étudier tous épisodes épid. à Salm. Enter. déclarés (identifier les véhicules et remonter jusqu’à la source) Rapport Tutelle Autres Secteurs concernés (t. q sces vétérinaires ou autres)

CONCLUSION Chaque investigation est unique dans son genre Décision rapide et appropriée

Pourquoi est-il important d'étudier attentivement ce genre d'épisode ? • Enrayer sa progression • Retirer du marché un produit commercialisé contaminé • Prévenir de futures épidémies en améliorant la connaissance de ces phénomènes • Développer des systèmes de surveillance épidémiologique pour détecter rapidement de nouveaux épisodes • Préconiser des actions de santé publique à court ou moyen terme • Développer l'enseignement sur le terrain de l'épidémiologie d'intervention

Référence bibliographique François Dabis , Jacques Drucker, Alain Moren « Épidémiologie d’intervention » Ed. Arnette Paris, 1992